Изменение субъективного состояния

1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказы­вается неспособным контролировать дозу алкоголя.

2. Больной может ощущать непреодолимое желание вы­пить, особенно в трудной житейской ситуации.

3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или об­думывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния

1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер­ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес­сонницей и т.д.

2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».

3. Повышение толерантности к алкоголю.

По мере злоупотребления алкогольными напитками выра­женность клинических проявлений нарастает, что дает основа­ние относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Порт-нова и И. Н. Пятницкой (1971):

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на­личием психической зависимости от алкоголя в форме обсес-сивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече­ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант­ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти­ны опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси­лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде со-матовегетативных нарушений при прекращении приема алко­голя, нарастающими изменениями личности по психооргани­ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор­ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри­ты, мозжечковый синдром;

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез­ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мне-

стический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое перио­дами воздержания, вызванным резким ухудшением физическо­го состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии про­текают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

В МКБ-10 квалификация состояния больных алкоголизмом проводится на основании выделения ведущего расстройства (синдрома); [F10.1] — алкоголизация с вредными последствия­ми, [F10.2] — синдром зависимости, [F10.3] — синдром от­мены (абстинентный синдром), [F10.7] — алкогольная энце­фалопатия.

Вероятность возникновения алкогольной болезни, темп ее развития зависят от ряда факторов (наличия факторов риска): индивидуальной предрасположенности, обусловленной наслед­ственностью; личностных особенностей, микросоциальных ус­ловий, терпимости окружающих к алкогольным эксцессам и т.д. Обычно развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Продолжительность предшествующего периода быто­вого пьянства колеблется в пределах 5—10 лет, и это время чаще всего приходится на молодой возраст. Переход от ста­дии к стадии происходит постепенно, поэтому иногда выде­ляют промежуточные фазы болезни (I— II, И— III). Рассмот­рим более детально каждую из стадий алкоголизма.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоян­ным патологическим влечением к алкогольным напиткам {пси­хической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое). Хотя больные усилием воли могут отказаться от приема алкоголя на короткое время, од­нако они постоянно обдумывают возможность алкоголизации. Предвкушая застолье с выпивкой, больные оживляются, ис­пытывают особый подъем настроения, проявляют нетерпение и торопливость в потреблении спиртных напитков. На этом этапе развития алкоголизма повышается толерантность (пере­носимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, явля­ющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), прояв­ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется. В условиях официальной обстанов­ки или при других обстоятельствах, ограничивающих свободу алкогольного поведения, больные способны контролировать потребление алкогольных напитков, предотвращая развитие вы­раженного опьянения. Это дает им основание отрицать суще­ствование болезни даже при наличии тяжелых социальных по­следствий злоупотребления спиртным (конфликта в семье, взысканий на службе, правонарушений в состоянии опьяне-

ния), но по существу уже идет речь о снижении критики к своему болезненному поведению.

Развернутая (II) стадия алкоголизма. В данной стадии на­ряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинент­ный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром [F10.3] служит проявлением физичес­
кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч
после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­
плексом психических, неврологических и соматовегетативных
расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­
стиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко
является причиной суицида), раздражительности, склонности
к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного
поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна­
ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессон­
ницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологичес­
кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­
нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­
ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма,
повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­
ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей).
Больных беспокоют жажда, резкое снижение аппетита, тош­
нота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного
синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый
галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические
заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­
ненция сопровождается эпилептиформными припадками
[F10.31]. Абстинентный синдром нередко является поводом
обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром
при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3—
5 дней. j

Поскольку прием алкоголя приводит к исчезновению или I значительному смягчению всех перечисленных выше симпто­мов, влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным (непреодолимым). Несмотря на явные запреты и данные прежде обещания (отсутствие ситуационного контро­ля), больные продолжают принимать алкоголь или его сурро­гаты (иногда заведомо токсические жидкости). Чтобы добыть деньги на спиртное, они совершают мелкие кражи, продают принадлежащие семье вещи и т.п.

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне {«плато толе­рантности»). Наблюдаются патохарактерологаческие изменения (деградация личности): интересы ограничиваются поиском ал­коголя; исчезает стыдливость; характерны ложные обещания и клятвы; снижается ответственность перед коллегами и семьей, что часто является причиной разводов (см. раздел 13.3.2).

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие де­нег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсома­нии [F10.26] (В некоторых случаях дипсомания может быть проявлением эндогенных психических заболеваний — эпилеп­сии, МДП и др.)

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выражен­ные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Хотя многие из возникающих на этом этапе расстройств обратимы, нередко они служат причиной преждевременной гибели и инвалидизации больных.

Заключительная (III) стадия алкоголизма. В этой стадии наблюдается снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому по­вторному приему небольших доз спиртных напитков. Прояв­ления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из-за тяжелого соматического состояния больного, что вынужда­ет его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются от­четливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижа­ется профессиональная компетентность. Больные становятся благодушными, не могут поддерживать разговор о чем-либо, кроме спиртного, даже шутки больных касаются только выпив­ки (алкогольный юмор).

Как правило, отмечаются необратимые изменения во внут­ренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия («бычье», или «пивное», сердце). Очень частое проявление болезни — поли-нейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля­ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц. Все пере­численные расстройства определяют высокую частоту и особую тяжесть течения алкогольных психозов на III стадии болезни.

Отмечается ряд особенностей алкоголизма в зависимости от возраста и пола. Так, у подростков болезнь развивается быст­рее и протекает более злокачественно. У женщин алкоголизм формируется в более позднем возрасте, часто связан с психо-травмирующими обстоятельствами и плохо поддается лечению.

В пожилом возрасте обычно отмечается более благоприятное течение болезни.

Злоупотребление алкоголем наряду с поражением психики ведет и к поражению других систем организма, что позволяет характеризовать алкоголизм как полисистемное заболевание. Обследования большого числа репрезентативных групп населе­ния для установления роли алкоголизма в возникновении со­матических заболеваний были проведены в Канаде [Эдриан М., Лейн Дж., 1986]. Выявилось, что преобладающими видами коморбидной соматической патологии являются астма (более 93 %), бронхиты и эмфизема, а также нарушения слуха (61 %). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встреча­лись на 40 % чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкого­лем.

Средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом на 15—20 лет меньше, чем в среднем в населении (чем дли­тельнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск смерти). Повышенная смертность объясняется не только летальностью, связанной непосредственно с употреблением спиртных напит­ков (алкогольные отравления, делирий) и частыми осложне­ниями основного заболевания (циррозы печени, кардиомиопа-тия), но и с повышенным риском так называемых случайных смертей (травмы, суицид, отравления), а также более тяже­лым течением других заболеваний.

Результаты исследования смертности всех больных хроничес­ким алкоголизмом, снятых с учета в связи со смертью, в од­ном из районов крупного промышленного города [Анашки-на Л.М., 1990] показали существование определенной корре­ляции между возрастом больных к началу заболевания и про­должительностью жизни. Так, из лиц, начавших злоупотреб­лять алкоголем в возрасте до 20 лет, умерли до 50-летнего воз­раста 83,3 %. Если начало болезни относилось к возрасту 20— 29 лет, то не дожили до 50 лет 66,7 %. Анализ структуры при­чин смерти показал, что ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения (32,2 %). Среди них наиболее часты случаи ишемической болезни сердца (73,8 %). Сосудистые по­ражения мозга составляют 16,6 %, гипертоническая болезнь — 4,8 %, прочие заболевания (разрыв вен пищевода с малокро­вием, атеросклероз сосудов нижних конечностей с гангре­ной) - 4,8 %.

У детей, рожденных от страдающих алкоголизмом матерей, высок риск возникновения алкогольной эмбриопатии.