Психологические проблемы в связи с гинекологическими операциями

С большими психологическими проблемами связана и подготовка больной к гинекологической операции. Одной из таких проблем является изменение самооценки женщины в связи с радикальной операцией. Психологические реакции на подобные операции связаны с функциональной и символической значимостью подлежащих удалению органов.

Кроме тревоги и страха, который испытывает любой больной перед хирургическим вмешательством, перед женщиной стоит еще много вопросов: как отразится операция на половой жизни, останется ли она полноценной женщиной, как сообщить об этом мужу, как это им будет воспринято, не изменится ли внешность и др. Эти

вопросы должны обсуждаться наедине с врачом, в отдельном кабинете, так как в палате в присутствии других больных не каждая женщина решится их задать врачу. Большое значение имеют вопросы и о дальнейшей трудоспособности, положении в обществе.

Послеоперационные психические расстройства встречаются сравнительно редко. Иногда у женщин с истерическими чертами в преморбиде под влиянием ситуационных моментов (конфликт с мужем или возлюбленным, разрыв отношений и т.п.) возникают состояния по типу сумеречных с двигательным возбуждением, дезориентировкой в окружающем. В предупреждении послеоперационных психозов имеют значение психотерапевтическая подготовка больной к операции с учетом особенностей ее личности и, при необходимости, назначение седативных средств.

Психическое состояние больных в послеоперационном периоде и периоде реабилитации определяется тяжестью перенесенной операции и успешностью лечения, а также складывающейся микросоциальной обстановкой. Существенное значение имеют и преморбидные личностные качества, от которых зависит тот или иной тип соматонозогнозии. У большинства женщин, перенесших гистерэктомию или стерилизацию, отмечается нормонозогностическая реакция, невротические и депрессивные нарушения встречаются редко.

Исключением являются больные фертильного возраста, когда вследствие операции они утрачивают способность к деторождению. В таких случаях возможны выраженные и затяжные невротические состояния преимущественно истеро-ипохондрического типа, депрессивные расстройства. У некоторых женщин с чертами ригидности и сенситивности в характере могут появиться идеи ревности и идеи отношения.

При истеро-ипохондрическом типе реагирования у больных отмечается фиксация на своем самочувствии с предъявлением множества жалоб, которые не соответствуют выраженности соматических изменений. Больные требуют к себе повышенного внимания как со стороны врачей и медперсонала, так и со стороны родственников. Становятся раздражительными, капризными, плаксивыми. В случае депрессивных реакций в переживаниях больных преобладают идеи своей неполноценности, никчемности, самообвинения.

При психологических проблемах и психических расстройствах требуется помощь медицинского психолога или психиатра, которая оказывается в реабилитационно-восстановительном периоде.

Глава 21. Психология больных с дефектами тела, органов чувств и аномалиями развития

21.1. Психология больных с повреждениями лица и тела

Во время второй мировой войны большое внимание уделялось психическим нарушениям у лиц, получивших ранения, приведшие к серьезным дефектам тела или лица. Известный отечественный медицинский психолог и психиатр, создатель и руководитель психологической лаборатории в Московском институте травматологии и ортопедии М.С.Лебединский писал, что любой участок собственного тела для человека представляет особую ценность и глубоко связан с личностью. Имеются наблюдения, что конечность остается для человека очень дорогой, даже если функция ее полностью утрачена. Такие больные, если нет угрозы для жизни, редко соглашаются на ампутацию абсолютно бездействующей ноги или руки, чтобы заменить ее протезом.

Эстетический критерий в отношении своего тела присущ каждому нормальному человеку, но особую значимость он имеет в отношении лица. Поэтому раненые переживают повреждения лица куда как тяжелее, чем потерю какой-либо части тела. Это связано с тем, что по лицу человека не только создается впечатление о нем у других людей, но и собственное представление о себе. Выразительные движения мышц лица отражают эмоциональные состояние человека. Деформации лица, лишающие его выразительных мимических реакций, вызывают тяжелые изменения в сознании человека. Человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на него смотрят окружающие. Однако, как правило, это не сопровождается чувством отвращения к нему, что нередко наблюдается при обезображивающем повреждении лица, в частности в результате тяжелых ожогов.

Люди, имеющие выраженные деформирующие повреждения лица, становятся гиперсенситивными, подозрительными и чрезмерно обидчивыми. Они боятся выходить на улицу, так как могут привлечь внимание окружающих, или встречаться с людьми, знавшими их ранее. Предпочитают как можно дольше оставаться в лечебном учреждении, стремятся сменить место жительства, чтобы начать новую жизнь там, где их ранее не знали.

У ригидных личностей с наклонностью к длительной фиксации отрицательных эмоций возможны хронические расстройства

настроения и стойкие изменения характера по типу патологического развития. Среди наиболее распространенных вновь формирующихся личностных радикалов можно наблюдать возбудимые, истерические и астенические. Нередко у больных отмечается паранойяльная настроенность с идеями отношения.

Правильный психотерапевтический подход к таким больным и использование специальных личностно ориентированных методов психотерапии в реабилитационном периоде могут значительно облегчить их страдания, помочь адаптироваться при помощи обретения новых жизненных доминант.

Психологические реакции на повреждение лица или на врожденные уродства имеют определенную связь с онтогенезом психики человека. Ребенок уже с 3 лет начинает пользоваться местоимением "я" вместо "он", выделяя себя из окружающей среды, что соответствует формированию у него аллопсихического самосознания. Однако в этом возрасте он еще не дает реакций на собственный недостаток, так как не способен оценить свою внешность. Представления о собственном теле возникают к 7 годам, когда появляется способность отчетливо различать правую и левую сторону на себе и других, т.е. с периода формирования соматопсихического самосознания. Но и этому возрасту пока еще не свойственны вполне адекватные эмоциональные реакции на повреждения и уродства лица.

Примерно с 12 лет, в период биологического зарождения подростковой сексуальности, возникают и новые человеческие взаимоотношения. По мере расширения контактов у подростков усложняются и их связи. Часто индивидуальные отношения в коллективах строятся не только в зависимости от характерологических особенностей, но и от внешнего вида. Подростки становятся крайне чувствительны к разговорам по поводу их внешности. Так, замечания относительно излишней полноты, "уродливого носа", "оттопыренных ушей", родимого пятна могут явиться причиной длительных и тяжелых переживаний, особенно если речь идет о дефектах лица. У них возникают стойкие навязчиво-фиксированные переживания своей неполноценности. В связи с этим настроение становится пониженным, подростки ограничивают свои контакты, ищут способы устранения дефектов лица. В этих случаях речь идет о доминирующих или сверхценных идеях. Подростки крайне озабочены, охвачены своей ущербностью, преувеличивают значение имеющихся у них дефектов, воспринимают перспективу весьма трагически.

Смягчению или исчезновению сверхценных идей данного генеза способствует использование методов психотерапии, иногда на фоне применения умеренных доз транквилизаторов и мягких нейролептиков. Значительно смягчить, а иногда и предупредить психогенные реакции и патологическое развитие личности у лиц с наличием уродств и выраженных дефектов внешности может своевременное проведение косметических (пластических) операций.

Прибегать к пластическим операциям приходится в тех случаях, когда хирургическое вмешательство может устранить или исправить последствия тяжелых травм, ожогов или уродства различного происхождения. У пациентов клиник пластической хирургии лица существуют свои психологические проблемы. Эти больные не только верят врачу, но и терпеливо, настойчиво длительное время подвергаются лечению, готовы безропотно переносить множественные операции, даже если они болезненны и мучительны.

При этом, несмотря на положительную установку к проводимому лечению, у них всегда сохраняется склонность к бурным эмоциональным переживаниям как в период подготовки, так и в процессе пластических операций. В это время состояние больных характеризуется, с одной стороны, напряженно-мечтательным ожиданием положительных результатов от исправления дефектов лица, с другой - постоянной тревогой за действия и надежность профессиональной подготовки хирурга, от которого зависят тончайшие манипуляции на каждом этапе сложных операций.

В предоперационном периоде с больным необходимо проводить разъяснительную психотерапевтическую работу, готовить его не только к операции, но и "первому взгляду в зеркало после хирургического вмешательства". Это способствует устранению неадекватных эмоциональных реакций (разочарование, потрясение от увиденного и т.д.) после сравнения своего лица с прежним, когда оно было не повреждено, или результаты операции оказались не соответствующими его представлениям, надеждам, мечтам, идеалам. Если перед операцией больные угнетены, подавлены, испытывают огромное напряжение, тревогу, беспокойство, у них нарушается сон, необходимо, помимо психотерапевтической помощи, использовать седативные средства, чтобы уменьшить выраженность эмоциональных нарушений. Это необходимо для того, чтобы предотвратить появление в процессе операции, проводимой под местной анестезией, невротических реакций в виде ознобоподобного тремора, подергиваний головы, выраженных вегетативных нарушений, обморочных состояний.

Во время реабилитационного периода больные нуждаются в психологической поддержке как со стороны врачей, так и со стороны родственников. Эффективными являются методы личностно ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии.

Врачи должны знать, что к ним за помощью могут также обращаться молодые люди с "мнимыми" дефектами лица, т.е. когда нормальная часть лица воспринимается измененной, уродливой. Подобные тяжелые переживания являются проявлениями психических расстройств в форме бредовых идей физического недостатка (синдром дисморфофобии - дисморфомании). Больному кажется, что все окружающие обращают на него внимание, специальными знаками или намеками дают ему понять, что он уродлив, отвратителен и т.п. Эти

переживания сопровождаются тоскливым настроением. Больные постоянно рассматривают себя в зеркале, сравнивают себя с более ранними фотографиями, часто отказываются фотографироваться вновь, чтобы "не расстраиваться лишний раз" от вида своего "уродства" (симптомы "зеркала" и "фотографии", по М.В.Коркиной). При помощи различных причесок, головных уборов и других ухищрений пытаются замаскировать значимый для них "дефект" внешности. Они проявляют невероятную стеничность, добиваются устранения мнимого дефекта.

Однако пластические операции, проведенные по их настойчивым требованиям или требованиям индуцированных ими родственников, обычно не приносят больным никакого облегчения. Наоборот, они по-прежнему не удовлетворены своей внешностью, настаивают на повторных операциях, по бредовым соображениям жалуются в различные инстанции на хирургов, пытаются привлекать их к судебной ответственности за "недобросовестное исполнение своих обязанностей", иногда даже покушаются на их жизнь, утверждая, что они умышленно нанесли непоправимый ущерб здоровью, "отобрали" половую силу и т.п. Поэтому проведение пластических операций таким больным противопоказано; при подозрении на психическое расстройство у пациента хирург должен направить его на консультацию к психиатру.

Нарушение восприятия своего тела (дисморфомания) имеет место и в случаях некоторых форм нервной анорексии. Примером служат пациентки молодого или зрелого возраста, чей вес не превышает 30 кг, но они видят в зеркале свой выпирающий "жирный" живот, "пухлые щеки".

Лечение больных с дисморфофобическими и дисморфоманическими расстройствами должно проводиться врачами психиатрами.

21.2. Клиническая психология в дерматологии

Кожа, как подчеркивают в своем руководстве по медицинской психологии Р.Конечный и М.Боухал, представляет собой орган, который человек выставляет окружающим. Функции кожи и ее психологическое значение многообразны. Она служит границей между человеком и окружающей средой; органом контакта с окружающей средой; органом чувств, при помощи которого ощущается тепло, холод, боль, зуд, прикосновение, сексуальные импульсы; органом, отражающим эмоциональное состояние человека (волнение, гнев, страх, стыд и др.).

Психологические реакции больных кожными заболеваниями обусловлены тяжестью заболевания, характером поражения кожных покровов (открытые участки, лицо, руки), влиянием на профессиональную деятельность (артисты, преподаватели, врачи), преморбидными особенностями больного.

Такие распространенные заболевания, как псориаз, экзема, крапивница, нейродермит, относят к психосоматическим заболеваниям.

Несмотря на то, что механизмы их развития достаточно сложны (имеют место аллергические, гормональные, обменные нарушения), большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой, признают связь между психогениями и началом или обострением данного рода заболеваний.

Прослеживается также связь хронических кожных заболеваний с длительными (объективно или субъективно неразрешимыми для личности) психическими травмами. При возникновении заболевания обнаруживается характерный для психосоматических расстройств замкнутый круг: проявления кожного заболевания способствуют возникновению эмоциональных реакций как на саму болезнь, так и на окружающее, а эмоциональные реакции, в свою очередь, усиливают кожные проявления.

У больных с поражением открытых частей тела часто наблюдается гипернозогнозическая реакция. Внешние проявления кожного заболевания, заметные для окружающих, выступают в качестве эстетического фактора в структуре внутренней картины болезни. Различные виды высыпаний, следы расчесов, лихенизация и др. вызывают у больных чувство неловкости и стыдливости, в связи с чем они испытывают робость и скованность при общении с людьми. По этой же причине они стараются ограничить свое пребывание в общественных местах, так как им кажется, что окружающие люди слишком пристально рассматривают их внешность или, наоборот, стараются отворачиваться, так как их вид вызывает отвращение. Многие из них не могут позволить себе ходить на общий пляж, в бассейн, спортивные залы.

У некоторых больных могут появляться сверхценные идеи отношения, которые еще больше затрудняют адаптацию и сказываются на их социальном положении. Больные могут отказываться от любимых занятий (спорт, хореография и др.), оставлять учебу, менять место работы. Серьезные проблемы возникают у них и при устройстве личной жизни.

Наиболее выраженные реакции на кожные заболевания наблюдаются в подростковом и юношеском возрасте, когда появление выраженных кожных изменений воспринимается некоторыми больными как катастрофа, способная привести к "крушению всех планов и надежд". У больных могут возникать депрессивные состояния, которые часто не соответствуют характеру поражения, но вызывают серьезные нарушения адаптации. Больные замыкаются в себе, высказывают идеи самоуничижения, теряют интерес к учебе и другим занятиям, доставлявшим им прежде удовольствие.

При хроническом течении таких заболеваний, как нейродермит, экзема, псориаз, не свойственные больным ранее черты реагирования и формы поведения могут закрепляться и усиливаться, что в конечном итоге приводит к патохарактерологическому развитию личности. Основными вариантами таких развитии являются истертеский,

сенситивный и эксплозивный. Последний встречается у больных с эмоциональной неустойчивостью, склонных к аффективному реагированию.

Определенную роль в формировании внутренней картины болезни, помимо отмеченного выше эстетического фактора, принадлежит мучительному зуду, особенно беспокоящему больных по ночам, нарушающему сон и нередко доводящему их до полного изнеможения. Появляющаяся вследствие этого у таких больных эмоциональная лабильность и выраженная раздражительность в дальнейшем приводят к взрывчатости, реакциям протеста и оппозиции. Подобные формы реагирования и поведения существенно затрудняют адаптацию больных в семье и обществе. Возникающие при этом частые конфликты и связанные с ними эмоциональные проявления больные пытаются заглушить при помощи алкоголя или других психоактивных средств. Поэтому у них иногда может возникать алкогольная или сочетанная зависимость (алкогольно-токсикоманическая, в частности от транквилизаторов, которые назначаются для снятия зуда, а в дальнейшем принимаются больными бесконтрольно в возрастающих дозах).

Лечение больных кожными заболеваниями, как известно, представляет значительные трудности. Такие больные согласны на любые процедуры, лечебные мероприятия, чтобы избавиться от болезни. Длительное ожидание намеченной процедуры, откладывание ее, как правило, вызывает ухудшение состояния, так как эмоциональное напряжение, ожидание, необходимость сдерживать возникающие эмоции усиливают кожное заболевание.

Лечение должно быть комплексным и включать помимо лекарственной терапии (гормональные, десенсибилизирующие, противозудные средства, препараты местного действия), бальнеологических процедур и др., психотерапевтические методы. Наиболее эффективными из них являются личностно ориентированная психотерапия, предусматривающая как когнитивные, так и суггестивные способы воздействия на больного, а также поведенческая и групповая психотерапия. Наряду с психотерапией, многим больным показаны седативные средства (обязательно под контролем врача, учитывая возможность привыкания и формирования зависимости) и антидепрессанты.

Помимо больных с собственно кожными заболеваниями, в поле зрения врачей дерматологов могут оказаться больные с психическими расстройствами, клиническими проявлениями которых могут быть изменения со стороны кожи. Примерами таких расстройств могут служить артефициальный дерматит (патомимии) и трихотилломания. В первом случае имеет место самонанесение повреждений кожи (патомимия от греч. pathos - страдание, болезнь, mimesis - подражание, изображение) у больных шизофренией и расстройствами личности с нарушениями влечений (один их вариантов синдрома

Мюнхгаузена). При наличии язв причудливых очертаний (например, треугольных или линейных) и необычной локализации в первую очередь следует исключить нанесение травм самим пациентом. В типичных случаях пациенты красочно рассказывают, что, проснувшись утром, они заметили внезапно образовавшиеся красные пятна, на месте которых стремительно развились язвы. Обращает на себя внимание, что язвы локализуются только на тех участках кожи, до которых пациент может дотянуться. При сборе анамнеза обычно удается установить, что подобные или еще более странные случаи "случались" и раньше. При шизофрении причинами патомимий чаще являются бредовые или галлюцинаторные расстройства, например, дерматозойный бред.

В случае трихотилломании, начинающейся обычно в детском или подростковом возрасте, отмечается непреодолимое побуждение к выдергиванию волос на голове и теле. Иногда больные, кроме того, заглатывают выдернутые волосы, что может привести к образованию комка в желудке и непроходимости кишечника. Причиной трихотилломании могут быть различные психические расстройства. Лечение таких больных, также в случаях артефициального дерматита должно проводиться психиатрами и психотерапевтами.

Еще одной проблемой, с которой могут сталкиваться дерматологи, особенно работающие в области косметологии, являются татуировки. В последние годы, как известно, в молодежной среде наблюдается повсеместное увлечение нанесением на тело разнообразных татуировок и так называемым пирсингом (piercing) - прокалыванием кожи в области бровей, носа, соска, пупка и т.д. с целью вдевания различных металлических предметов. Являясь частью молодежной субкультуры, эти увлечения привлекают прежде всего эмоционально незрелых, инфантильных, внушаемых личностей, склонных к подражанию.

Желание выделиться, обратить на себя внимание окружающих, понятное в молодом возрасте, в дальнейшем нередко приводит к страданиям моральным и физическим, связанным с удалением татуировок, если их наличие мешает устройству личной жизни или карьере. Наличие татуировок или дефектов кожи, связанных с пирсингом, могут служить источником постоянной психической травмы, вызывая реакции стыда, огорчения, досады, а в ряде случаев - появление сверхценных идей отношения. Поэтому лечение таких больных, помимо косметических операций и других лечебных процедур, должно включать помощь психолога и психотерапевта.

21.3. Психология больных с нарушениями зрения

Пороки развития или приобретенные дефекты различных органов чувств в силу особой их значимости для познавательной деятельности человека и общения с окружающими могут приводить к серьезным нарушениям психического развития, расстройствам

личности и различным невротическим нарушениям, а также создавать определенные сложности в работе врачей и медицинского персонала.

О мудрости слепых говорил Соломон. Ему принадлежат слова: "...слепой не делает ни одного шага, не исследовав почву, на которую он ступает". Известно, что такие великие поэты древности, как Гомер и Оссиан, спартанский законодатель Ликург были слепыми, а некоторые мыслители Древней Греции - Демокрит, Диодор - сознательно ослепляли себя, чтобы целиком отдаться умственному созерцанию.

В обеспечении внутренней связи между людьми ведущая роль принадлежит речи и слуху, а не зрению. Всякое образование осуществляется посредством речи, и в этом отношении отсутствие зрения представляет собой гораздо меньшее несчастье и значительно меньше отражается на интеллектуальных способностях, чем отсутствие слуха и речи. Это было отмечено отечественными исследователями в начале XX века. Принято считать, что у слепых компенсаторно изменены пороги анализаторов слуха, осязания, обоняния. Исследования доказывают, что пороги анализаторов у слепых не ниже, но они достигают высокой степени дифференцированности.

Исследователей всегда привлекало "шестое чувство слепых", чувство препятствия, расстояния, приближения, так называемое лицевое зрение. Чувство расстояния, по мнению некоторых из них, связано с нервными волокнами лица, с особыми разветвлениями тройничного нерва. По мнению других, удаленные предметы воспринимаются лицом в области глаз и ушей или при помощи слуха с участием кинестетических, тактильных, температурных и других ощущений.

Ученики и сотрудники крупнейшего отечественного физиолога И.С.Бериташвили (1884-1975) считают, что в основе "шестого чувства слепых" лежит способность восприятия подпороговых раздражителей слухового анализатора, которое приводит к сокращению мышц лица и создает ощущение восприятия предметов лицом. Другая точка зрения заключается в том, что в основе этого явления ("шестого чувства") лежит полисенсорное восприятие, присущее всем людям, но более развитое у слепых.

У слепых, как правило, если слепота не сочетается с поражением мозга, не наблюдается интеллектуальной недостаточности.

Психологические особенности слепых детей зависят от возраста. Развитие в раннем возрасте обычно протекает без отклонений, но при этом может сказываться стремление родителей оградить детей от трудностей. Создавая излишне щадящую обстановку, они сковывают инициативу, недостаточно стимулируют развитие навыков самообслуживания. В возрасте 3-5 лет иногда появляются отдельные невротические симптомы в виде ночных страхов, энуреза, нарушений аппетита. В возрасте 6-7 лет у детей может появиться сознание своего физического недостатка. Гиперопека взрослых только

усугубляет беспомощность ребенка, что ухудшает его состояние. В этом периоде могут углубляться невротические реакции, возникать более отчетливые страхи.

В последующие годы у некоторых слепых детей появляются такие черты характера, как робость, нерешительность, плаксивость, склонность к фантазированию, уход от детского коллектива, у других - повышенная раздражительность, капризность, упрямство, обидчивость, возбудимость.

Начало обучения в школе для таких детей связано с большими трудностями. Адаптация к условиям интерната для слепых детей всегда затруднена. Разлука с близкими, изменение привычной обстановки, трудности привыкания к новым условиям жизни часто способствуют возникновению невротических симптомов, преобладающими из которых являются расстройства сна, аппетита, повышенная утомляемость, сонливость днем на уроках. Могут возникнуть настороженность, повышенная обидчивость и ранимость. Дети становятся плаксивыми, угрюмыми, медлительными и крайне беспомощными. Состояние беспомощности может вызывать у них реакции протеста.

В пубертатном возрасте в качестве психологической защиты у некоторых слепых детей появляются черты педантичности, стремление строго придерживаться формальных правил распорядка, выполнять режим дня. Для них характерен высокий уровень понимания нравственности, принципиальности, справедливости (В.Ф.Матвеев, Г.В.Козловская, Д.Ч.Темоев). В этом возрасте наблюдается выраженная реакция на свой недостаток, которая может проявляться как неуверенностью в своих возможностях, опасением за свою судьбу, так и отчетливыми чертами эгоизма, эгоцентризма. В последнем случае подростки держатся высокомерно, не терпят замечаний, переоценивают собственные возможности.

Особенно плохо чувствуют себя слепые, болезненно переживающие свой дефект, в обществе зрячих. Вынужденное пребывание в таком коллективе способствует возникновению аутистических тенденций с погружением больного в мир собственных переживаний. У них иногда может возникать ипохондрическая фиксация на имеющемся дефекте, а также подозрительность и настороженность, способные стать источником сенситивных идей отношения. Наиболее характерными, как было показано в большинстве исследований, посвященных изучению изменений психики слепых, являются сверхценные идеи ущербности, обусловленные утратой зрения. Более четко эта особенность выступает у лиц с приобретенной слепотой, чем с врожденной.

Иногда расстройства поведения, которые наблюдают при длительных обследованиях незрячих больных в стационаре, расценивают как реакцию на соматическое страдание, но это не совсем полное объяснение. У больных, утративших зрение вследствие травм или

заболеваний, на начальном этапе часто наблюдаются аффективные проявления от психологически понятных тревожно-беспокойных состояний до панических расстройств и глубоких депрессий.

В дальнейшем могут появляться невротические расстройства, характер которых во многом зависит от преморбидных особенностей личности. Невротическая симптоматика включает прежде всего астенические проявления и нарушения сна (сон поверхностный, чуткий, со множеством сновидений неприятного содержания), из-за чего больные прибегают к снотворным. По утрам они испытывают чувство разбитости, бывают раздражительны, у них снижена работоспособность.

В неблагоприятных случаях при отрицательных результатах лечения и недостаточности адаптационных ресурсов личности у больных может наблюдаться патохарактерологическое развитие. В.Ф.Матвеев с соавт. (1987) выделяют несколько вариантов изменений личности в связи со слепотой.

Астенические и ананкастные (навязчивые) состояния. Такие лица плохо переносят жизненные затруднения, при физической и умственной нагрузке сравнительно быстро утомляются. Они обращаются в поликлинику с жалобами на плохое самочувствие, слабость, высказывают опасения и тревогу за свое здоровье и здоровье своих близких. С течением времени у них формируются качества, свойственные лицам с астеническим невротическим развитием. Они до минимума сводят свои контакты, ограничивают себя, стараются работать не полный день, создают щадящий режим, строго выполняют предписания врачей.

В своих интересах они проявляют достаточную настойчивость, в ряде случаев терроризируя близких. На работе такие лица относительно адаптированы. Нередко во время конфликтных ситуаций у них возникают истерические реакции, из-за чего им приходится обращаться к психиатру.

При ипохондрическом варианте патологического развития личности, наряду с выраженной астенической симптоматикой, наблюдаются сенестопатии и парестезии, которые воспринимаются больными как признаки тяжелого соматического заболевания. Они обращаются к врачам различных специальностей, добиваясь стационарного обследования. У многих таких больных могут формироваться иждивенческие установки. С течением времени ипохондрическая симптоматика становится менее четкой, уступая место хроническим аффективным расстройствам наряду с нарастанием изменений характера.

Наличие разнообразных психологических проблем и психических расстройств у больных с нарушениями зрения требует использования в работе с ними комплекса психотерапевтических мероприятий, призванных обеспечить адаптацию и предупредить углубление психических нарушений. Здесь большую помощь должны оказывать медицинские психологи и психотерапевты.

Следует обратить внимание на некоторые психические особенности, появляющиеся после удачно произведенной операции у слепорожденных или ослепших в раннем возрасте. Целостное восприятие предметов и явлений возникает у них не сразу, для этого должен пройти длительный период накопления запаса зрительных представлений, которым принадлежит решающая роль в восприятии окружающего мира. Поэтому если больной после операции прозрел, то он еще какой-то период времени не видит происходящее, как зрячие с детства. Часто в этих случаях у них возникают реакции отчаяния из-за того, что, с их точки зрения, внешний мир должен быть представлен по-другому и что надежды их в этом отношения не оправдались.

Развитие таких состояний не всегда объясняется только психогенными факторами, хотя они могут быть значительны, особенно если с больным не проводилась соответствующая психотерапевтическая подготовка. Включение зрительного анализатора изменяет функционирование всего мозга. Чрезмерная нагрузка на зрительный анализатор в большинстве случаев приводит к развитию астенических симптомов, ухудшению самочувствия и настроения.

Перед операцией больному необходимо объяснить, что видеть так, как видят зрячие люди, он будет не сразу, а только после определенного этапа накопления представлений, продолжительностью в несколько месяцев. Он должен знать, что медленнее всего накапливается запас пространственных представлений, от которого будет зависеть определение расстояний. Особенности периода адаптации больного после операции по восстановлению зрения хорошо показаны в кинофильме "Доктор Калюжный".

В послеоперационном периоде больной нуждается в рациональной психотерапии и назначении седативных и общеукрепляющих средств для смягчения астенических проявлений.

21.4. Психология больных с нарушениями слуха

Изменения психики и личности больных с утратой слуха менее четки и более полиморфны, но принципиально они мало отличаются от описанных выше. Значение слухового анализатора в восприятии речи, музыки, звуковой сигнализации сказывается как на интерперсональных отношениях больных с окружающими, так и на возможностях профессиональной деятельности.

Врожденная или рано приобретенная глухота требует специальных методов лечения (операций протезирования или использования слуховых аппаратов) и обучения больных (с использованием общения посредством мимики и жестов). Отсутствие подобных методов или позднее их применение могут неблагоприятно сказаться на психическом развитии ребенка, в том числе его умственных способностях.

Снижение слуха в зрелом возрасте может вызвать различные психические нарушения, которые зависят, с одной стороны, от остроты

и степени снижения слуха, а с другой - от преморбидных личностных качеств больного. Чрезмерно выраженное реагирование в виде различных клинических вариантов гипернозогнозий возникает чаще при остром развитии патологического процесса и значительной или полной утрате слуха. Появившиеся затруднения в установлении контактов с окружающими вследствие нарушения слуха вызывают у больных состояние стресса и нарушают адаптацию. Больные охвачены тревогой, страхом перед будущим, при этом у них также могут возникать повышенная раздражительность, обидчивость. Типология реагирования на невротическом уровне определяется преморбидными особенностями личности и связанными с ними механизмами психологической защиты. Помимо невротических расстройств одним из патологических механизмов реагирования на потерю слуха является развитие депрессивных состояний.

Постепенное развитие болезненного процесса и умеренное снижение слуха обычно не приводят к существенным нарушениям психики больных. В этих случаях адаптационные ресурсы личности позволяют ей приспособиться к ситуации, несмотря на имеющийся дефект. У больных имеется больше возможностей получения новых навыков, необходимых для общения с окружающими (в том числе с использованием слуховых аппаратов) и продолжения трудовой деятельности. Больные в большинстве случаев активно ищут помощи, активно участвуют в лечебных и реабилитационных процессах.

В то же время в некоторых случаях нарастающей тугоухости могут иметь место явления гипонозогнозии или диссоматонозогнозии, при которых больные вытесняют имеющиеся расстройства или сознательно скрывают их, стесняясь окружающих. Поэтому врач в своей работе должен учитывать все обстоятельства, чтобы рассеять болезненные опасения пациента, а также его сомнения и подозрения, которые могут явиться почвой для появления у него сенситивных идей отношения в связи с трудностями общения. Так, например, окружающие засмеялись, а человек с плохим слухом решил, что смеются над ним. У тревожных, самолюбивых и мнительных лиц подобное отношение могут вызывать посторонние разговоры сотрудников по работе, соседей по дому, больных и врачей в отделении. У них могут возникать вначале подозрение, а затем уверенность в недоброжелательном к нему отношении.

Пребывание таких больных в соматическом стационаре связано для них с большими затруднениями, особенно если врач не уделил достаточного внимания их дефекту. В период обследования они стремятся напряженно вслушиваться в разговоры персонала, врачей, соседей по палате. Снижение слуха и аффективная настроенность не позволяют им разобраться в собственной ситуации. Они болезненно интерпретируют действия окружающих, принимая в свой адрес "самые тяжелые подозрения". Это часто приводит к подавленному настроению, тревоге, нарушениям сна и аппетита.