Вклад в развитие клинической (медицинской) психологии российских врачей и ученых

Основные параметры чувствительности

Порог ощущения - минимальная интенсивность раздражителя, которая вызывает ощущение соответствующего свойства. Самое

наименьшее изменение раздражения, которое вызывает изменение ощущения, называется порогом различения. Для света этот порог равен 1/100 величины первичного раздражения, для звука - 1/10, для давления - 1/30, для веса - 1/300. Однако и здесь существуют индивидуальные особенности (например, у дегустаторов порог различения вкусовых ощущений намного ниже, чем у большинства других людей).

Контраст ощущений - это повышение чувствительности к одним свойствам под влиянием других, противоположных свойств действительности. Например, одна и та же фигура серого цвета (треугольник) на черном фоне кажется светлой, а на белом - темной.

Адаптация - приспособление органов чувств к новым условиям путем постепенного снижения чувствительности к повторяющимся сильным раздражителям или, наоборот, повышение чувствительности под действием повторных слабых раздражителей. Примером может служить так называемая темновая адаптация: человек, попадая после яркого света в темноту, первое время ничего не видит, а через несколько секунд начинает различать контуры предметов, а затем их детали. Чувствительность глаза при этом может возрасти в 200 000 раз. Механизм зрительной адаптации весьма сложен, но в его основе лежит сенсибилизация органов чувств, происходящая в результате действия пороговых раздражителей. Клиническими исследованиями подтверждено также наличие адаптации к болевым ощущениям. Возможные механизмы боли и ее значение в диагностике и лечении больных изложены ниже.

Величина чувствительности всегда обратно пропорциональна порогу ощущения. Специальными исследованиями показано, что подпороговые раздражения также вызывают сложные изменения в центральной нервной системе человека, хотя сам факт ощущения им не осознается. Закономерности формирования подпороговых ощущений еще недостаточно изучены, но механизмы их частично используются в некоторых психотерапевтических методиках, в частности при лечении больных неврозами, алкоголизмом и наркоманиями.

К общим свойствам ощущений относятся: качество, интенсивность, длительность, пространственная локализация.

Качество ощущений проявляется в том, что каждый вид ощущений имеет специфические особенности, отличающие его от других видов. Так, слуховые ощущения характеризуются высотой, тембром, громкостью; зрительные - цветом, насыщенностью и т.д. Иногда при воздействии раздражителя на один анализатор возможно возникновение ощущений в другом анализаторе. Такой феномен носит название "синестезия". По некоторым данным, синестезия встречается у 12% людей, у 4% имеется "цветной слух". При "цветном слухе" звуковое ощущение вызывает световое или цветное

представление, зрительный образ. Известно, что "цветным слухом" обладали такие музыканты, как А.Скрябин и Н.Римский-Корсаков.

Интенсивность ощущений определяется силой действующего раздражителя и функциональным состоянием анализатора. Часто она увеличивается в одном анализаторе при нарушении деятельности другого. Так, у слепых резко возрастает тактильная и обонятельная чувствительность.

Длительность ощущения определяется функциональным состоянием органа чувств, временем действия раздражителя и его интенсивностью. При воздействии раздражителя на анализатор ответная реакция проявляется не сразу, а через некоторое, весьма короткое время, которое называется латентным периодом. Латентный период - явление обязательное, но величина его различна. Точно так же после прекращения действия раздражителя ощущение исчезает не сразу. В ряде случаев остается так называемое последействие (вкус, запах и т.д.). Особенно развито это качество у дегустаторов; у них существует даже термин "послевкусие". Иногда в течение длительного времени могут сохраняться неприятные ощущения.

Пространственная локализация, осуществляемая дистантными рецепторами, дает человеку сведения о локализации раздражителя в пространстве.

Ощущения не только несут информацию об отдельных свойствах явлений и предметов, но и выполняют активирующую мозг функцию. Они, представляя собой одну из начальных категорий познания и будучи связанными с другими сторонами познавательного процесса, оказывают влияние на формирование и состояние психики. Не случайно длительное отсутствие ощущений (сенсорная депривация) может вызывать у человека серьезные психические нарушения, вплоть до развития психозов. Но особенно тяжелыми, практически невосполнимыми оказываются последствия "сенсорного голода" у ребенка. Клиника состояний, формирующихся в результате лишения ощущений (слепота, глухота, длительная неподвижность и др.), характеризуется в первую очередь явлениями психического инфантилизма, а без использования соответствующих методик воспитания и обучения детей с подобными дефектами у них может возникнуть более грубая задержка психического развития.

Виды внимания

Непроизвольное (пассивное) внимание осуществляется непреднамеренно, без волевых усилий, определяется самим объектом и актуальным психическим состоянием человека. Влияние внешних факторов на непроизвольное внимание заключается в том, что для его

поддержания имеют значение новизна раздражителей, их контрастность. Так, монотонный звук или приглушенный свет притупляют внимание, а вспышка света или увеличение интенсивности звука - обостряют. Пример непроизвольного внимания - внимание детей, характеризующееся неустойчивостью, отвлекаемостью.

Произвольное (активное) внимание - сознательное, волевое сосредоточение на каком-либо объекте или виде деятельности нередко с включением установок в форме внутренней речи.

Характеристики внимания

Объем внимания - количество объектов, которые одновременно могут находиться в сфере внимания человека.

Устойчивость внимания - способность в течение длительного времени сохранять внимание на одном объекте, роде занятий, противостоять отвлечению внимания.

Концентрация (сосредоточенность) внимания - способность фокусировать внимание на одних объектах, игнорируя другие при наличии помех.

Переключаемость внимания - сознательное быстрое перемещение внимания с одного объекта на другой без существенной потери способности к концентрации.

Распределение внимания - способность направлять и сосредотачивать внимание одновременно на нескольких объектах или выполнении различных действий.

Память

В ассоциативной деятельности, наряду с мышлением, не меньшее значение имеют мнестические процессы, или процессы памяти, обеспечивающие способность объединить настоящее с прошлым, пережитое с переживаемым, создавать условия для предвосхищения (антиципации) событий, накапливать навыки, знания, опыт. Таким образом, память представляет собой систему сложных ассоциативных динамических структур.

Память - это процесс отражения прошлого опыта и действительности, заключающийся в запоминании (фиксации), сохранении (ретенции), воспроизведении (репродукции) и забывании (амнезии) информации.

Память классифицируют по формам и видам.

Формы памяти:

По происхождению - видовая (генетическая), включающая совокупность врожденных реакций, способствующих сохранению жизни индивида, и индивидуальная (приобретенная).

По времени сохранения информации - кратковременная, или оперативная (сохранение информации без повторения до 30 с), и долговременная.

По характеру процесса фиксации и воспроизведения - непроизвольная (запоминание и воспроизведение происходят автоматически, без постановки специальных целей и приложения особых волевых усилий) и произвольная, когда сознательно ставится определенная цель, прилагаются волевые усилия, используются вспомогательные меры (повторение, записи, тренировки и т.п.).

Проявления человеческой памяти чрезвычайно многообразны. Это объясняется тем, что память носит сквозной характер в психической деятельности человека и, по сути, является универсальным интегратором психики.

Виды памяти:

Механическая память - запоминание осуществляется путем многократного стереотипного повторения материала без его осмысления и установления внутренних связей. Используется для запоминания имен, дат, номеров телефонов и другой информации, с трудом поддающейся логическому осмыслению.

Наглядно-образная память (конкретная) - запоминание наглядных образов воспринимаемых предметов и явлений действительности (формы, цвета, звуков т.д.). Данный вид памяти лежит в основе такого явления, как эйдетизм, - способность после однократного знакомства с объектом безошибочно воспроизвести его в мельчайших подробностях.

В зависимости от степени участия в процессе запоминания и воспроизведения тех или иных анализаторов, образная память делится на:

• зрительную, обеспечивающую фиксацию, удержание и воспроизведение зрительных образов предыдущего опыта (особое значение имеет для художников, архитекторов, конструкторов, врачей и др.);
• слуховую, позволяющую запоминать, удерживать и воспроизводить различные характерные звуки, шумы, мелодии, голоса и т.д. (важна для музыкантов, врачей-интернистов при прослушивании тонов сердца, различных шумов и т.д.);
• обонятельную, позволяющую запоминать запахи (необходима в работе парфюмеров, врачей различных специальностей);
• вкусовую, дающую возможность запоминать вкусовые ощущения (наиболее важна в работе дегустаторов);
• моторную (двигательную), проявляющуюся в запоминании и воспроизведении движений и их схем (необходима танцовщикам, пианистам, спортсменам, врачам, работа которых связана с манипуляциями, - хирургам, эндоскопистам и др.).

Смысловая память включает две разновидности: словесно-логическую память, предусматривающую активное участие мышления для организации информации, установления существенных связей и взаимозависимостей, облегчающих запоминание, и словесно-отвлеченную память, обеспечивающую запоминание словесного и абстрактного материала (понятия, смысл, символы и т.д.).

Эмоциональная память - память на пережитые чувства; позволяет сохранить и воспроизвести пережитые человеком чувства и события, имевшие значимую эмоциональную окраску. Пережитые и сохраненные эмоции выступают как побудительные силы к совершению или отказу от того или иного поступка.

Помимо процессов запоминания, удержания и воспроизведения, важное значение в мнестической функции имеют процессы забывания и узнавания.

Забывание - исчезновение, выпадение из памяти, процесс угасания прежней информации, чувств, имевшихся навыков. Забывание часто является естественным и весьма целесообразным процессом, так как если бы его не существовало, мозг человека был бы переполнен огромным количеством ненужной ему информации. Считается, что сохранение и забывание являются разными характеристиками одного процесса: сохранение - это борьба с забыванием; при этом подразумевается сохранение лишь нужной информации.

Узнавание - появление чувства уже знакомого при повторном восприятии. Воспроизведение отличается от узнавания тем, что образы, закрепленные в памяти, "оживают" без опоры на повторное восприятие.

"Чистые" виды и типы памяти обычно не встречаются. Речь может идти о преобладании определенного типа памяти. Люди, у которых преобладает слуховая память, предпочитают услышать информацию, поскольку они лучше усваивают материал, когда слушают, а не когда записывают; включение же в процесс запоминания зрительного анализатора приводит к торможению слухового и наоборот.

Встречающаяся у некоторых людей так называемая синестезия анализаторов означает их содружественное участие в мнестических процессах. При воспроизведении зрительной информации оживляются "энграммы" (следы) сопутствовавшего ей ранее звукового ряда, которые способствуют припоминанию информации.

У лиц со словесно-логическим типом памяти появляются общие представления о содержании услышанного или прочитанного в виде определенных смысловых блок-схем, способствующих сохранению в памяти цепочки ассоциаций. Иногда для лучшего запоминания не связанной по смыслу информации создают искусственные связи - так называемая мнемотехника. При этом используют прием "привязывания" информации, нуждающейся в запоминании, к хорошо знакомым объектам. Например, студенты для запоминания анатомических взаимоотношений используют слово "нева" (означает последовательность расположения в нервно-сосудистом пучке нерва, вены, артерии).

Воображение

Одной из составляющих познавательной деятельности является воображение - свойство, характерное только для человека и формирующееся в процессе психического онтогенеза.

Воображение - психический процесс создания новых образов на основе прошлого опыта. Оно связано с реальной действительностью и порождается ее запросами. На основе образов воображения создаются реальные предметы, процессы, явления. Воображение, таким образом, может стать стимулом к активной, преобразующей деятельности. Оно способно влиять на чувства.

Приемы воображения (создание ассоциативных образов):

• объединение частей отдельных предметов и явлений;
• подчеркивание общих признаков предметов и явлений;
• переосмысление на основе контраста, столкновения взглядов и теорий.

Виды воображения:

Пассивное (непроизвольное) - не требует специальных действий с привлечением внимания, воли, постановки целей и задач. Примерами пассивного воображения в норме могут служить сновидения, образы, появляющиеся в просоночном состоянии или перед засыпанием (по типу грез), имидж человека (образ привычек). Патологические состояния с расстройством пассивного воображения выражаются непроизвольным наплывом галлюцинаций.

Активное (произвольное) - целенаправленное сознательное создание образов, контролируемое мышлением. Это мечты, творчество. Активное воображение лежит в основе создания человеком чего-либо нового, в основе изобретений и научных открытий.

Значение воображения в клинической практике

Воображение, будучи связанным с ощущениями, восприятием, памятью, мышлением, способно оказывать влияние на переживания больных, которые могут высказывать жалобы и предъявлять симптомы несуществующих болезней. Особенно это характерно для внушаемых и тревожно-мнительных личностей. В механизме самовнушения, способствующем возникновению некоторых форм психосоматических нарушений, существенную роль играет воображение, через которое происходит переключение с психического уровня расстройств на физический. Патологическое воображение лежит в основе так называемого синдрома Мюнхгаузена, при котором пациенты предъявляют жалобы и демонстрируют симптомы отсутствующих хирургических заболеваний (чаще клинику острого живота) и подвергаются повторным ненужным операциям. С другой стороны, наличие достаточно развитого воображения у больного может быть использовано в проведении психотерапевтических мероприятий (аутогенная тренировка, самовнушение, поведенческая психотерапия и др.).

Воображение в профессии врача необходимо при обучении. Оно позволяет лучше понять различные временные и пространственные феномены, полезно для формирования клинического мышления. Способность воображения влиять на чувства важна при общении с пациентом, так как помогает лучше понять и оценить его душевное состояние. Воображение лежит в основе такого качества, необходимого врачу, как эмпатия, под которой понимается способность к глубокому проникновению в мысли, чувства и действия другого человека, сопереживанию.

Произвольное воображение, связанное с мышлением и волей, может служить побуждением к преобразованию существующих объектов, ситуаций, созданию новых образов и их воплощению в реальную жизнь. Это касается как новых методов обследования и лечения, так и новых оригинальных идей этиологии и патогенеза заболеваний, прогрессивных методик инструментальных и лабораторных исследований, организации труда и т.д.

 

3.6. Способности и интеллект

Способностями называются такие психические качества, благодаря которым человек сравнительно легко приобретает знания, умения и навыки и успешно занимается какой-либо деятельностью.

Различают общие и специальные способности. Общие способности характеризуют уровень психического (умственного) развития, от которого зависит процесс усвоения знаний, умений, навыков, необходимых для любого вида деятельности. Специальные способности - это способности к отдельным видам человеческой деятельности (к музыке, живописи, математике и т.д.).

Выделяют уровни развития способностей: высокий, средний, низкий. Высокий уровень развития специальных способностей, обусловливающих успешное самостоятельное и оригинальное выполнение какой-либо деятельности, называется талантом. Высшая степень талантливости с развитием выдающихся способностей называется гениальностью.

Наличие общих способностей необходимо человеку для успешного овладения определенными видами деятельности и их осуществления.

Интеллект (от лат. intellectus - познание, понимание или ум, рассудок) - это интегративная функция психики, заключающая в себе все познавательные способности человека. Основными предпосылками интеллекта являются мышление и память. Имеют значение воля, внимание и другие психические функции. Однако интеллект нельзя считать простой суммой когнитивных (познавательных) способностей. Интеллект оценивают по наличию способностей приобретать знания и умения, проникать в сущность явлений, устанавливать причинно-следственные отношения, планировать и предвидеть ход событий и использовать знания и умения на практике адекватно ситуации. В соответствии с определением Векслера, разработавшего одну из методик определения коэффициента интеллекта, под интеллектом понимается способность разумно действовать, рационально мыслить, хорошо адаптироваться.

Психологи в структуре интеллекта выделяют три вида мыслительных процессов (по Р.Стернбергу):

1) вербальный интеллект (запас слов, умение понимать прочитанное, эрудиция и т.д.);

2) способность решать проблемы;

3) практический интеллект (умение адаптироваться к окружающей обстановке и добиваться поставленных целей).

Биологическими предпосылками интеллекта являются психические задатки, обусловленные генетическими факторами, а также врожденными анатомо-физиологическими особенностями мозга. Реализация их происходит в социальной среде, благодаря процессу обучения.

Зарубежные теории личности

В отличие от отечественной психологии XX века, в которой доминировали материалистические взгляды, в зарубежной психологии личность рассматривалась преимущественно с позиций идеализма, в связи с чем большое значение придавалось духовным потребностям, роли неосознанных мотивов в деятельности человека. Среди наиболее известных направлений в психологии, разрабатывавших собственные концепции личности, следует выделить следующие.

Психоанализ. В соответствии с концепцией З.Фрейда, личность включает три структурных компонента: "Ид" (инстинктивное ядро личности, подчиняющееся принципу удовольствия), "Эго" (рациональная часть личности, принцип реальности), "Супер-Эго" (моральная сторона личности - формируется последней). Развитие личности соответствует психосексуальному развитию человека. Стадии индивидуального развития: оральная, анальная, фаллическая (возникают комплексы Эдипа и Электры), латентная, генитальная. Зрелая личность - это личность, которая может и стремится работать, чтобы создать нечто полезное и ценное, способная любить другого человека "ради него самого".

Индивидуальная психология А.Адлера. Основной ее постулат: люди стараются компенсировать чувство собственной неполноценности, которое испытывали в детстве. Отсюда борьба за превосходство, или стремление к власти, присущее каждому человеку. Для достижения своих целей человек вырабатывает свой уникальный стиль жизни (наиболее отчетливо он проявляется в решении трех задач: работа, дружба и любовь). Последний конструктивный элемент личности - социальный интерес (внутренняя тенденция человека к участию в создании идеального общества). Степень его выраженности -показатель психологического здоровья.

Аналитическая психология К.Г.Юнга. По Юнгу, личность состоит из трех взаимодействующих структур: "Эго" (все то, что человек

осознает), личного бессознательного (все подавленное и комплексы), коллективного бессознательного (состоит из архетипов, в которых заключен весь опыт человечества). Личность может достичь гармонии лишь в результате длительного процесса психологического созревания (индивидуализации) и интеграции всех скрытых и игнорируемых им сторон собственной личности как на бессознательном, так и на сознательном уровне.

Неофрейдизм. Наиболее известные его представители - Э.Эрик-сон, Э.Фромм, К.Хорни. Особое значение придается "Эго" и его функциям. Эриксон считал, что "Эго" - автономная структура, которая проходит в своем развитии восемь универсальных стадий. Э.Фромм придавал особое значение влиянию на личность социальных и культурных факторов.

Диспозициональная психология. Наиболее видные представители - Г.Олпорт, Р.Кеттелл, Г.Айзенк. В соответствии с их взглядами, люди обладают некими устойчивыми внутренними качествами, сохраняющимися в различных ситуациях. Олпорт первым выдвинул теорию, согласно которой личность - это динамическая организация внутренних психических процессов, определяющих характерное для нее поведение и мышление.

Бихевиоризм. По определению Б.Скиннера, личность - это результат взаимодействия индивида (с его жизненным опытом) и окружающей среды. Поведение детерминированно, предсказуемо и контролируется окружением. Отвергается идея, что причинами действий человека являются внутренние автономные факторы, а также объяснение поведения с физиолого-генетических позиций.

Когнитивная психология. Дж.Келли предложена теория личных конструктов (моделей мира), система которых образует личность. Для объяснения мотивации не нужны никакие специальные концепции, главное то, как человек объясняет любое событие.

Гуманистическая психология. По А.Маслоу, личность определяется через иерархию потребностей.

Феноменологический подход к теории личности К.Роджерса основан на положении, что поведение нужно понимать с точки зрения субъективных переживаний. Единственная реальность - личный мир переживаний человека, это и есть личность. Центральное место занимает "Я" - концепция.

Таким образом, на основании всестороннего изучения высших уровней развития и проявлений психики человека, а также существующих концепций личности можно сделать вывод, что психическая индивидуальность определяется переплетением различных психофизиологических, психологических и социально-психологических свойств. Наиболее распространенная в последнее столетие систематика уровней индивидуальности включает темперамент, характер, личность.

7.3. Темперамент

Психическая индивидуальность, как известно, проявляется уже на первом году жизни ребенка. В этот ранний период детства уже можно распознать такие отличительные качества человека, которые в первую очередь определяют индивидуальный тип биологических реакций. Это и есть проявления темперамента.

Темперамент (от лат. tempera - смешиваю в соответствующих пропорциях) - врожденные, наиболее стабильные индивидуальные особенности динамики психических процессов. Характерные для человека на протяжении практически всей жизни качества темперамента могут подвергаться незначительным изменениям, но только в пределах данного типа. Темперамент - биологическая составляющая индивидуальности. Свойства темперамента относятся к конституциональным и определяются типом психического реагирования на различные внешние и внутренние воздействия в соответствии с особенностями основных нейрофизиологических процессов. Темперамент служит базисом для формирования более сложных и дифференцированных качеств индивидуальности.

Со времен Гиппократа существует деление людей по темпераменту на сангвиников, холериков, флегматиков и меланхоликов. Эта градация сохранила определенное значение до наших дней. Основой научной теории темперамента является учение выдающегося русского физиолога И.П.Павлова о типологических свойствах нервной системы животных и человека. Павлов выделил три основных свойства: силу, уравновешенность и подвижность процессов возбуждения и торможения. Им были описаны четыре типа высшей нервной деятельности, составляющих основу индивидуального реагирования человека и поведения животных, которые он связал с античной классификацией. Виды темперамента, их основные характеристики и особенности нейрофизиологических процессов отражены в таблице 4. Выделяют три сильных (сангвинический, холерический, флегматический) типа и один слабый (меланхолический). Наиболее гармоничен сангвинический (живой тип высшей нервной деятельности), характеризующийся уравновешенностью и подвижностью. Холерический тип (безудержный) отличается неуравновешенностью процессов возбуждения и торможения, первые из которых преобладают. Флегматическому типу (инертному) присуща малоподвижность переключения процессов возбуждения и торможения. Меланхолический тип (слабый) - сборная группа с преобладанием в высшей нервной деятельности процессов торможения. Каждому темпераменту свойственны свои положительные и отрицательные качества.

Сангвиник характеризуется довольно высокой активностью, энергичностью, быстротой и координированностью движений, разнообразием и богатством мимики, живостью эмоций. Общителен, легко переключается с одного занятия на другое. В работе продуктивен, исключая монотонный труд. В проблемных ситуациях

Личность врача

Врач всегда должен учитывать, что при первой встрече с пациентом последний оценивает его личность, так же как он изучает и оценивает психологические особенности пациента.

Для максимально эффективной деятельности врач должен обладать достаточно широкими знаниями и высокими нравственными качествами, чтобы и в том, и в другом превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему. Поэтому естественно, что врач должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в области медицины, так и в других областях человеческих знаний. Образование врача должно быть как можно более полным, глубоким и совершенным.

Признание недостаточности знаний о болезнях и отсутствия возможностей их излечения должно служить не источником разочарования и самобичевания, а быть стимулом для постоянного самообразования, независимо от фактического уровня знаний и опыта, накопленного врачом. Сохранился интересный факт о последних часах жизни замечательного врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Этот титан медицинских знаний, по многотомному руководству которого изучал медицину весь культурный мир, умирая в полном сознании, скромно подвел итоги деятельности человека в короткой фразе: "Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание, что мы ничего не узнали". Жизнь врача - это постоянный университет, который никогда не завершается. Любая остановка в накоплении специальных знаний, совершенствовании своего клинического мастерства, познании жизни для врача означает профессиональную "смерть". Крупнейший отечественный клиницист А.А.Остроумов (1844-1908) писал: "Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача".

Однако знания и высокая квалификация врача являются только инструментом, эффективность применения которого зависит от личностных особенностей врача. Само по себе образование окажется недостаточным, если оно не будет постоянно подкрепляться воспитанием (самовоспитанием) нравственности, с одной стороны, и неизменным стремлением к активной продуктивной полезной деятельности - с другой. Полезность деятельности врача определяется особым положением врачебной профессии, связанным не только и не столько с удовлетворением его личных интересов, сколько с общественной ценой его труда - ценой охраны здоровья людей.

Личность врача сама по себе способна оказывать терапевтический эффект и повышать эффективность лечебных средств и методов при условии, что врач пользуется у больного и его родственников доверием и авторитетом.

Уже первые впечатления при встрече с врачом существенно влияют на формирование у больного доверия к нему - при этом имеют

значение многие факторы, начиная с внешнего вида врача, манеры его поведения, культуры общения и заканчивая профессиональными навыками. Неопрятный внешний вид или, наоборот, чрезмерная экстравагантность одежды и прически, обилие украшений могут вызвать у пациента психологическое неприятие и будут препятствовать установлению доверительных отношений.

Врач вызывает доверие у больного, если он гармоничен как личность, спокоен, уверен и решителен при принятии решений, но не высокомерен. Важной составляющей в профессиональной деятельности врача-клинициста является наличие у него такого качества, как эмпатия, - способность сопереживать собеседнику (в данном случае пациенту), понимать его чувства, потребности, интересы, мотивации поступков. Во время общения с пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде сострадания, желания облегчить страдания больного человека. Неспособность к эмпатии и наличие у врача некоторых других неблагоприятных качеств темперамента и характера (повышенная возбудимость, склонность к гневливым реакциям, медлительность, замкнутость, бедность эмоциональных реакций и др.) могут препятствовать установлению доверия между пациентом и врачом. Поэтому врач, особенно начинающий, должен стараться наблюдать за реакцией больного на свое поведение и учитывать мнение коллег о его поведении по отношению к пациентам, их родственникам, медицинскому персоналу. С помощью критического отношения к себе и определенных усилий врач должен формировать свою личность. Таким образом, деятельность врача, направленная на устранение недугов у больных, должна быть сопряжена с самовоспитанием, которое позволяет исправлять собственные недостатки.

Если взаимоотношения между пациентом и врачом развиваются неблагоприятно, то последний должен стараться вести себя корректно, не показывать открыто свое негативное отношение к пациенту, а попытаться путем терпимости, такта и настойчивости завоевать его доверие. В некоторых случаях, когда это не удается, и отношения с больным носят напряженный психологический характер, врач может сам порекомендовать пациенту обратиться к другому врачу. Об этом писал известный немецкий врач и психотерапевт, которого считают одним из основоположников психосоматической медицины, Г.Гроддек (1866-1934): "Там, где взаимопонимание отсутствует, лучше, если врач скажет больному, что лично он не может помочь. Это не жестокость, а обязанность. На свете существует достаточно врачей, для того чтобы каждый пациент нашел такого врача, в котором он нуждается". Главной оценкой затраченных врачом труда и энергии являются высокоэффективная, совершенная помощь больному, а также моральное удовлетворение от работы, накопление врачебного опыта и повышение авторитета врача.

Авторитет врача служит предпосылкой для формирования доверия к нему больного еще до их личной встречи. Классики отечественной медицины к слагаемым авторитета врача относили: глубокие знания в своей области, умение спокойно, уверенно, правильно и быстро понять больного, его проблемы, связанные с болезнью, избрать врачебную тактику, обеспечивающую наиболее оптимальную помощь и улучшение состояния пациента. Авторитет врача формируется отношением к нему пациентов, их родственников, коллег, медицинского персонала. Сведения об авторитетности врача передаются от одного человека другому. Одной из важных составляющих авторитета врача является его личное обаяние, заключающееся в доброжелательности, сердечности, искренности, природной скромности, высоком моральном облике. Известно, что одни и те же лекарства могут иметь разную эффективность при назначении их знаменитым, авторитетным врачом и малоизвестным, молодым. И.П.Павлов, высоко оценивая клинические и душевные качества С.П.Боткина, писал, что обаяние этого ученого имело поистине волшебный характер: часто лечило одно его слово, одно посещение.

На авторитет врача оказывает влияние и его внешний облик. Врач сам должен производить впечатление здорового человека. Вряд ли вызовут доверие рекомендации врача с одутловатым лицом, трясущимися руками, покрытого испариной и с одышкой в покое. Врач, вызывающий у больных своим видом сочувствие и жалость, заставляет задуматься и вспомнить христианскую заповедь, гласящую, что врачующему других надо быть самому здоровым, чтобы не сказали врачуемые: "Врач, исцелись сам".

Пациенту важно чувствовать здоровый оптимизм врача, который должен быть разумным, основанным на глубоких знаниях и практическом опыте.

Истинные достоинства любого хорошего врача всегда сочетаются со скромностью, они не нуждаются в саморекламе. И, наоборот, любые проявления зазнайства, нескромности, бравады, необоснованной самоуверенности в сложных ситуациях часто служат маской, скрывающей серьезные профессиональные недостатки, поверхностные знания и недостаточное умение.

Одним из важнейших личностных качеств врача, помогающих в практической деятельности, является правдивость. Психологические проблемы, связанные с этим качеством, заключаются в необходимости в определенных случаях сообщать как больному, так и его родственникам свои мысли о судьбе больного, в том числе и весьма печальной. Иногда в случаях неблагоприятного прогноза молодой малоопытный врач демонстрирует неумеренный оптимизм и не соответствующую обстоятельствам веру в успех: современная медицина может все! Врачу не всегда легко, да и не во всех случаях можно, говорить правду больному. Из этого, однако, не следует, что ему разрешена ложь. Она недопустима в любых случаях, особенно при

общении с больным человеком, переполненным беспокойством, волнениями, страданиями и тревожным ожиданием решения своего доктора.

Вопрос о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискутабельных в медицинской деонтологии. Особенно это касается заболеваний с неблагоприятным исходом. Существуют две альтернативные точки зрения:

1) учитывая право личности на информацию, сообщать больному точный диагноз и возможный прогноз;

2) информация должна подаваться дозировано с учетом характера и стадии заболевания, а также личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию, методам обследования и лечения.

Первый подход распространен в странах Запада. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что якобы 90% госпитализированных больных знают свой диагноз, и "щадящая ложь" нарушает контакт между врачом и больным, вызывая у последнего чувство недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной и щадящей, по их мнению, является правдивая информация