Транквилизаторы (анксиолитики)

Под транквилизирующим (анксиолитическим) эффектом пони­мают способность данной группы препаратов эффективно ку­пировать тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство. Хотя данный эффект может облегчать засыпание, однако он не дол­жен рассматриваться как синоним снотворного действия, по­скольку успокоение больных не всегда сопровождается сонли­востью — иногда, наоборот, повышается активность.

Точкой приложения транквилизаторов в настоящее время считают хлор-ионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК-рецептора, бензодиазепинового рецептора и хлорного канала. Хотя главными представителями транквилизаторов яв­ляются бензодиазепины, любые средства, воздействующие на хлор-ионный комплекс (ГАМКергические, барбитураты и про­чие), могут рассматриваться как транквилизаторы. Высокоиз­бирательная тропность транквилизаторов к бензодиазепиновым рецепторам определяет, с одной стороны, малое количество побочных эффектов, а с другой стороны, довольно узкий спектр психотропной активности. Транквилизаторы в качестве основного средства могут применяться только при самых мяг­ких невротических расстройствах. Они широко используются здоровыми людьми при возникновении ситуационно обуслов­ленного волнения и напряжения. Для купирования острого психоза (например, при шизофрении) транквилизаторы неэф­фективны — предпочтительно назначение нейролептиков.

Хотя на практике приходится учитывать некоторые особен­ности спектра действия каждого из препаратов (табл. 15.5), эффекты различных транквилизаторов характеризуются значи­тельным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существен­ному изменению состояния.

При назначении анксиолитического средства нередко при­ходится учитывать его фармакокинетические особенности (ско­рость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внут­ривенном введении немедленно, при пероральном приеме че­рез 30—40 мин), ускорить действие препарата можно, раство­рив его в теплой воде или приняв таблетку под язык. Наибо­лее продолжительным действием обладают кетозамещенные

Таблица 15.5. Основные классы транквилизаторов

 

 

Снотворные	С выраженным	С легким	С противо-
средства	селативным	активизирующим	судорожным
	эффектом	эффектом	действием
БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ
Нитразепам	Хлордиазепоксид	Диазепам	Клоназепам
(радедорм,	(элениум,	(сибазон,	(антелепсин,
эуноктнн)	либракс,	седуксен,	ривотрил)
Флунитразепам (рогипнол)	хлозепид, либриум)	реланиум, валиум)	Клобазам (фризиум)
Триазолам	Феиазепам	Мезапам (рудотель, нобриум)	Клоразепат
(хальцион)	Лоразепам	(транксен)
Норальпразолам (эстазолам)	(ативан, тавор, мерлит)	Алпразолам (ксанакс,
Мидазолам (дормикум)	Оксазепам (тазепам, иозенам)	альзолам)
Бротизолам (лендормин)	Бромазепам (лексилиум,
флуразепам	лексотан)
Темазелам
(сйгнопам) НЕ	БЕНЗОДИАЗЕПИ	10ВЫЕ СРЕДСТ	ВА
Зопиклон	Мебикар	Грандаксин	Барбитураты
(имован)		Триоксазин	Карбамазепин
Золпидем
(ивадал)
Мепротан
(мепробамат)

бензодиазепины (табл. 15.6) — радедорм, элениум, сибазон, флуразепам. После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, нарушение памяти. У пожилых пациентов обычно наблюдает­ся замедление выведения бензодиазепинов из организма, воз­можно возникновение явлений кумуляции. В этом случае лег­че переносятся гидроксизамешенные бензодиазепины (оксазе­пам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам) и новое снотворное средство имован. Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудше­нием работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных»

Таблица 15.6. Химическое строение бензодиазепинов

 

2-Кето-	З-Гидрокси-	Триазоловые и
производные	производные	имидазоловые производные
Хлордиазепоксид	Оксазепам	Алпразолам
Диазепам	Лоразепам	Триазолам
Флуразепам	Темазепам	Эста золам
Нитразепам		Бротизолам
Рогипнол		Мида золам
Феназепам
Клоразепат

транквилизаторов, седативный эффект которых выражен зна­чительно слабее (нозепам, клоразепат, мебикар) или даже сочетается с легким активизирующим эффектом (мезапам, триоксазин, грандаксин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты (алпразолам, феназе­пам, лоразепам, диазепам).

Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с боль­шинством лекарственных средств, их побочные эффекты не­многочисленны. Миорелаксирующий эффект особенно выра­жен у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки долж­ны быть тем ниже, чем старше больной. При миастении бен-зодиазепины не назначают. С другой стороны, миорелаксиру-ющее действие может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондроз, головные боли). Употреб­ление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном (бо­лее 2 мес) употреблении транквилизаторов возможно форми­рование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама).

Многие бензодиазепины обладают противосудорожным дей­ствием (нитразепам, феназепам, диазепам), однако выражен­ный седативный эффект этих препаратов препятствует их ши­рокому применению для лечения эпилепсии. Для эффектив­ной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используются средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам, клоразепат, клобазам).

Транквилизирующий эффект обнаруживается у многих средств, применяемых в соматической медицине и действую­щих на другие медиаторные системы, — у гипотензивных средств (оксилидин), антигистаминных препаратов (атаракс, димедрол, донормил), некоторых М-холинолитических средств (амизил). Бушпирон является первым представителем нового класса транквилизаторов, действие которых, вероятно, связа-

но с серотонинергическими рецепторами. Его эффект разви­вается постепенно (через 1—3 нед после назначения), нет мио-релаксирующего и эйфоризирующего действия, он не вызыва­ет зависимости.

Психостимуляторы

К этой группе относят средства различного химического стро­ения, вызывающие активизацию, повышение работоспособно­сти, чаще за счет высвобождения имеющихся в депо медиато­ров. Первым введенным в практику препаратом был фенамин (амфетамин), однако в связи с выраженной склонностью вы­зывать зависимость фенамин в России был включен в список наркотиков (см. раздел 18.2.4). В настоящее время чаще все­го применяется сиднокарб, другие препараты этой группы — сиднофен, кофеин. В психиатрии психостимуляторы приме­няют крайне ограниченно. Показаниями являются мягкие деп­рессивные состояния и апатико-абулические состояния при шизофрении. Антидепрессивный эффект психостимуляторов кратковременный. После каждого применения препарата тре­буется полноценный отдых для восстановления сил — в про­тивном случае повышается толерантность с последующим фор­мированием зависимости. Психостимуляторы (фенамин, феп-ранон) снижают аппетит. К побочным эффектам относятся бессонница, усиление тревоги и беспокойства, обострение психоза у больных с бредом и галлюцинациями.

Ноотропы

Группа ноотропных средств лишь условно относится к психо­тропным веществам, поскольку в большинстве случаев при применении ноотропов не наблюдается непосредственного из­менения психического состояния человека. Данные средства обладают медленным действием, облегчающим протекание процессов мышления и улучшающим память. В настоящее время к ноотропоподобным относят широкий круг препаратов с самыми разнообразными механизмами влияния на мозг (табл. 15.7). Это предшественники медиаторов, дериваты ви­таминов, незаменимые аминокислоты, антиоксиданты, эссен-циальные липиды, средства, улучшающие кровоснабжение мозга, и многие другие. Чаще других применяют производные ГАМК — аминалон, пирацетам (ноотропил), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, пикамилон. Пиридитол является про­изводным пиридоксина (витамин В₆). Церебролизин (гидроли-зат мозговой ткани) содержит комплекс незаменимых амино­кислот. В начальной стадии болезни Альцгеймера для улуч­шения памяти применяют ингибиторы холинэстеразы (прозе-рин, амиридин). Показанием к применению ноотропов явля-

й Таблица 15.7. Ноотропы н ноотропоподобные с

Нейрометаболические стимуляторы

Вазотропные препараты

Стимуляторы процессов памяти и обучения

Повышающие общий тонус мозга

Оптимизиру­ющие эмоци­ональный статус

 

Пирацетам и его аналоги (ноотропил)

Производные деанола: цент-рофеноксин (ацефен, клере-гил, рисатарим)

Производные витаминов, нейроаминокислот: пиридитол (энцефабол), витамины Е и В₁₅, фолиевая кислота, янтар­ная кислота, когитум (этил-аминосукцинат Na), аминалон (ГАМК), фенибут, пантогам, пикамилон, глицин

Энергодаюшие субстраты: ри­боксин, АТФ, фруктэргил

Этим изо л и его аналоги

Алкалоиды спо­рыньи, препара­ты барвинка, ксан­тины: кавинтон, ксантинола нико-тинат (компла-мин), трентал, циннаризин, ни-церголин (серми-он), кодергок-рин, танакан, инс-тенон

Антихолинэсте-разные и холино-миметики: галан-тамин, холин, никотин, пило­карпин, ареко-лин, амиридин

Пептидные гор­моны: АКТГ и его производные (семакс), корти-котропин, эндор-фины и энкефа-лины

Непрямые адреномиметики: фенамин, центедрин, сидно-карб, бемитил

Ингибиторы фосфодиэстера-зы и антагонисты аденозина: кофеин и другие ксантины

Стимуляторы с общетонизи­рующим действием: стрих­нин, секурин, лимонник, левзея, родиола, элеутеро­кокк, заманиха, аралия, стеркулия, пантокрин, жень­шень и др.

Антидепрессанты с тонизи­рующим действием: ниала-мид, сиднофен и др.

Транквили­заторы, се-дативные ан­тидепрессан­ты, ^-блока-торы (анап-рилин)

ются нарушения памяти и интеллекта, астенические состоя­ния, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания моз­га, интоксикации. Иногда ноотропы применяют здоровые люди в период подготовки к длительным нагрузкам. Эффект развивается медленно (в течение нескольких недель после на­значения препарата). Некоторые ГАМКергические ноотропы обладают транквилизирующим действием (натрия оксибутират, фенибут). Ноотропы, плохо проникающие через гематоэнце-фалический барьер (аминалон), более эффективны при острых нарушениях мозгового кровообращения, чем при хронических заболеваниях. Побочные эффекты ноотропов немногочислен­ны: возможны возникновение легкого возбуждения, нарушения сна. Пирацетам оказывает местно-раздражающее действие на слизистую желудка. Ноотропы могут применяться у взрослых и детей старше 1 года.

При нарушениях процессов мышления бывают эффективны и другие психотропные средства (антидепрессанты, транквили­заторы, нейролептики), влияющие на работоспособность моз­га не непосредственно, а путем купирования проявлений деп­рессии, тревоги, беспокойства.

1$.1.6. Препараты, стабилизирующие настроение (нормотимики)

До последнего времени данная группа включала только соли лития (карбонат или оксибутират). Первоначально предложен­ные для лечения мании соли лития все чаще используются для профилактики как маниакальных, так и депрессивных фаз при МДП и шизофрении. Недостатком этих средств является ма­лая терапевтическая широта. При передозировке быстро раз­виваются полиурия, тремор рук, диспепсия, неприятный вкус во рту, сонливость, головные боли, нарушение функции щи­товидной железы. Поэтому дозу лития следует еженедельно контролировать, определяя его содержание в плазме крови. Обычно для профилактики аффективных фаз достаточно 0,6— 0,9 ммоль/л. Для лечения острой мании можно повысить кон­центрацию до 1,2 ммоль/л, однако для лечения мании в по­следние годы все чаще применяют нейролептики (гапопери-дол). При приеме лития следует строго следить за приемом соли и жидкости, а также за диурезом во избежание нежела­тельных колебаний концентрации препарата.

Действие, подобное действию лития, несколько лет назад было обнаружено у некоторых противосудорожных препаратов — карбамазепина (тегретол, финлепсин) и солей вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс). Эти препараты обладают боль­шей терапевтической широтой, оказывают седативное дей­ствие, однако их эффективность по сравнению с литием дис­кутируется.

Противосудорожные средства

Эти средства традиционно не относят к психотропным препа­ратам, но часто применяют в психиатрии. Многие из них имеют психотропные эффекты (седативный, транквилизирую­щий). Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия.

Основные классы противосудорожных средств

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ

Барбитураты:

Фенобарбитал Бензонал Гексамидин (примидон)

Производные гидантоина:

Дифенин (фенитоин)

Другие:

Хлоракон

(бекламид)

Метиндион

Вигабатрин

Габапентин

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ БЕССУДОРОЖНЫХ ПАРОКСИЗМОВ (малые припадки, амбулаторные автоматизмы)

Сукцинимиды:

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) Пуфемид

Оксазолидиновые:

Триметин

Бензодиазепины:

Клоназепам

(антелепсин)

Клобазам

(фризиум)

Клоразепат

(транксен)

ПРЕПАРАТЫ УНИВЕРСАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Имяиостильбены:

Карбамазепин¹

(финлепсин,

тегретол)

Окскарбазепин

(трилептал)

Соли вальпроевой кислоты:

Ацедипрол

Депакин

Конвулекс

Фенилтрназнны:

Ламотриджин (ламиктал)

¹ В последние голы универсальность карбамазепина оспаривается некото­рыми авторами, так как он может провоцировать появление миоклонических припадков.

Основным принципом при проведении противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармако­логических средств. Отмена препарата возможна только в слу­чае длительного (не менее 3 лет) отсутствия каких-либо паро­ксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких месяцев) — в противном случае возможно резкое обострение заболевания.

Наиболее частым побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно при­меняются в комплексе со стимулирующими средствами (напри­мер, сочетание фенобарбитала с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом в таких препаратах, как глюферал, паг-люферал, смесь Серейского, или препарат фали-лепсин, со­держащий фенобарбитал и норпсевдоэфедрин). У бензонала, ламиктала и дифенина седативный эффект не выражен. Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота. Многие противосудорож-ные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем свя­зана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные вы­сыпания. С применением дифенина связаны гиперплазия де­сен и гирсутизм. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Этосуксимид и триметин могут спровоцировать появление больших судорож­ных припадков. Противосудорожные средства не всегда хоро­шо сочетаются между собой: в частности, карбамазепин и бар­битураты снижают эффективность дифенина, гепатотоксичность вальпроатов значительно возрастает при их сочетании с бар­битуратами, карбамазепином, антелепсином и дифенином. Вследствие этого в последние годы предпочитают монотерапию каким-либо одним препаратом. При применении любых про-тивосудорожных средств следует регулярно контролировать фун­кцию печени.