Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия

Основой чувственного познания является получение объектив­ной информации об окружающем мире и внутреннем состоя­нии организма человека посредством работы анализаторов — зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильно­го и проприоцептивного. Однако анализаторы позволяют по­лучить доступные нам в ощущениях (тепла, холода, цвета, фор­мы, размеров, качества поверхности, тяжести, вкуса и запа­ха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Оконча­тельное заключение о сути воспринимаемых предметов и явле­ний — это не просто результат суммации ощущений, а слож­ный процесс анализа признаков, выделение основных (смыс-лообразующих) качеств и второстепенных (случайных) фено­менов, сопоставление полученной информации с представле­ниями, отражающими в памяти наш прежний жизненный опыт. Мы, например, имеем представление о том, что такое «стул», «платье», «кошелек», и узнаем эти предметы незави­симо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного. От­сутствие опыта делает восприятие неполным: так, без необхо­димого обучения невозможно обнаружить аускультативные при­знаки воспаления легких даже при наличии тонкого слуха.

Нарушение мышления также существенно влияет на резуль­тат восприятия: например, слабоумный больной может хоро­шо рассмотреть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в состоянии ответить на вопрос, где он нахо­дится, какова профессия его собеседника. Психика здорового человека воссоздает целостную картину явления даже в том случае, если нарушения в работе органов чувств не позволяют ему получить полную информацию. Так, человек со снижен­ным слухом может догадаться о смысле сказанного, даже не расслышав одно из сказанных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом нередко производит впечатление слабослы­шащего, потому что он не понимает смысла услышанных слов, может перепутать слова, сходные по звучанию, несмот­ря на их неуместность, несоответствие ситуации. Описанный выше процесс чувственного познания мира, представляющий собой результат целостной работы всей психики, можно опре­делить как восприятие.

Расстройства ощущений

Расстройства ощущений бывают связаны с поражением пери­ферических и центральных частей анализаторов, с нарушени­ем проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли обычно ука­зывает на раздражение болевых рецепторов болезненным про­цессом, а также может представлять собой поражение прово­дящих нервных стволов (фантомные боли).

При психическом заболевании ощущения могут формиро­ваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических бо­лей, в основе которых лежит механизм самовнушения. Весь­ма многообразны болевые ощущения при депрессивном синд­роме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти рас­стройства бывают причиной длительных и безрезультативных обследования и лечения у терапевта или даже хирурга (см. главу 12).

Особенности психического состояния во многом определя­ют порог чувствительности, примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей ги­перестезии, общей гипестезии и феномен истерической анес­тезии.

Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому по­вышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или ин­дифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не мо­гут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «на­крахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит

прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде про­сто не замечавшиеся больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца).

Гиперестезия — одно из наиболее характерных проявлений астенического синдрома (см. раздел 12.8), в составе которого она наблюдается при многих психических и соматических за­болеваниях. Это нозологически неспецифичный симптом, ука­зывающий на общее состояние истощения психической дея­тельности. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях (неврастении).

Гипестезия — общее снижение чувствительности, проявля­ющееся неприятным чувством измененности, блеклости, се­рости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им при­глушенными, неинтересными, доносящимися как будто изда­лека.

Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настро­ения больных, подавление влечений и общее снижение инте­реса к жизни.

- Больной 32 лет с диагнозом «маниакально-депрессивный пси­хоз», описывая симптомы, типичные для начала депрессивного при­ступа, отмечает, что первым признаком начала заболевания, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, ку­рит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блю­да, которые всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишен­ными явственного вкуса, «как трава». Музыка не вызывает в боль­ном обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцвет­ной.

Истерическая анестезия — функциональное расстройство, возникающее у Личностей с демонстративными чертами харак­тера непосредственно после действия психотравмы. При исте­рии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чув­ствительности, так и потеря слуха или зрения. О том, что информация поступает в мозг, можно судить по наличию вы­званных потенциалов на ЭЭГ. Однако сам больной совершен­но уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности. Поскольку такое состояние формируется по механизму само­внушения, конкретные проявления анестезии могут сильно отличаться от симптомов при органических неврологических поражениях и при болезнях органов чувств. Так, области кож­ной анестезии не всегда соответствуют типичным зонам иннер­вации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дисталь-ному отделу конечности возможна резкая граница (по ампута­ционному типу). Важным признаком функционального исте­рического характера расстройств является наличие безусловных

рефлексов, например рефлекса «слежения взора» (при сохра­нении зрения глаза фиксированы на объектах и не могут дви­гаться одновременно с поворотами головы). При истеричес­кой кожной анестезии возможно атипичное сохранение реак­ции на холодные предметы при отсутствии болевой чувстви­тельности.

При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться от­носительно продолжительное время, однако чаще она возни­кает у демонстративной личности как преходящая реакция на конкретное психотравмирующее событие.

Помимо общего снижения или повышения чувствительно­сти, проявлением психического расстройства бывает возник­новение атипичных или патологически извращенных ощуще­ний.

Парестезии — это частый неврологический симптом, на­блюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражает­ся в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «пол­зания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа (например, во время сна в неудобной позе, при напряженной ходьбе у пациентов с бо­лезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими больными как психологически понят­ный феномен.

Сенестонатии — симптом психических расстройств, прояв­ляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопреде­ленный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать ис­пытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уни­кальное, не схожее с ощущениями других больных: одни срав­нивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягивани­ем, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно от­ражающих их чувства, и выдумывают собственные определе­ния («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматичес­кие жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер рас­стройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что от­рывается голова»). При сравнении с физическим чувством боли пациенты четко указывают на значительное отличие («лучше, уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»).

Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни. В этом случае состояние обозначается как свнвстопатичвски-ипохондричвский синдром (см. раздел 12.5).

Сенестопатии не являются нозологически специфичным

симптомом: они могут встретиться при мягких неврозоподоб-ных формах шизофрении и различных органических пораже­ниях головного мозга, сопровождающихся мягкой неврозопо-добной симптоматикой. При шизофрении обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несуще­ственным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных.

Так, один из наших больных не смог дальше работать то­карем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту», другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую теплую субстанцию, похожую на тесто, сте­кающую вниз по поверхности мозга». При органических по­ражениях головного мозга сенестопатии приобретают особенно вычурный, сложный характер.

Больной 49 лет, перенесший около 10 лет назад травму голо­вы, наряду с жалобами на утомляемость и снижение памяти отмеча­ет крайне неприятные для него ощущения в области лица и верхней половины тела, наблюдающиеся не постоянно, а возникающие пе­риодически. Сначала появляется пощипывание, а затем на лице как бы образуются участки «выгибания и скручивания» в форме буквы «Г». В этот момент на лице больного видно страдальческое выраже­ние. Однако по прошествии 1—2 мин неприятные ощущения прохо­дят и больной спокойно продолжает беседу с врачом.

Обманы восприятия

К обманам восприятия относят иллюзии и галлюцинации. Это довольно сложные нарушения психики, предполагающие из­вращение многих механизмов процесса восприятия, чрезвычай­ное оживление хранящихся в памяти пациента представлений, дополненных воображением.

Обманы восприятия относятся к продуктивным (позитив­ным) симптомам.

Иллюзии

Иллюзии — это расстройства, при которых реально существу­ющие объекты воспринимаются как совершенно другие пред­меты и объекты.

От патологических иллюзий следует отличать ошибки вос­приятия у психически здоровых людей при затруднениях в по­лучении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со снижением слуха и зрения. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия.

Возникновение ошибок у здорового человека нередко свя­зано с наличием у него установки на восприятие определен­ного объекта, с состоянием ожидания. Так, грибник в лесу легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба.

Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фанта­стическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий служит помраченное или аффективно-суженное сознание.

Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвы­чайной тревоги и чувства страха, наиболее отчетливо просле­живаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В нечаянных восклицаниях окру­жающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, сообраз­ные испытываемому им страху.

Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) — это сложные фан­тастические образы, насильственно возникающие при рассмат­ривании реальных предметов. При этом, помимо воли боль­ного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной чаш­ке, воспринимаются как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов». Парэйдолические иллю­зии — довольно грубое расстройство психики, обычно пред­шествующее появлению галлюцинаций и чаще всего наблюда­ющееся в инициальном периоде делириозного помрачения со­знания (например, при белой горячке или инфекциях с выра­женной интоксикацией и лихорадкой).

Больной 42 лет, многие годы злоупотреблявший алкоголем, в состоянии похмелья чувствовал себя крайне тревожно, никак не мог уснуть, постоянно ходил по комнатам, так как казалось, что в доме кто-то есть. Открыв дверь ванной, четко разглядел стоящего у две­ри человека с седой бородой в чалме и длинном восточном одеянии. Схватил его, но обнаружил, что держит банный халат. Со злобой бросил его на пол и отправился в спальню. У окна вновь увидел того же восточного человека, бросился к нему, но понял, что это штора. Лег, но не мог уснуть. Заметил, что цветы на обоях стали выпуклыми, начали вырастать из стены.

От парэйдолических иллюзий следует отличать естественное желание здоровых людей «пофантазировать», рассматривая об­лака или морозный рисунок на стекле. У художественно ода­ренных людей бывает развита способность к эйдетизму — воз­можность чувственно, живо представлять воображаемые объек­ты (например, дирижер при чтении партитуры может отчет­ливо слышать в голове звучание целого оркестра). Однако здо-

ровый человек всегда четко различает реальные и воображае­мые объекты, способен в любой момент по своему желанию остановить поток представлений.

Галлюцинации

Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действитель­ности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие гру­бого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встре­чаются как изолированное расстройство (см. раздел 4.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответ­ствующей терапевтической тактики следует тщательно проана­лизировать особенности проявления данного симптома у конк­ретного больного.

Существует несколько подходов к классификации галлюци­наций. Наиболее старый и традиционный способ — разделе­ние по органам чувств. Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутрен­них органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда на­поминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией довольно ясно ощущала у себя внутри дракона, голова кото­рого протягивалась сквозь ее шею, а хвост вылезал через зад­ний проход. Различие галлюцинаций по органам чувств несу­щественно для диагностики. Следует лишь отметить, что зри­тельные галлюцинации значительно чаще встречаются при ос­трых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, неред­ко указывают на хронический стойкий психоз (например, при шизофрении).

Возникновение вкусовых и особенно обонятельных галлю­цинаций при шизофрении обычно свидетельствует о злокаче­ственном, резистентном по отношению к терапии варианте психоза.

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возни­кающие при засыпании, называются гипнагогическими, при

пробуждении — гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не от­носятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжело протекающих соматических заболеваниях и алкогольном абстинентном синдроме они служат ранним признаком начи­нающегося делирия и указывают на необходимость начать спе­цифическое лечение.

Больной 38 лет, длительное время злоупотреблявший алкого­лем, на фоне тяжелой абстиненции никак не мог уснуть, ворочался в постели. При попытке заснуть сразу же возникали кошмарные сно­видения (больному снилось, что он лежит среди множества змей), заставлявшие его немедленно проснуться. В одно из пробуждений в темноте отчетливо увидел мышь на спинке кровати. Протянул руку и прикоснулся. Мышь была теплая, покрытая мягкой шерсткой, сидела довольно основательно и никуда не убегала. Больной отдер­нул руку, вскочил с постели, со всей силы ударил по воображае­мому животному подушкой. Включив люстру, мыши не нашел. Каких-либо других видений в этот момент уже не было. Лег, попы­тался уснуть. Позже вновь проснулся и увидел на одеяле маленькое существо с тонкими острыми рожками, худыми ножками с копыта­ми и длинным хвостом. Спросил «бесика», что ему нужно. Тот засмеялся, однако не убежал. Больной пытался схватить его, но не поймал. При включенном свете все видения исчезли. На следующую ночь пациент с признаками острого алкогольного делирия был гос­питализирован в психиатрическую больницу.

Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопом-пические галлюцинации отмечаются при нарколепсии (см. раздел 12.2).

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук ко­лес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые гал­люцинации, возникающие под душем. С прекращением дей­ствия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных пси­хозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие пере­живания человека (женщина, потерявшая мужа, разговарива­ет с его фотографией, слышит как муж ходит, поет ей колы­бельную песню).

Шарль Бонне описал возникновение галлюцинаций у лю­дей с резким снижением зрения (старческой катарактой). По­добные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций игра-

ет роль механизм сенсорной депривации (например, при дли­тельном пребывании человека в темной пещере).

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами). Элемен­тарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое за­болевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухо­лях мозга, сосудистом поражении, в области эпилептогенного склеротического очага).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализато­ром, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содер­жания. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцина­ций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых чело­веком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), уг­рожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасило­вать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации чаще воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять'«команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодо­леть настойчивые требования голоса, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, наносить себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные гал­люцинации как показание к недобровольной госпитализации.

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сра­зу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (на­пример, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Очень важным для проведения диагностического поиска яв­ляется разделение обманов восприятия на истинные галлюцина­ции и псевдогаллюцинации. Последние были описаны В.Х.Кан­динским (1880), который заметил, что в ряде случаев галлю­цинации значительно отличаются от естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюци­нациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам:

наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естествен­но, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «об­разы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогал­люцинаторные зрительные образы лишены телесности, весо­мости, находятся не среди существующих предметов, а в эфи­ре, в другом воображаемом пространстве, в сознании больно­го. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука — тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слу­хом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздей­ствие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, маг­нитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздей­ствия. Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллю­цинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псев­догаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недо­ступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувствен­ного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями адекватно их представлению о сути наблюдаемых ими явлений: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, по большей части уверены, что окружающие не могут воспринимать такие же образы, поскольку те якобы передаются специально для больного. Можно перечислить мно­жество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истин­ных (табл.4.1), однако следует учитывать, что у одного боль­ного не бывает всех перечисленных признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям следует относить любую гал­люцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окру­жающего мира.

В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации впол­не соответствуют понятию «галлюцинации»: являются призна­ком психоза, больные обычно не могут относиться к ним кри-

Таблица 4.1. Основные признаки истинных галлюцинаций н псевдогаллюцинаций

Истинные галлюцинации

Псевдогаллюцинации

 

Наделены всеми свойствами ре­альных предметов: телесностью, весомостью, ярким звучанием

Проецируются в реальное про­странство, непосредственно ок­ружающее больного, тесно свя­заны с конкретными предмета­ми обстановки, взаимодейству­ют с ними

Существует уверенность в есте­ственном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через ана­лизаторы

Больной уверен, что все окру­жающие воспринимают те же Оамые предметы точно так же, как он

Больной поступает с вообража­емыми предметами, как с ре­альными: пытается взять их в руки; убегает от преследовате­лей, нападает на врагов

Воспринимаются как угрожаю­щие жизни и физическому здо­ровью пациента

Как правило, нестойки, остро возникают, нередко усиливают­ся в вечернее время

Лишены чувственной живости, ес­тественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны

Проецируются в воображаемое про­странство, исходят либо из тела больного (интрапроекция), либо из областей, недоступных его анализа­торам, не соприкасаются с предме­тами реальной обстановки и не за­слоняют их собой

Производят впечатление насиль­ственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психо­логического воздействия

Больной считает, что образы пере­даются ему специально и недоступ­ны органам чувств окружающих

Больной не может убежать от гал­люцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом рассто­янии, зато иногда пытается «экра­нировать» свое тело от воздействия

Воспринимаются как попытка пси­хического насилия, стремление по­работить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума

Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем

тически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление, невзирая на их отличие от обычных, реальных пред­метов. В связи со сказанным заметим, что некоторые психи­атры, считая термин «псевдогаллюцинации» не вполне удач­ным, употребляют вместо него более осторожное название «гамюциноиды» [Осипов В.П., 1923; Попов А.Е., 1941].

Истинные галлюцинации не представляют собой нозологи-чески специфичного явления, могут наблюдаться при широ­ком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов.

Принципиально возможно их появление и при остром присту­пе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном по­мрачении сознания (см. раздел 10.2.1).

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей спе­цифичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномо-ничный симптом, однако в клинической практике значитель­но чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встреча­ются при параноидной шизофрении (см. раздел 19.1.1). Псев­догаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинско­го—Клерамбо (см. раздел 5.3). Приведем пример.

Больной 44 лет, инженер, наблюдается психиатрами в тече­ние последних 8 лет в связи с жалобами на угрожающие голоса и впечатление физического дистанционного воздействия. Заболевание началось с ощущения, что у больного снижается работоспособность в собственной квартире. После исследования различных комнат об­наружил ухудшение самочувствия на кухне, длительное пребывание на которой вызывало ощущение, что «луч проникает в мозг». Пы­тался выяснить, кто живет в соседних квартирах. Вскоре одновре­менно с действием луча стал слышать в голове оклики по имени, к которым иногда присоединялись оскорбления и короткие угрозы («убьем...», «мы тебя достанем...», «попался...»). Не мог понять, кто его преследует, поскольку голоса были тихие, с неестественным «ме­таллическим» тембром. В милиции ему в помощи отказали. «По­нял», что преследование организовано группой милиционеров, вы­думавших какой-то специальный прибор. Несмотря на возражение родственников, сменил квартиру на расположенную в другом районе Москвы. Там сначала чувствовал себя неспокойно, но «голоса» не возникали, а примерно через 2 нед вновь появились. Пытался ухо­дить от них в лес, где ему было спокойнее. Дома смастерил сетку из проволоки, чтобы экранировать голову от воздействия, но с ра­зочарованием обнаружил, что это не помогает.

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. После лече­ния, а также у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Созна­вая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом слу­чае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности пове­дения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто от­влекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, что­бы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.

Следует учитывать, что с помощью психологического вну­шения можно вызвать галлюцинации и у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных экспертных слу-

чаях нужно особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность. Если паци­ент, не производящий впечатления душевнобольного упомина­ет, что испытывает галлюцинации, нужно попросить его са­мостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлю­цинации, не может описать их детально, поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собесед­ника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера ве­чером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению галлюцинаций (напри­мер, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсут­ствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и по­просить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить цр телефону, отключенному от сети, при этом больной бесе­дует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», что" «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить галлюцинации, является и доверительное отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными или, наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические переживания, циничные ос­корбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой докторов, но охотно доверит их своему ле­чащему врачу.

4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)

Наряду с обманами восприятия встречаются расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезнен­ным образом преобразуются отдельные их качества — размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к го­ризонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, или расстройствами сенсорного синтеза, примерами которых могут быть изменения цвета всех окружа­ющих предметов (красное окрашивание — эритропсия, желтое окрашивание — ксантопсия), их размеров (увеличение — мак-ропсия, уменьшение — микропсия), формы и поверхности (ме-таморфопсия), удвоение, чувство их неустойчивости, падения;

поворот окружающего на 90° или 180"; ощущение, что пото­лок спускается и грозит придавить собой больного.

Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расстройство схемы тела, проявляющееся крайне разнообраз­но у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же за­мечают при контроле взором, что внутренние ощущения об­манывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «сползающего с лица носа».

Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств возникают внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они могут появляться при многих органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в соста­ве ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 11.1). М.О.Гуревич (1936) указывал на своеобраз­ные расстройства сознания, сопутствующие психосенсорным расстройствам, когда окружающая обстановка воспринимается не полностью, фрагментарно. Это позволило ему обозначить такие припадки как особые состояния сознания.

К психосенсорным расстройствам относится и нарушение восприятия времени, сопровождающееся ощущением, что вре­мя тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Подоб­ные нарушения нередко наблюдаются у депрессивных больных и сочетаются у них с чувством бесперспективности. При не­которых вариантах особых состояний сознания, наоборот, воз­никает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстро­ты происходящих событий.