Изменения ощущений и их значение в клинике

В клинической практике врачей различных специальностей многообразные нарушения чувствительности встречаются достаточно часто. Врач должен уметь разобраться в характере и механизмах этих нарушений, применяя при необходимости дополнительные методы исследования и прибегая в сложных случаях к консультации с врачами других специальностей, чтобы выбрать правильную лечебно-диагностическую тактику. Изменения ощущений обычно делятся на количественные и качественные.

Количественные изменения ощущений

Гиперестезия - усиление чувствительности за счет понижения порога ощущений. Свет электролампы кажется чрезмерно ярким, приглушенный звук радио или голоса в соседней комнате - непомерно громкими, прикосновение постельного белья - неприятным, раздражающим. Гиперестезия является одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике феноменов. Она входит в структуру астенического синдрома, возникающего при самых различных видах соматической и психической патологии. Во многих случаях гиперестезия захватывает все сферы чувствительности, но особенно часто отмечаются зрительная и акустическая гиперестезии. Больной с явлениями гиперестезии плохо переносит обстановку отделения, а также проводимые ему медицинские процедуры.

Гипестезия - понижение чувствительности за счет повышения порога ощущений. Проявляется слабостью, неотчетливостью ощущений, которые не соответствуют силе раздражителя. При обращении к больному приходится повышать голос, повторять вопросы и инструкции. Больной может не реагировать на яркий свет, мокрую постель, прикосновение горячих или холодных предметов и т.п. Чаще всего гипестезия наблюдается при заболеваниях нервной системы, как ее периферического отдела, так и проводящих путей. Общая гипестезия может отмечаться при тяжелом общесоматическом состоянии больного, в частности на начальных этапах выключения сознания.

Анестезия - выпадение или утрата чувствительности (отсутствие ощущений при любых самых сильных раздражениях). Она может захватывать как все виды чувствительности (тотальная анестезия), так и отдельные сферы ее (парциальная анестезия).

При обнаружении анестезии прежде всего необходимо исключить органические заболевания нервной системы на различных ее уровнях, для чего необходимо ориентироваться в топографии и особенностях иннервации. Так, например, при поражении периферического нерва зона выпадения всех видов чувствительности (тактильной, термической, болевой) строго соответствует зоне, иннервируемой данным нервом. При корешковой анестезии также выпадают все виды чувствительности в зоне, иннервируемой пораженным задним корешком спинномозгового нерва. При сегментарной анестезии, наряду с тотальной, может наблюдаться диссоциативная анестезия (отсутствие болевой и термической чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот).

При некоторых заболеваниях могут встречаться особые виды нарушения чувствительности, вплоть до ее выпадения. Таким примером может служить лепрозная анестезия, причиной которой является специфическое поражение кожных рецепторов. Клиническая картина характеризуется последовательным ослаблением и утратой температурной, затем болевой, а впоследствии и тактильной

чувствительности при длительно сохраняющейся проприоцептивной чувствительности.

Причиной анестезии могут быть не только заболевания органического характера, но и психогенные расстройства. Наиболее часто встречается анестезия у больных с истерическим (диссоциативным) неврозом. Для нее характерно функциональное исчезновение чувствительности при отсутствии органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы. При истерической анестезии возможны нарушения кожной чувствительности, имеющие самую причудливую конфигурацию, но чаще они локализуются в области конечностей. Отмечаются произвольность границ нарушений чувствительности, несоответствие их зонам, иннервируемым определенными корешками или нервами. Наиболее характерны для страдающих истерией анестезии по ампутационному типу - в виде "чулок и перчаток".

Качественные изменения ощущений

Парестезии - вызванные или самопроизвольно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек в различных частях тела, часто имеющие тенденцию к перемещению. Примером парестезии могут служить ощущения в конечностях у практически здоровых людей, возникающие при длительном сохранении нефизиологичной позы, при которой механически сдавливаются периферические нервы и сосуды. Резкий переход из холода в тепло способствует возникновению парестезии в дистальных отделах конечностей, а также в области носа, ушей вследствие резкого расширения сосудов и усиления кровотока. Парестезии, как правило, затрагивают тактильную чувствительность, редко встречаются вкусовые парестезии.

Сенестопатии - спонтанно возникающие крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям и топографической иннервации. Для сенестопатий характерны необычность, сложность, причудливость ощущений, которые больные даже затрудняются описать (как будто "по телу проходит волна" или электрический ток, что-то "стягивает", "лопается", "переливается", "кипит" и т.п.).

Сенестезии - расстройство общего чувства тела. Проявляются ощущением неясного тотального физического неблагополучия со своеобразными с трудом поддающимися описанию нарушениями (неожиданная физическая слабость, тяжесть или, наоборот, легкость и пустота в теле, несистемные головокружения, покачивание и неуверенность при ходьбе - зыбкость поверхности пола под ногами).

Качественные нарушения ощущений могут встречаться как при соматической патологии, так и при психических расстройствах.

Парестезии чаще наблюдаются при заболеваниях нервной системы, в частности при полинейропатиях различной этиологии

(алкогольная, диабетическая и др.) Органическими причинами парестезии могут быть сосудистые заболевания конечностей (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, варикозное расширение вен и др.). В клинике психических расстройств парестезии встречаются при истерическом неврозе и различных видах ипохондрии.

Сенестопатии характерны для психической патологии. Они часто сочетаются с ипохондрическими проявлениями (сенестопатически-ипохондрический синдром). Повторные обращения больных с сенестопатическими расстройствами к врачам-интернистам с упорными жалобами на болезненные ощущения требуют разграничения патологических ощущений, связанных с психическими расстройствами и обусловленных висцеральной патологией. Основные их различия приведены в таблице 1.

Сенестезии встречаются при психических заболеваниях, а также при органической патологии головного мозга (травмы, опухоли, аневризмы церебральных сосудов и т.д.).

Боль, ее значение в клинике и диагностике

Согласно современным представлениям, боль - это особое психофизическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме. Являясь интегративной функцией, обеспечиваемой различными системами (ощущения, эмоции, память, мотивации, вегетативные и поведенческие реакции), боль в то же время имеет и местное проявление. В ощущении боли воедино слиты физиологические и психологические, субъективные и объективные аспекты. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждая организм об опасности и защищая его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической.

Существует и другой вид боли, который имеет патогенные свойства. Такую боль называют патологической, так как она представляет опасность для организма, вызывая дезадаптивные нарушения: микроциркуляции, функций висцеральных систем и иммунитета, психо-эмоциональные расстройства.

Накопленные в настоящее время клинико-экспериментальные данные об этиопатогенезе патологической боли позволили группе экспертов международной ассоциации по изучению боли (IASP) дать следующее ее определение: "Боль - это неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения", т.е. ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения, но и при отсутствии какого-либо повреждения.

Переживание боли всегда субъективно и определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора,

Дифференциально-диагностические признаки сенестопатий
и болезненных ощущений при соматических заболеваниях

Таблица 1
Сенестопатий	Ощущения при соматических заболеваниях
Необычность, вычурность, мучительность ощущений	Простота и естественность ощущений
Гетерономность (чужеродность) ощущений	Отсутствие чужеродности ощущений
Ощущения лишены собственно алгического компонента	Ощущения чаще носят характер именно боли
Локализация ощущений не соответствует анатомическим образованиям и топографической проекции	Локализация ощущений соответствует анатомическим образованиям и топофафической проекции
Иррадиация по всему телу	Иррадиация в соответствии с определенными зонами Захарьина-Геда
Монотонность, однообразие, стойкость ощущений	Лабильность ощущений
Как правило, аутохтонное (неожиданно, без видимых причин) возникновение	Нередко провоцируются внешними факторами (физические нагрузки, волнение, нарушение диеты и т.д.)
Не снимаются анальгетиками, спазмолитиками и другими обезболивающими средствами	Снимаются или уменьшаются при помощи анальгетиков или спазмолитиков
Больные стремятся к использованию необычных, иногда парадоксальных методов обследования и лечения	Больные предпочитают традиционные методы обследования и лечения

психологическим состоянием человека и его жизненным опытом. Иными словами, интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения. В общей структуре боли выделяют пять компонентов:

1. Перцепторный (ощущения) компонент, позволяющий определить место повреждения.

2. Аффективный компонент, отражающий эмоциональную реакцию на повреждение.

3. Вегетативный компонент, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы.

4. Моторный компонент, направленный на устранение повреждающих факторов.

5. Когнитивный компонент, формирующий субъективное отношение к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

Диапазон боли весьма широк: от слабых ощущений до непереносимых страданий. Субъективная оценка боли, зависящая от индивидуальных особенностей личности, ее установки в отношении боли, будут рассмотрены в соответствующих разделах. Здесь же необходимо отметить, что для клинической психологии принципиальное значение имеют показатели болевой чувствительности и изменения их при различных патологических состояниях и заболеваниях. Описаны четыре основных типа отношения к боли на основании изучения болевого порога (А.К.Сангайло):

Первый тип: порог боли низкий - общая чувствительность к боли высокая. Порог предела выносливости наступает очень быстро после появления чувства боли - низкая переносимость болевого чувства.

Второй тип: порог боли низкий - общая чувствительность к боли высокая. Порог предела выносливости к боли высокий - выносливость к болевому чувству высокая, боль легко переносится. Интервал выносливости достаточный.

Третий тип: порог боли высокий - чувствительность к боли невысокая. Интервал выносливости маленький - поздно наступающее чувство боли переносится плохо, разрыв между порогом боли и выносливостью маленький.

Четвертый тип: порог боли высокий - общая чувствительность к ней невысокая. Интервал выносливости достаточный - выносливость к болевому чувству высокая.

Значение болевых ощущений состоит в том, что они, отражая функционально-морфологические процессы, происходящие в организме, имеют определенную диагностическую ценность. В зависимости от механизма возникновения, болевые синдромы подразделяются на три основные группы, характеристики которых приведены в таблице 2.

Боль является одной из главных причин обращения за медицинской помощью. Болевые ощущения оцениваются человеком как сигнал заболевания и соответственно угрозы для жизни или других последствий (инвалидизация, изменение положения в семье, обществе и т.д.). Боль, при ее кажущейся простоте и элементарности, может быть весьма вариабельной, как по характеру (тянущая, режущая, пульсирующая, колющая и т.д.), так и по интенсивности и продолжительности (острая и хроническая). Она способна влиять на психофизическое состояние человека, вызывая истощение ресурсов, невротизируя и депремируя личность больного. Особенно субъективно тяжело переносятся боли церебрального генеза - сенестоалгии, возникающие одновременно в разных частях тела или мигрирующие.