Основные отличия врожденного и приобретенного слабоумия

Таблица 3
Врожденное слабоумие (олигофрения)	Приобретенное слабоумие (деменция)
Связано с наследственностью или воздействием на мозг вредных факторов во время беременности, родов и в первые три года жизни ребенка	Вызвано перенесенными болезнями или вредностями (травма, инсульт, аноксия) либо текущими заболеваниями
Проявляется недоразвитием интеллекта (познавательных способностей) и психики в целом	Проявляется утратой или снижением приобретенных в прошлом знаний, опыта, нарушениями памяти, способности к обучению
Уровень психического развития ограничен врожденными задатками (бедность словарного запаса, неспособность к абстрактному мышлению, скудость эмоций и др.)	Выявляются остатки имевшихся ранее знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, элементы абстрактного мышления
Является стационарным состоянием	Имеется динамика процессов ослабоумливания: от прогрессирующего до стационарного и регрессирующего
Терапии не поддается, за исключением своевременно выявленных случаев врожденного сифилиса, токсоплазмоза, эндокринопатий (кретинизм, микседема), метаболических нарушений (фенилкетонурия)	Возможен эффект от своевременно начатой адекватной терапии, за исключением массивных органических поражений головного мозга, атрофических заболеваний
Необходимы лечебно- воспитательные мероприятия и трудовое обучение, в зависимости от уровня умственной отсталости	Необходимы лечебные и реабилитационные мероприятия

(от лат. de - прекращение, mentis - разум). Основные отличия врожденного и приобретенного слабоумия представлены в таблице 3.

Причины возникновения олигофрении и деление последней по степеням выраженности - легкая (дебильность), средней степени (имбецильность) и тяжелая (идиотия) - подробно рассматриваются в курсе психиатрии. Врачу общей практики необходимо уметь выявлять наличие и степень умственной отсталости у пациента и учитывать их в лечебно-диагностическом процессе.

Помимо олигофрении нередко встречаются стойкие задержки психического развития в виде психического инфантилизма. Психический инфантилизм (психическая незрелость) проявляется и интеллектуальной незрелостью. Инфантильные личности не являются

слабоумными, но по своему умственному развитию отстают от сверстников. Им свойственны преимущественно наглядно-образное, конкретное, а не абстрактно-логическое мышление, наивность суждений, недостаточная критичность и самокритичность.

Наряду со стойкой задержкой психического развития бывает временное отставание в психическом развитии, включая интеллектуальное развитие. Источником таких задержек умственного развития являются педагогическая запущенность, хронические соматические заболевания, требующие длительного стационарного лечения (госпитализм). В благоприятных условиях временная (функциональная) задержка психического развития может быть полностью компенсирована.

Приобретенное слабоумие (деменция) может быть тотальным (глобальным), проявляющимся нарушением всех видов психической деятельности, распадом личности и утратой критики к своему состоянию, и парциальным (частичным), выражающимся снижением интеллектуальных способностей и памяти при сохранении "ядра" личности и частичной критики к своему состоянию.

Тотальное слабоумие возникает при массивном органическом, чаще диффузном, поражении головного мозга. Примерами могут служить паралитическое (при прогрессивном параличе) и псевдопаралитическое слабоумие (при тяжелых токсических и травматических энцефалопатиях), слабоумие при атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера), терминальное марантическое (от греч. marasmos - истощение, угасание) слабоумие при злокачественном атеросклерозе сосудов головного мозга. Парциальное слабоумие чаще всего развивается при очаговом поражении головного мозга (например, вследствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения, после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при опухолях и др.) и связано с нарушениями отдельных функций (памяти, речи, гнозиса, праксиса).

Значительно чаще слабоумия встречается интеллектуальная недостаточность - ослабление интеллектуальных функций, которое не достигает степени слабоумия, но может постепенно нарастать и переходить в слабоумие. Подобный тип интеллектуальной недостаточности нередко отмечается у престарелых в результате возрастных и сосудистых изменений. Неглубоким ослаблением интеллектуальных функций (временным или стойким) часто сопровождаются тяжелые соматические заболевания вследствие гипоксии мозга, интоксикации, нарушений метаболизма.

При грубых интеллектуальных нарушениях уже само бессмысленное выражение лица пациента и его общая беспомощность дают основание с высокой степенью вероятности предположить наличие интеллектуального дефекта. В случаях менее выраженных нарушений интеллекта они констатируются на основании снижения мыслительных способностей пациента, невозможности решения

поставленных перед ним задач, связанных с лечебно-диагностическим процессом.

Определить примерный уровень интеллекта больного можно уже в процессе общения с ним путем анализа богатства лексики, способностей формулировать свои жалобы, учета ситуации, уровня знаний, понимания подтекста, юмора и т.д. Помогают оценить уровень интеллекта объяснение обследуемым смысла пословиц и поговорок, иносказательных выражений, различий и общности между отдельными предметами и понятиями. Для более точного исследования и оценки интеллекта разработаны сложные специальные тесты, позволяющие количественно оценить его уровень при помощи коэффициента интеллекта (IQ). Применение этих тестов не входит в задачи врача.

Для клинической практики наиболее важен так называемый практический интеллект больных, поскольку он в значительной степени определяет поведение пациентов и влияет на их адаптацию. В структуру практического интеллекта входят процессы адекватного восприятия и понимания ситуации и происходящих событий, правильная самооценка, способность рационально действовать в новой обстановке.

Люди с высоким интеллектом обладают в первую очередь хорошо развитым абстрактно-логическим мышлением. Им свойственны высокая степень критичности, самокритичности и самостоятельность мышления.

В процессе обследования и лечения больного при формулировке вопросов, изложении инструкций и рекомендаций врач должен учитывать уровень интеллекта больного. Следует помнить, что больной с низким интеллектом часто не может правильно описать свои страдания и сформулировать просьбы, акцентируя внимание на второстепенных деталях. Поэтому такому больному необходимо задавать вопросы, излагать рекомендации в доходчивой, упрощенной форме. Что же касается соблюдения пациентом с интеллектуальной недостаточностью рекомендаций врача, то врач обязан обеспечить контроль за выполнением назначений, привлекая для этого медицинский персонал и родственников больного.

Интеллектуальные способности как пациента, так и медицинского работника имеют немаловажное значение для построения отношений врач - медицинский персонал - больной. Врачу они необходимы прежде всего для овладения своей профессией, формирования и постоянного совершенствования клинического мышления. Врач должен помнить, что его пациенты могут иметь самые различные профессии и обладать чрезвычайно высоким интеллектом, быть неплохо ориентированными в вопросах медицины. Учет интеллектуальных способностей, образования, профессии пациента (ученый, композитор, писатель, врач и др.) поможет врачу установить с ним

более доверительные отношения в процессе обследования и лечения.

Помимо этого в практике врача среди пациентов (а возможно, и среди коллег) встречаются лица без явно видимых интеллектуальных нарушений, но имеющие ограниченный уровень умственных способностей. Их иногда обозначают как конституционально глупых (определение П.Б.Ганнушкина) или страдающих салонным слабоумием. Такие люди свой низкий интеллект маскируют эффектной речью, построенной на шаблонах, заученной фразеологии, усвоенными в процессе воспитания хорошими манерами, красивой одеждой, притязаниями на духовность. При этом они обнаруживают выраженные затруднения в обучении, понимании инструкций, не осознавая своей ограниченности. Подобные качества могут создавать трудности в работе и общении, особенно когда это касается субординации.

Глава 4. Клинико-психологические аспекты эмоционально-волевой сферы

4.1. Эмоции

Эмоции (от лат, emoveo - потрясать, волновать) - форма отражения действительности, но, в отличие от восприятий, при которых объекты и явления, непосредственно воздействующие на органы чувств, представляются в виде образов, они отражают не сами объекты и явления, а субъективное отношение к ним в зависимости от внутреннего состояния человека. Эмоции, будучи производным от удовлетворения или неудовлетворения разнообразных потребностей, осуществляют связь между отражательной и саморегулирующей функциями. Биологическая роль эмоций - познавательно-приспособительная. Они помогают мобилизовать психические и физические ресурсы индивидуума для достижения определенных целей.

Проявления эмоционального состояния можно условно разделить на три составляющие:

• переживание (что человек чувствует);
• внешние проявления - мимика (выразительные движения лицевой мускулатуры, положение бровей, углов рта, движение глаз) и пантомимика (осанка, выразительные движения тела, жесты);
• соматовегетативные проявления (цвет кожных покровов, потоотделение, частота дыхания и пульса, показатели кровяного давления и др.).

По аналогии с делением общей чувствительности на более древнюю, менее дифференцированную, - протопатическую (от греч. protos - первый; pathos - болезнь) и молодую - эпикритическую, эмоции подразделяются на более простые, глубинные (витальные) - протопатические и более тонкие, дифференцированные - эпикритические. Пример протопатических эмоций - тоска, тревога, страх, которые могут быть не понятны для больного, не иметь мотивации и содержания. Протопатические эмоции иногда бывают неотделимы от общего чувства и субъективно воспринимаются и описываются как боль, давление, тяжесть и т.п. Эпикритические эмоции осмысленны, человек может говорить о конкретном страхе перед чем-либо, чувстве жалости, сочувствии и т.д.

По характеру влияния на общее психофизическое состояние человека эмоции делятся на стенические и астенические. Стенические (от

греч. sthenos - сила) эмоции связаны с повышением общего психического и физического тонуса человека. Они способствуют душевному подъему, усиливают волевую активность, настраивают на борьбу. Внешне такие эмоции проявляются решительной позой, блеском глаз, углублением дыхания, учащением пульса. Стенические эмоции делятся на положительные (радость, желание, восторг) и отрицательные (злость, негодование, гнев). Астенические эмоции сопровождаются угнетением общего тонуса, свидетельствующим об отказе от борьбы. Об этом свидетельствуют пассивная поза, сутулая спина, тусклый взгляд, замедленное дыхание, слабый пульс. Примерами астенических эмоций являются подавленность, уныние, печаль, безразличие.

Вегетативные и соматические проявления, являющиеся неотъемлемым компонентом эмоционального реагирования, имеют важнейшее значение как в регистрации (клиническими или инструментальными методами) и оценке эмоционального состояния, так и в изучении возможного влияния эмоций на возникновение соматических заболеваний, относящихся к группе так называемых психосоматических. Более подробно эти особенности раскрываются в разделах, посвященных психосоматическим и соматопсихическим взаимовлияниям, соматизированным и соматоформным расстройствам и психосоматическим заболеваниям.

Чувства - более сложная, чем эмоции, форма отражения действительности, свойственная только человеку, обобщающая его эмоциональное реагирование и понятия. Чувства не связаны с физиологическими потребностями человека, они возникают на базе его социальных и духовных потребностей, осуществляя саморегулирующие функции на личностном и социально-психологическом уровнях. Примерами высших чувств человека могут служить: творческое удовлетворение, радость труда, профессиональная гордость, разнообразные чувства, возникающие у врача в процессе его профессиональной деятельности. В повседневной клинической практике понятия "эмоции" и "чувства" часто отождествляются.

Одним из видов чувств является страсть - сильное, глубокое и стойкое чувство с выраженным и устойчивым стремлением к определенному виду деятельности или объекту (страсть к творчеству, к любимому человеку). Страсть может направлять поведение человека, лишая его способности критически оценивать свои действия, особенно если в ее основе лежит патологическое влечение (например, страсть к азартным играм).

Особенности эмоций и чувств определяются индивидуально-личностными свойствами, включающими биологические подструктуры (тип темперамента или высшей нервной деятельности), черты характера и собственно личностные качества, такие как направленность, мотивации, стремления, намерения и т.д.

Подробная систематика видов эмоций по характеру переживания и субъективной значимости для человека предложена В.Ф.Матвеевым (1984).

Положительные эмоции:

1. Удовольствие. 2. Радость. 3. Ликование. 4. Восторг. 5. Уверенность. 6. Гордость. 7. Доверие. 8. Симпатия. 9. Восхищение. 10. Любовь (половая). 11. Любовь (привязанность). 12. Уважение. 13. Умиление. 14. Благодарность (признательность). 15. Нежность. 16. Самодовольство. 17. Злорадство. 18. Блаженство. 19. Чувство удовлетворенной мести. 20. Спокойная совесть. 21. Чувство облегчения. 22. Чувство удовлетворенности собой. 23. Чувство безопасности. 24. Предвкушение.

Нейтральные эмоции:

1. Любопытство. 2. Удивление. 3. Изумление. 4. Безразличие. 5. Спокойно-созерцательное настроение.

Отрицательные эмоции:

1. Неудовольствие. 2. Горе (скорбь). 3. Тоска. 4. Печаль (грусть). 5. Отчаяние. 6. Огорчение. 7. Тревога. 8. Обида. 9. Боязнь. 10. Испуг. 11. Страх. 12. Жалость. 13. Сочувствие. 14. Сожаление. 15. Досада. 16. Гнев. 17. Чувство оскорбления. 18. Возмущение (негодование). 19. Ненависть. 20. Неприязнь. 21. Зависть. 22. Злоба. 23. Злость. 24. Уныние. 25. Скука. 26. Ревность. 27. Ужас. 28. Неуверенность (сомнение). 29. Недоверие. 30. Стыд. 31. Растерянность. 32. Ярость. 33. Презрение. 34. Отвращение. 35. Разочарование. 36. Омерзение. 37. Неудовлетворенность собой. 38. Раскаяние. 39. Угрызение совести. 40. Нетерпение. 41. Горечь.

По выраженности и продолжительности эмоций выделяют эмоциональный фон, эмоциональные реакции, эмоциональные состояния, которые взаимосвязаны: эмоциональный фон способствует возникновению преимущественно тех или иных реакций или состояний и, наоборот, возникшие эмоциональные реакции могут изменить эмоциональное состояние и эмоциональный фон.

Эмоциональный фон - это обобщающая характеристика эмоциональности, равнодействующая, учитывающая соотношение разных эмоций в течение длительного времени.

Эмоциональные реакции отражают отношение человека к изменяющейся действительности и связанные с этими изменениями удовлетворение или неудовлетворение потребностей, личностных запросов и мотиваций. В зависимости от этого они могут быть положительными (радость, восхищение, восторг и др.), отрицательными (досада, гнев, отвращение и др.) и нейтральными (любопытство или безразличие). Эмоциональные реакции, имеющие различный характер и степень выраженности, как правило, поддаются контролю человека, который в определенной степени может ими управлять: сдерживать, когда надо, или искренне проявлять. Исключение составляют реакции, характеризующиеся концентрацией эмоций и

высокой интенсивностью психического и физического напряжения. Такие реакции называются аффектом.

Аффект (от лат. affectus - душевное волнение, страсть) физиологический - это кратковременные, чрезвычайно интенсивные эмоции, адекватные ситуации, оказывающие влияние на поведение человека (восторг, экстаз, гнев, ярость, ужас и др.). В отличие от чувств, которыми человек может управлять, аффект возникает помимо его воли и подавляется с трудом.

Аффект патологический по спектру эмоциональных переживаний может быть таким же, как и физиологический, но отличается от последнего чрезмерной силой эмоций по отношению к ситуации или их немотивированностью, а также нарушением сознания (аффективно суженное сознание). Наблюдающаяся при патологическом аффекте дезорганизация поведения вызвана нарушением ориентировки, недостаточностью осмысления ситуации, психомоторным возбуждением (реже обездвиженностью). Завершается патологический аффект выраженным истощением всех психических процессов и амнезией периода аффекта. Последний признак является ключевым в дифференциальной диагностике физиологического и патологического аффектов. Опасность аффектов, особенно патологического, заключается в том, что они могут проявляться немотивированными поступками, угрожающими жизни окружающих или самого человека, находящегося в этом состоянии.

Эмоциональное состояние, или настроение - более или менее длительные эмоции, сопровождающие любые психические явления в жизни человека и оказывающие влияние на его поведение. При этом уровень эмоционального заряда и психоэнергетики определяется эмоциональным тонусом, который может колебаться от эмоционального подъема (приподнятое настроение) до подавленности (грусть, печаль, тоска), тревожности, от раздражительности и взрывчатости до эмоциональной тупости (апатии). Настроение зависит от многих внешних и внутренних факторов, связанных с потребностями человека, и от возможностей их реализации. Но если эмоциональные реакции имеют видимую и осознаваемую причину, то возникновение того или иного настроения часто бывает неосознанным. Настроение может отличаться устойчивостью или неустойчивостью. Устойчивость настроения может неблагоприятно сказываться на поведении, если эмоциональный фон определяется чрезмерно выраженными проявлениями эмоций отрицательного или положительного характера. Неустойчивость настроения, характеризующаяся, например, быстрым переходом от состояния гнева с криком и бранью по незначительному поводу к слезам с раскаиванием и чувством вины, также может создавать трудности в адаптации, препятствуя полноценной психической деятельности и общению с окружающими.

Эмоции оказывают существенное влияние на многие другие психические свойства и процессы. Выше было отмечено положительное влияние подъема настроения на функции памяти, внимания. Напротив, угнетенное настроение понижает когнитивные способности человека, значительно ухудшая продуктивность его психической деятельности. Выраженное влияние эмоций на процессы мышления, оценку ситуации, принятие решений и мотивацию поведения может выражаться в виде так называемой эмоциональной логики, когда высказывания и поступки определяются эмоциональным отношением к тому или иному человеку, объекту или событию.

Эмоциональное состояние всегда неразрывно связано с волевыми функциями, в основе которых лежат мотивации, определяемые наличием потребностей, выражающихся влечениями (неосознанное стремление к какой-либо цели) и желаниями (осознанное стремление).