Синдромы снижения уровня сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют со­бой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое в со­ответствии с тяжестью имеющихся расстройств.

Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопрос или говорить гром­че, чтобы они услышали сказанное и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Ориентировка во вре­мени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, не точно определяют вре­мя, однако общее понимание ситуации не нарушено: больные понимают, что их окружают врачи, что они находятся в ме­дицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенно­сти крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не наблюдается.

Вариантами легкого оглушения являются состояния обнуби­ляиии и сомноленции. При обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, вставая с постели, расхаживая по от­делению, имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвиж­но, склонно к временным просветлениям. Сомноленции выра­жается в том, что больные все время спят. При этом их мож­но достаточно легко разбудить, однако, предоставленные сами

себе, они немедленно впадают в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум.

Сопор (патологический сон) — глубокое расстройство созна­ния с полным прекращением психической деятельности. Хотя пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом ника­кого контакта с больными установить не удается: они не слы­шат и не выполняют инструкций, не могут знаком или дви­жением выразить отношение к сказанному. По выходе из со­пора всегда наблюдается полная амнезия.

Кома — наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

При постепенном утяжелении состояния наблюдается по­следовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы быва­ют самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипок­сия и гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, по­вышение внутричерепного давления вследствие растущей опу­холи или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хо­рошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они отчетливо прослеживаются при проведении инсулинокоматоз-ной терапии (см. раздел 15.2).

Синдромы помрачения сознания

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются пси­хомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптомати­кой, поэтому возникновение подобных состояний, как прави­ло, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помраче­ние сознания.

Делирий

Делирий — это острый психоз с помрачением сознания, со­провождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и време­ни (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.

В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстрой­ства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинатор­ные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу не­сколько раз. Предметы реальной обстановки так преображают­ся в их сознании, что они перестают понимать суть происхо­дящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза на­блюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюци­наторные образы и плохо — реальные события.

Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но симптомы нарастают в опре­деленной последовательности. Для полного формирования пси­хоза требуется от нескольких часов до 2 сут. Непосредствен­ное его начало обычно связано с приближением вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ран­ними признаками начинающегося психоза являются нарастаю­щая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные дета!и обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед гла­зами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагоги-ческие галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуть­ся. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после про­буждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Ха­рактерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и обра­зы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из сте­ны; пятна принимаются за мелких жучков; полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гри­масничать (парейдолические иллюзии). В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липмана, Рейхардта и Ашаффенбурга (см. раздел 4.2,2). Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пыта­ются защититься от них. выгоняют их из квартиры, старают­ся схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развер­нутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найги выход, так как не видят реальных

предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычай­ным страхом и резким психомоторным возбуждением.

Больной 31 года, в течение последних 8 лет злоупотребляет ал-котлем. Работает стрелком вневедомственной охраны. Ночные де­журства происходят 1 раз в 4 дня. В рабочее время вынужден воз­держиваться от приема алкоголя. Однажды вышел на дежурство в со­стоянии похмелья. К вечеру, когда все сотрудники разошлись по домам, попытался заснуть, однако на душе было тревожно; сон не приходил. Обратил внимание на какие-то посторонние звуки. Стал прислушиваться и понял, что четко слышит шаги и скрип двери. Немедленно разбудил напарника. Вместе обошли все помещения, но никого не нашли. Сослуживец вновь заснул, а больной не мог ус­покоиться и вскоре услышал шорох в шкафу. Открыл дверцу и на мешке со старыми бумагами увидел странную голову в шляпе, с разрисованным, как у клоуна, лицом, хихикавшую и высовывавшую язык, но ничего не говорившую. Пытался схватить ее руками, но, поднеся руки к лицу, увидел грязную тряпку. Бросил ее и закрыл шкаф. Однако изнутри доносились шелест и голос, звавший его по имени. На этот раз там была голова женщины, плакавшей и жало­вавшейся, что ее все обижают. Протянул руку, но голова вдруг растаяла. Удивился, решил, что это ему спится и нужно просто про­снуться. Пошел в буфет, чтобы приготовить чай. Включая самовар, заметил, что на него смотрят глаза, потом увидел морщинистую физиономию, длинные седые усы и бороду. Спросил: «Ты что, живой?». Лицо засмеялось. Потребовал от самовара, чтобы он по­дал какой-нибудь знак. Тот покивал ему носиком. Разбудил сослу­живца и стал показывать ему, как самовар качает носиком по его команде. Обиделся, когда напарник заявил, что ничего не видит. Решил умыться. Открыв дверь туалета, увидел длинный зал, выло­женный кафелем. Пол был залит водой, в центре стояло несколько столов, где люди в испачканных кровью халатах ножами разделывали трупы. Когда больной открывал дверь, все подняли головы и по­смотрели в его сторону. Больной в панике бросился убегать.

Типичная продолжительность делирия — несколько (2—5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказыва­ется, что галлюцинации сохраняются. Вечером самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нара­стает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия кри­тическое: больной засыпает и после 8—12 ч глубокого сна про­сыпается без признаков психоза. Некоторое время может со­храняться убежденность, что все происходившее в момент пси­хоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако та­кие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. При типичном течении по миновании психоза больной может мно­го рассказать о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время. Луч­ше запоминается начало психоза. Воспоминания о последую-

щих нескольких днях бывают фрагментарны и непоследователь­ны. Как правило, больных удивляет то, что события, про­изошедшие, по их мнению, за одну ночь, в действительнос­ти продолжались несколько дней.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудис­тая недостаточность и др.).

В большинстве случаев делирий завершается полным вы­здоровлением. Легкие абортивные формы разрешаются в тече­ние нескольких часов. Однако нередки тяжелые формы дели­рия, приводящие к стойкому органическому дефекту (корса-ковский синдром, деменция) или даже к смерти.

Признаками неблагоприятного прогноза являются профессио­нальный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, со­образные с его профессией («копает землю», «укладывает кир­пичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но подняться с постели не может. Никаких воспоми­наний о перенесенном психозе в данном случае не сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.

10.2.2. Аменция

Аменция — грубое помрачение сознания с бессвязностью мыш­ления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического ис­тощения.

Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, од­нако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автома­тичны (яктация). Больной что-то произносит, но смысл вы­сказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи {бессвязность мышления). Па­циент реагирует на слова врача, но не может ответить на воп­росы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели.

Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при де­лирии. Тяжесть физического состояния указывает на возмож­ность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в

качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астени­ческие состояния).

Следует учитывать сходство картины аменции и мусситиру-ющего делирия, общность их причин и схожесть исходов. Это позволяет многим психиатрам рассматривать аменцию как один из вариантов тяжело протекающего делирия.