Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нор­мальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлет­воренности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточ­ное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригид­ность — у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преж­девременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, постко-итальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы — личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекатель­ности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожи­даемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстрой­ства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет — с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции явля­ется тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокрин­ные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими сома­тическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при на­значении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролеп­тики, литий, гипотензивные средства — клофелин и др., мо­чегонные — спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсоничес-кие средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индомета-цин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуаль­ной дисфункции является злоупотребление психоактивными ве­ществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психо­генный характер расстройств определяет высокую эффектив­ность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант — работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и био­логические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты — для уменьшения тревоги и страха, охлаж­дение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролепти­ков — для задержки при преждевременно наступающей эяку­ляции, неспецифическая терапия — в случае выраженной ас­тении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

Понятие ипохондрии

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о соб­ственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматичес­ком расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболева­нии. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести за­болевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настой­чивым анализом протекающих в организме процессов. Боль­ные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объясне­ния и успокаивающие слова специалистов, иногда сами со­крушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. На­вязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фоби-ческого невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных лич­ностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят-рогения) или неправильно истолкованная медицинская ин­формация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-ме­диков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным внимани­ем к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для дости­жения желаемого состояния, вырабатывают собственные дие­ты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою пра­воту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зре­ния, в недуге. Такое поведение бывает проявлением параной­яльной психопатии или указывает на дебют психической бо­лезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой увереннос­тью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка об­мануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипо­хондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельны­ми галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типич­ному депрессивному синдрому. В этом случае особенно вы­ражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями — сенесто-патически-ипохондрический синдром. Эмоционально-волевое ос-

кудение у данных больных часто заставляет их в связи с пред­полагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выхо­дить на улицу, избегать общения.

Маскированная депрессия

В связи с широким использованием антидепрессивных лекар­ственных средств стало очевидно, что среди больных, обра­щающихся к терапевтам, существенную долю составляют па­циенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тос­ка) маскируется преобладающими в клинической картине со­матическими и вегетативными расстройствами. Иногда в ка­честве проявления депрессии выступают другие психопатологи­ческие феномены не депрессивного регистра — навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизирован-ную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстрой­ства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, наруше­ния аппетита (как снижение, так и повышение), запор, сни­жение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно боль­ные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспро­се можно выявить неспособность испытывать радость, стрем­ление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматичес­кие «стигмы» — сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрес­сивных приступов, склонность к затяжному течению и неожи­данному беспричинному разрешению. Интересно, что присо­единение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тон­зиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хан­дры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголиза­цией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебре­гать данными объективного обследования, поскольку не ис­ключено одновременное существование и соматического и пси­хического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).