Пароксизмальные помрачения сознания

5.1.6.3.1. Сумеречное помрачение сознания — остро возникающее помрачение сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во времени, окружающей 'обстановке н собственной личности (ведущая симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми высказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже с внешне упорядоченным поведением (факультативные симптомы). По выходе из данного синдрома—полная тотальная конградная амнезия, реже имеющая ретардированный характер.

Различают органическое (классическое) и истерическое сумеречное помрачение сознания.

При классическом сумеречном состоянии сознания помимо вышеописанных ведущих симптомов существует полный набор факультативных симптомов. По их выраженности выделяют галлюцинаторный, бредовый и дисфорический варианты. Классическое сумеречное помрачение сознания, особенно дисфорический вариант с неисᴛᴏʙым возбуждением, представляет повышенную социальную опасность.

Амбулаторный автоматизм (сумеречное состояние сознания с автоматизмом)

. В отличие от классического сумеречного помрачения сознания отсутствуют факультативные симптомы (бред, галлюцинации, дисфория). Отмечаются автоматические, нередко достаточно ᴄᴫᴏжные двигательные акты на фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности.

Фуги — моторные автоматизмы, когда пациенты бесцельно бродят, ходят, бесцельно бегают и т. п.

Транс — особые автоматизмы, когда внешне ᴄᴫᴏжные последовательные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланированы пациентом

. В связи с чем только тщательное наблюдение выявляет некоторую растерянность, отрешенность, мутизм.

Все варианты сумеречных состояний могут возникать не только в дневное, но и в ночное время (сомнамбулизм — снохождения, лунатизм).

Органические сумеречные состояния сознания встречаются при эпилепсии н органических заболеваниях головного мозга.

6.1.6.3.1.1. Истерические сумеречные состояния — психогенно возникающие своеобразные расстройства сознания, когда на фоне избирательной дезориентировки с сохᴘẚʜᴇнием частичного контакта с больным, наплывом ярких галлюцинаций, несистематизированных бредоподобных идей н театрально патетическими сценами (сумеречное состояние с аффектом горя, отчаяния и гнева).

Встречаются и истерические амбулаторные автоматизмы (достаточно ᴄᴫᴏжные, привычные, заурядные поступки) и фуги (бесцельные, внешне целесообразные внезапные действия, к примеру бегство, ступор).

Псевдодеменция — сужение сознания, когда больные растеряны. беспомощны, дурашливы, таращат глаза, отвечают невпопад, глупо и дементно, как будто бы утратили простейшие навыки, элементарные знания. Выделяют депрессивную и ажитированную формы, по факультативным симптомам. Очень близко пpимыкaeт синдром Ганзера, где помимо “дементного” поведения наблюдаются и “дементные” ответы.

Пуэрилизм характеризуется как бы регрессом поведения до детского возраста, когда взрослый человек ведет себя как ребенок с детскими манерами, жестами, играми, шалостями, интонациями. Наряду с детским поведением в ответах, реже в поведении сохраняются отдельные привычки, навыки и высказывания взрослого человека.

Патологический аффект — аффективно обусловленное сумеречное состояние сознания, сопровождающееся разрушительными действиями и полной амнезией пережитого в болезненном состоянии.

Фугиформные реакции — психогенно обусловленные сумеречные состояния сознания, выражающиеся бессмысленным бегством.

Встречаются при истерии, истерических психопатиях, аффективно-шоковых реакциях, исключительных состояниях.

6.1.6.3.2. Особые состояния сознания (Гуревич М. О., 1949) проявляются поверхностным изменением сознания с признаками деперсонализации и дереализации, растерянностью, дезориентировкой во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохᴘẚʜᴇнии воспоминаний о пережитом.

6.1.6.3.3. Аура сознания — кратковременное помрачение сознания с дезориентировкой во времени, окружающей обстановке и сохᴘẚʜᴇнием воспоминаний о болезненных переживаниях, которые могут быть представлены психосенсорными расстройствами, деперсонализацией, дереализацией, явлениями “уже виденного”, “никогда не виденного”, истинными галлюцинациями, аффективными расстройствами.

Встречаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

6.1.7. Судорожные синдромы. Судорожные синдромы включают различные варианты непроизвольных, пароксизмально наступающих приступов тонических и клонических судорог, чаще всего сопровождающихся и пароксизмальным выключением сознания.

Генерализованный судорожный припадок (большой судорожный припадок) характеризуется выключением сознания, достигающим степени комы, массивными вегетативными проявлениями, последовательным развертыванием судорог, вначале тонических (длительность 30—60 с), затем клонических (длительность 2—3 мин.), вовлекающих обе стороны тела одновременно. Припадок начинается с предвестников (ощущения дискомфорта), ауры, затем нередко больцой вскрикивает, вслед за чем падает с выключением сознания и развиваются тонические и клонические судороги. Развернутая тоническая стадия представлена тоническим напряжением мышц лица, конечностей и туловища с дивергенцией и отклонением глазных яблок кверху. Конечности находятся в состоянии чрезмерного мышечного напряжения. Из-за спазма дыхательной мускулатуры возникает апноэ, развивается цианоз. Клоническая стадия судорог часто сопровождается прикусом языка и выделением кровавой пены изо рта.

Происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. У детей часто возникает рвота.

Зрачки у больного расширены, отсутствует реакция зрачков на свет (кома). Большой судорожный припадок длится от 1 до 4 минут. По завершении судорог коматозное состояние довольно быстро сменяется сопором, оглушением, глубоким сном или выходом в ясное сознание. После возвращения сознания больной испытывает слабость, разбитость, головные боли, иногда долго длится легкая оглушенность, держатся боли в мышцах. Выявляется полная амнезия припадка при сохᴘẚʜᴇнии воспоминаний о переживаниях, предшествующих припадку, включая предвестники и ауру. Большой судорожный припадок называют еще двухфазным судорожным припадком, учитывая, что возможны и неразвернутые (абортивные) судорожные припадки, когда отсутствует одна из фаз припадка, чаще клоннческая (нередко наблюдается у детей).

Абсанс (не совсем точно называют малым припадком) характеризуется пароксизмальным выключением сознания на короткое (2—15 с) время с отсутствием послеприпадочной симптоматики. Проявляется внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе и т. п. Порой они сопровождаются внезапным снижением тонуса мышц шеи—падением головы вперед (“кивки-клевки”). Сложные абсансы проявляются сочетанием кратковременного выключения сознания с некоторыми моторными симптомами (непроизвольное движение губ, закатывание глаз и др.). Атонический припадок — падение больного вследствие выключения постурального мышечного тонуса: акинетический — также проявляется в падении, но без изменения мышечного тонуса. Абсансы чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.

Вторая группа судорожных (эпилептических) пароксизмов — фокальные или парциальные припадки. Речь идет о клонических или клонико-тонических парциальных судорогах, т. е. моторных или же сенсорных разрядах, захватывающих последовательно определенные части тела. Возможны иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы в виде приступов нарушения сенсорного синтеза по типу дереализации и деперсонализации, с нарушениями сознания или по типу сноцодобных состояний.

Все виды парциальных (фокальных) припадков, как с простой, так и ᴄᴫᴏжной симптоматикой, могут переходить в генерализованные припадки.

Анатомо-клиническая характеристика припадков и аур представлена ниже.

Топика эпилептогенного фокуса Клинические припадки

Корковые припадки

Переднелобные отделы	Поворот головы в противоположную поражению сторону, судороги на противоположной стороне, утрата сознания
Заднелобные и прецентральные отделы	То же, но без утраты Сознания или переднеадверсивные припадки- поворот лишь глаз и головы в противоположную сторону
Нижнелобные отделы	Моторная афазия
Участок передней центральной извилины котрлатерального полушария, соответствующий локализации моторики той части тела, в которой появляются судороги (стопа, голень, бедро- область межполушарной щели, туловище- верхняя треть конвекситальной части, плечо, предплечье, кисть, пальцы- средняя треть, лицо- нижняя треть	Моторный джексоновский припадок или кожевниковские судороги (переднецентральный припадок)
Участок задней центральной извилины контрлатерального полушария, соответствующий локализации тактильной, болевой, температурной, мышечно- суставной чувствительности той части тела, в которой появились эти нарушения (нога- область межполушарной щели, туловище- верхняя часть конвекситальной части, рука- средняя треть, лицо- нижняя треть извилины)	Сенсорные или парестенические джексоновские припадки
Верхнетеменнаые (верхняя теменная долька) отделы	Иллюзия движения в противоположной очагу поражения конечности, чаще в руке, чувство её невесомости, утомления, сердечно- сосудистая аура
Нижнетеменные (надкраевая извилина, нижняя теменная долька) отделы	Апраксия, астерогеноз
Теменно- затылочные (внутритеменная борозда) отделы	Нарушения восприятия “схемы тела”, аутопагнозия, метаморфопсии, аназогнозия
Теменно- височные отделы	Головокружение, дезориентировка положения тела в пространстве
Височные области: Центр Вернике (задний отдел верхней височной извилины)	Сенсорная афазия, алексия
Задние отделы нижней височной извилины	Амнестическая афазия
Базально- височные (область гиппокампа)	Обонятельная и вкусовая аура, сноподобные состояния
Верхние височные извилины, частично- поперечные височные извилины	Слуховые галлюцинации
Височные (с недифференцированной локализацией)	Висцеро- вегетативная аура, малые судолрожные припадки, абсансы, аффективные пароксизмы, особые состояния сознания, явления “уже виденного”, “уже пережитого”, “никогда не виденного”, “никогда не пережитого”, эпилептические автоматизмы
Оперкулюм (покрышка- задне- базальная часть лобной доли, нависающая над Сильвиевой бороздой)	Оперкулярные припадки- движения глотания, причмокивания, сосания, жевания, дегустирующие, облизывание губ, “хоботок”, обильная саливация
Затылочные отделы	Фотопсии
	подкорковые припадки
Моторная область	Тонические судороги мышц туловища, шеи, конечностей, диафрагмы, сгибательная установка разведенных и выпрямленных пальцев
Сенсорная область	Жжение, резкая боль, режущего, рвущего, ломящего, давящего характера, неприятные аффективные переживания
Височные отделы (с локализацией очага в глубине височной доли)	Оформленные зрительные галлюцинации в противоположном очагу поражения поле зрения
	стволовые припадки
Диэнцефальная область	Вегетативно- соматические пароксизмы, икота, зевота, метеоризм, повышение температуры тела, озноб, пароксизмы нарушения тонуса мышц
Мезэнцефальная область	Пароксизмы тонических судорог, ригидность мышц туловища с разгибанием конечностей

 

Встречаются миоклонические припадки, когда мгновенно выключается сознание (1—30 с) и наблюдаются мелкие, чаще ритмичные судорожные подергивания отдельных мышечных групп конечностей, лица или симметричных отделов (моргания, кивки).

Пропульсивные припадки — толчкообразные движения вперед (пропульсии). Важно учесть, что их разновидностью являются “салам-припадки” — наклон головы и туловища с одновременным приведением рук и груди (напоминающие традиционное восточное приветствие). Ретропульсивные припадки — тоническое движение головы и туловища назад. Латеропульсивные — подобные же движения по типу толчка вправо или влево. Импульсивные припадки — внезапное, молниеносное, порывистое выбрасывание рук вперед, разведение или сближение их.

Встречаются все виды припадков при эпилептической болезни, органических заболеваний головного мозга, некоторых инфекционных заболеваниях и интоксикациях, к примеру, фебрильные судорожные припадки у детей.

6.1.8. Парамнестические синдромы. Корсаковский синдром включает в себя единство продуктивных (парамнезии) и негативных (амнестические) расстройства, поэтому синдром отнесен к позитивным условно как парамнестический и может называться как негативный — амнестический.

Ведущие симптомы — фиксационная амнезия (неспособность удерживать в памяти текущие события) при сохᴘẚʜᴇнности воспоминаний на события, предшествующие болезни), парамнезии (замещающие конфабуляции, псевдоремиʜᴎϲценции и критпомнезии), амнестическая дезориентировка, грубая некритичность к проявлениям болезни (анозогнозия). Из факультативных симптомов —разнообразные аффективные (тревожность, благодушие, беспечность, растерянность, эмоциональная лабильность) и двигательные расстройства (гиподинамия, суетливость). Больные длительное время могут не обращать на себя внимание или восприниматься как рассеянные, учитывая, что легко используют прошлые знания и навыки. Больные дезориентированы во времени, ситуации, теряются в отделении, не запоминают персонал, окружающих лиц. Наплыв конфабуляции может привести к конфабуляторной спутанности.

По динамике различают регрессирующий, стационарный и прогрессирующий корсаковский синдром.

Корсаковский синдром является основным клиническим симптомокомплексом при алкогольном корсаковском полиневритическом психозе. Встречается при травматических, органических, инфекционных, интоксикационных психических заболеваниях, при опухолях, сосудистых и атрофических церебральных заболеваниях.

6.1.8.1. Конфабулез — обилие парамнестических расстройств без признаков помрачения сознания или амнезией. Ведущий синдром — многообразные фантастические конфабуляции. Важно учесть, что их характеризует, с одной стороны, изменчивость фабулы, а, с другой, настойчивое стремление доказать реальность их содержания, что придает им близость к чувственному бреду, определяющему поведение пациента, эмоциональную насыщенность эйфории, благодушием, беспечностью. При остром развитии обилие конфабуляции приводит к конфабуляторной спутанности с ложным узнаванием. Выход всегда критический с мгновенным “прозрением” и адекватной оценкой проявлений болезни.

Встречается при инфекционных, интоксикационных, соматических психозах, при сосудистых психических заболеваниях.

6.1.8.2. Синдром насильственных воспоминаний — мимовольные воспоминания отдельных эпизодов из реальной жизни больного давно прошедших и позабытых. Воспоминания выражаются не в конкретных образах, а в словах, символах, абстракциях. Насильственные воспоминания появляются пароксизмально

. В ϶ᴛόᴛпериод ухудшается запоминание текущих событий, а в последующем сопровождается амнезией реальных событий.

Встречается при органических заболеваниях головного мозга с поражением левой теменно-височной области.

6.1.9. Органический психосиндром. Органический психосиндром (психоорганический синдром, синдром Вальтер-Бюэля) характеризуется общей психической несостоятельностью, дисмнестическими расстройствами, снижением сообразительности, ослаблением аффективно-волевых свойств

. В триаде Вальтер-Бюэля (1951) выделены следующие основные составляющие синдрома: ослабление памяти (вплоть до корсаковского синдрома), ухудшение понимания, недержание аффекᴛᴏʙ, В клинику психоорганического синдрома нередко включаются признаки органических расстройств речи, праксиса или гнозиса.

По сути психоорганический синдром понятие собирательное, отражающее группу психопатологических синдромов, обусловленных органическим поражением головного мозга.

Ведущие симптомы: 1) разнообразные аффективные расстройства: раздражительность, несдержанность, эксплозивность, ворчливость, злобность, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, ранимость, брюзжание, эйфория, беспечность, снижение эмоционального резонса, безразличие, апатия; 2) нарушения памяти и внимания: пассивность, отвлекаемое внимание, истощаемость и рассеянность внимания; снижение объема запоминания и воспроизведения, затруднения воспроизведения нового и прошлого, снижение объема памяти, выпадение участков текущего вплоть до фиксационной амнезии; 3) расстройство осмышления и интеллектуальные затруднения: нарушения творческого мышления, его скорости и объема, преобладание конкретно образного мышления над абстрактно-логическим, ухудшение сообразительности, снижение умственной трудоспособности и продуктивности, несамостоятельность, нарушение подвижности мышления за счет детализации и вязкости, слабая социальная адаптация и, как следствие, изменение поведения.

Факультативные симптомы обусловлены собственно органическим заболеванием головного мозга и весьма вариабельны. К ним относятся сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, психосенсорные и дереализационные расстройства, нестойкие бредовые и сверхценные идеи, фобии.

Нередко отмечаются диэнцефальные расстройства, достаточно выраженные вегето-висцеральные и неврологические симптомы.

Декомпенсация психоорганического синдрома часто обусловлена метеорологическими факторами (температура, повышение влажности, барометрического давления, инсоляцией и т. п.), интеркуррентными, инфекционными и соматическими заболеваниями, средовыми факторами.

Чаще всего синдром имеет стационарное течение, но может или регрессировать, или прогрессировать.

Выделяют 4 варианта тяжести психоорганического синдрома, которые в случае прогредиентного течения являются его этапами.

Астенический вариант характеризуется астеническими, в частности эмоционально-гиперстетическими расстройствами: истощаемостью психических процессов, утомляемостью, ухудшением внимания, легкой гипомнезией, эмоциональной лабильностью с гиперестезией в разных анализаторах, раздражительностью, сенестопатиями, отдельными психосенсорными симптомами.

Эсплозивный вариант включает наряду с вышеперечисленными симптомами яркие эмоциональные расстройства: раздражительность, сменяемая грубостью, злобностью, гневом, появляются мрачная, угрюмая подавленность с дисфорическим оттенком, ворчливостью, брезгливостью. Присоединяются затруднения осмышления и дисмнестические расстройства. Повышается сензитивность и снижаются адаптационные возможности организма.

Эйфорический вариант помимо вышеописанного характеризуется присоединением благодушия, беспечности, сменяющиеся гневливостью, резким нарушением осмышления, в первую очередь критического отношения к своему болезненному состоянию, происходящих вокруг событий, падает творческая активность, принимаемые решения отличаются поверхностью, непродуманностью, легкомысленностью, рефлекторностью. Ухудшение сообразительности сопровождается гипердинамичностью, пассивностью, падением трудоспособности, особенно профессиональной.

Апатический вариант включает значительные и продолжающие нарастать оскудение эмоциональной продуктивности мышления и грубые расстройства памяти. По сути нарастает деменция. Аффективные расстройства представлены эмоциональным снижением, вплоть до безразличия, апатии. Нарастают гиподинамия, пассивность, достигающая степени аспонтанности. Резко сужается круг интересов, побуждений. Мышление становится вязким, обстоятельным, тугоподвижным, резко нарушается память, особенно на текущие события, страдает объем прошлых воспоминаний, сужается запас знаний и навыков.

Встречается при органических поражениях головного мозга вследствие травм, инфекций, интоксикаций и соматических (сосудистых) заболеваний в подостром, отдаленном и резидуальном периодах болезни.

6.1.9.1. Близко к психоорганическому синдрому стоит эндокринный психоснндром (М. Блейлер, 1948) и по существу является его вариантом. Важно понимать - для него характерны аффективно-личностные изменения — нарушения влечений, настроения, расстройства осмышления.

Наиболее часты нарушения влечений: повышение, ослабление или искажение, к примеру, аппетита вплоть до булимии, реже анорексии, или извращения вкуса при беременности. Нарушения влечений носят эпизодический характер, но могут быть и стойкими. Часты расстройства настроения: раздражительность, злобность, недовольство, плаксивость, эйфория. Наблюдаются астено-депрессивные состояния. Интеллектуальные расстройства выражены незначительно, хотя при выраженной эндокринной патологии могут наблюдаться выраженные степени умственного недоразвития (к примеру, микседема).

Выраженность эндокринного психосиндрома зависит от степени тяжести и длительности соматической патологии. К данному синдрому не относятся острые психические расстройства, связанные с эндокринными заболеваниями (к примеру, делирий).

Встречается при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете и др. эндокринных болезнях.