Злоупотребление холинолитическими средствами

В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препара­тами с холинолитическим действием — циклодолом (парко-пан), атропином, солутаном, димедролом и др. В данной группе токсикоманов преобладают лица молодого возраста. Немедицинское потребление холинолитиков может носить эпи­зодический характер, но это не исключает возможности фор­мирования психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние ост­рой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состоя­ния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров­ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При циклодоло-вой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропав­шей сигареты», которую больной настойчиво ищет (иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы). При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстрой­ства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксика­ции характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрач­ки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсических до­зах соматоневрологические расстройства могут стать стойкими. Наблюдаются нездоровый румянец на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп. По­ходка становится неестественной, скованной (ходьба на пря­мых ногах с выпрямленной спиной).

Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио­нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув­ством неудовлетворенности, снижением работоспособности.

Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепси­ческими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мы­шечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем развитием мышечной слабости.

18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [F18]

В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям отно­сятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па­ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по­являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос­приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль­ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып­рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач­ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль­ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси­кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болез­ненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды странного поведения, «странного вида», напоминаю­щего опьянение. Иногда у подростков находят флаконы с пят­новыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание блед­ность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики. При неврологическом осмотре вы­являются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротаци­онный), тремор рук, век. Нередко наблюдаются снижение памяти, интеллекта вплоть до деменции, низкие, примитив­ные интересы и эмоциональное огрубление. Также часто воз­никают нарушения функции печени, почек, патология крове­творной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдель­ных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардио-дистрофии. Ниже приводится клинический пример.

Больной 17 лет, учащийся ПТУ.

Из анамнеза: отца не знает. Мать неоднократно отбывала наказа­ние в местах лишения свободы за тунеядство. Воспитывался бабуш­кой, злоупотреблявшей алкоголем. Дядя (по матери) часто госпита­лизируется в психиатрическую больницу. Перенесенных заболеваний не помнит. В школу пошел с 7 лет. Уклонялся от учебы, бродяж­ничал, после чего был переведен в школу-интернат, где постоянно пропускал занятия. С 8 лет курит. С 9 лет начал употреблять спир­тные налитки. Состоит на учете в милиции за бродяжничество. Кроме того, был задержан работниками милиции в нетрезвом состо­янии. По совету более старших приятелей попробовал выпить 5 таб­леток теофедрина, которые вызвали сильное головокружение. Затем начал курить анашу, принимал внутрь реланиум, но продолжал эпи­зодически употреблять и алкоголь. По совету друга пытался вводить внутривенно эфедрон, но эффект не понравился. В начале 1997 г. испытал на себе эффект от внутривенного вливания отвара мака, который понравился ему больше всего. Весной этого же года впер­вые дышал парами клея «Момент». После перевода его в специаль­ное училище потерял доступ к наркотическим веществам, но в его распоряжении оказались средства бытовой и промышленной химии: работая на стройке, вдыхал пары нитрокраски, растворителей, аце­тона. Привлек к этому занятию других ребят. Был обнаружен адми­нистрацией училища во время ингаляции паров ацетона. Направлен в стационар на обследование.

Психическое состояние: в беседе держится несколько насторо­женно. На вопросы врача отвечает не сразу, обдумывает ответы. О фактах злоупотребления говорит неохотно. Замечает: «Вы что, ду­маете, что я хохмач?». Расстройств восприятия и бредовых идей не выявлено. Запас школьных знаний незначителен. Интересы ограни­чены «романтикой» криминального мира. Стремится произвести впе­чатление «бывалого», использует жаргонные выражения, характерную жестикуляцию. Наличие тяги к алкоголю и другим наркотическим ве­ществам отрицает. О прошлом опыте злоупотребления психоактив­ными веществами говорит с бравадой. Дает понять, что курить «трав­ку», «колоться», пить водку просто необходимо, чтобы быть своим среди «пацанов». О фактах ингаляций паров органических раствори­телей рассказывает неохотно. Говорит, что «все это глупости, про­сто делать было нечего».

В отделении общался в основном с лицами асоциальной ориен­тации. Особого стремления к поиску психоактивных веществ не об­наружил. Имели место конфликты с медицинским персоналом.

Диагноз: эпизодическое употребление паров органических растворителей (ацетон), алкоголя, других психоактивных веществ подростком с чертами лабильно-неустойчивой акцентуации ха­рактера.

После выписки из клиники был замечен в злоупотреблении спир­тными напитками. Весной убежал из училища, бродяжничал. Бли­же к осени «объявился» в училище, объяснив свое отсутствие тем, что «гостил у родных». Позднее был задержан работниками мили­ции по подозрению в совершении квартирных краж. Суд применил отсрочку исполнения приговора на один год. Однако ни к учебе, ни к работе больной не приступил. Продолжал проводить время в асоциальных группировках, употреблять алкоголь, другие психоактив­ные вещества. Был арестован и вскоре приговорен по ст. 145, ч. 2 УК РСФСР к 2 годам лишения свободы.

Как видно из наблюдения, формирование личности подро­стка протекает в неблагоприятных условиях (отсутствие отца, асоциальность, алкоголизация других членов семьи). Наличие черт неустойчивости личности обусловливает раннее начало наркотизации, алкоголизации, делинквентного, а затем и кри­минального поведения. Однако на этапе, соответствующем обследованию, черты эмоциональной лабильности еще доми­нируют. Страх перед возможным лечением (как своего рода наказанием) препятствует использованию типичных наркоти­ков. Подросток пробует на себе действие различных токсичес­ких веществ («этап поискового полинаркотизма»). Индивиду­альная психологическая зависимость еще отсутствует, хотя и выявляется гедонистическая установка — желание получить оп­ределенные приятные ощущения.

В рамках эпизодического употребления паров летучих ве­ществ описан феномен «групповой психической зависимости», сущность которого сводится к тому, что подростки принима­ют токсическое вещество совместно, в привычной компании. Вне пределов этой группы влечения к психоактивному веще­ству не возникает.

* * *

В МКБ-10 включен также никотинизм (табакокурение) [F17]. Хотя большинство курильщиков не стремятся к избав­лению от этого пристрастия, вред, наносимый курением орга­низму, общеизвестен.

Врачам часто приходится оказывать помощь пациентам, желающим бросить курить. Наряду с психотерапией (поведен­ческой, условнорефлекторной) применяются средства, смяг­чающие абстиненцию: содержащие никотин жвачка и плас­тырь, а также иглорефлексотерапия и мягкие седативные сред­ства.

Из разрешенных психостимуляторов [F15] чаще других вы­зывает зависимость кофеин. В асоциальной среде (тюрьмы,

исправительные учреждения) распространен прием концентри­рованного отвара чая («чифирь») в качестве средства, замеща­ющего наркотики.

Диагностика токсикомании

Основой диагностики является тщательное клиническое обсле­дование больных, включающее оценку психического, невро­логического и соматического статуса. При осмотре больного следует обращать внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожных покровов, изменения вен, наличие следов инъекций, изменений слизистой полости рта и языка и т.д. Клиническое обследование дополняется лабо­раторными методами диагностики, применяемыми в специаль­ных химико-токсикологических лабораториях. Для обнаружения следов психоактивных средств в биологических жидкостях (в основном в моче) используют тонкослойную хроматогра­фию, газожидкостную хроматографию, радиоиммунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, в качестве допол­нительных диагностических тестов исследуют активность фер­ментов печени.

Следует подчеркнуть, что определение состояния острой интоксикации тем или иным токсикоманическим средством, а также наличие его в биологических жидкостях еще не является основанием для диагноза «токсикомания», а только указывает на факт потребления препарата. Основой диагностики токси­комании как заболевания служит появление симптомов психи­ческой зависимости или абстинентного синдрома (физической зависимости), которые могут быть выявлены в процессе кли-нико-психопатологического обследования больного и сбора анамнестических сведений.

При отсутствии признаков психической и физической зави­симости следует говорить о немедицинском, эпизодическом употреблении психоактивных средств. Если у больного диаг­ностируется токсикомания, он берется на диспансерный нар­кологический учет.

18.3.5. Лечение и прогноз
токсикомании

Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях (см. раздел 18.2.8). Лечение ток­сикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти­нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов пси-

хической зависимости, поддерживающая терапия и реабилита­ционные мероприятия.

Для лечения больных используют различные методы — ме­дикаментозные, психотерапевтические (групповая и индиви­дуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия и др.).

Прогноз при токсикоманиях зависит от многих факторов, в первую очередь от вида вещества, возраста и начала его по­требления, длительности заболевания, различных микросоци­альных факторов. Наиболее неблагоприятный прогноз наблю­дается при подростковой ингаляционной токсикомании, вы­званной летучими органическими растворителями, а также при барбитуровой токсикомании, особенно сочетающейся с хрони­ческим алкоголизмом. В этих случаях отмечается достаточно глубокое поражение ЦНС с явлениями выраженной органичес­кой недостаточности (энцефалопатия), нередко значительным интеллектуально-мнестическим дефектом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алкоголизм: Руководство для врачей / Под. ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э.А.Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты токсикомании. — М.: Медицина, 1988. - 288 с.

Кондратенко В.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм / Под ред. П. П. Вол­кова. — Минск: Беларусь, 1983. — 288 с.

Лекции по клинической наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Рос. фонд «Нет алкоголизму и наркомании», 1995. — 216 с.

Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — М.: Меди­цина, 1973.

Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Меди­цина, 1994. - 544 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — Т. 1-2. - М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. — Т. 1 — 2.— М.: Медицина, 1988.

Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — М.: Медицина, 1973.

Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Х., Хайман СЕ. Нарколо­гия: Пер. с англ. — М.: СПб.: Изд-во «Бином» — «Невский ди­алект», 1998. - 318 с.

Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. — СПб.: Изд-во «Лань», 1998. - 352 с.

Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Клиника и терапия алкогольных заболева­ний: В 2 т. / Под ред. А. Г. Гофмана. — М., 1994.

Глава 19. ШИЗОФРЕНИЯ.

ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

В главе 19 рассмотрены расстройства, отнесенные по МКБ-10 в класс F2. Хотя симптомы данных заболеваний разнообраз­ны, главным их проявлением является бред и близкие к нему психопатологические феномены. При всем сходстве симптомов описанные расстройства существенно различаются по течению, исходу, степени социальной дезадаптации больных. Основное заболевание в данном классе — шизофрения.

19.1. Шизофрения

Шизофрения [F20] — хроническое психическое эндогенное про-гредиентное заболевание, возникающее, как правило, в мо­лодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогресси­рующих изменениях личности с потерей интересов и побужде­ний, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах за­болевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»). Основой учения о шизофрении являются работы Э. Крепе-лина (1896), объединившего под названием dementia praecox (раннее слабоумие) несколько психозов, начинающихся без видимой причины в молодом возрасте и характеризующихся нарастающим (прогредиентным) течением и формированием глубокого дефекта личности, — гебефрению [Геккер Э., 1871], кататонию [Кальбаум К., 1890] и хронические бредовые пси­хозы [Маньян В., 1891]¹. Раннее начало данных психозов и сходство симптомов, наблюдающихся в исходе болезни, по­зволили Э. Крепелину рассматривать перечисленные расстрой­ства как формы одного и того же заболевания. В дальнейшем различными авторами было предложено выделять, помимо основных форм шизофрении, другие менее типичные вариан­ты — циркулярную, рекуррентную, психопатоподобную, ла­тентную, вялотекущую и т.д. Выделение этих вариантов нельзя считать необоснованным: во многих психиатрических школах

¹ Несколько позже сюда была включена и простая форма шизоф­рении [Дим О., 1903].

данные термины часто применяются до сих пор; однако в МКБ-10 они не используются как не вполне определенные.

В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофре­ния» (от греч. schiso — расщепление и phren — душа). Тер­мин «раннее слабоумие» не соответствовал сущности заболева­ния, так как оно нередко не только не заканчивалось слабо­умием, но изредка наблюдалось даже и практическое выздо­ровление. Возможность такого исхода при раннем слабоумии отмечал также и Э. Крепелин.

Е. Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордант-ность, расщепление психических процессов («схизис») и спе­цифическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса. Им были выделены первичные и вто­ричные признаки заболевания. К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые рас­стройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалент­ность). В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аф­фекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ас­социаций, Амбивалентность. В российской традиции эти пси­хические нарушения квалифицируются как изменения личнос­ти по шизофреническому типу (см. раздел 13.3.1). По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройства­ми. Им отводится решающее значение в диагностике шизоф­рении.

Другие психические расстройства, определенные Е. Блей-лером как вторичные, дополнительные, проявляются сенесто-патиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататонией, атипичными аффективными приступами (манией и депрессией). Эти расстройства он не считал основными в диагностике болезни, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть типичными для шизофрении. По своей сути перечисленные расстройства относятся к продуктивным, или позитивным, симптомам.

Хотя продуктивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдро­мы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные вари­анты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ран­га*, включающие идеи воздействия с ощущением вмешатель­ства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкла­дывания и отнятия чувств и действий. В российской психи-

атрии данные расстройства рассматриваются как синдром пси­хического автоматизма Кандинского—Клерамбо (см. раздел 5.3). Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55 % случаев), но не служит обязательным проявлением болезни. Автоматизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как при­сущие больному психические акты в его сознании разделяют­ся (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

Изучению шизофрении посвящгны работы многих автори­тетных российских и зарубежных психиатров [Кляйст К., 1913, 1953; Леонгард К., 1936, 1960; Кербиков О.В., 1949; Эй А., 1954; Конрад К., 1958; Снежневский А.В., 1960, 1972; Над-жаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1980, и др.]. В XX в. удалось получить много новых сведений о генетике, биохимии, патологической анатомии данного заболевания. Однако до сих пор классические работы Э. Крепелина, Е. Блейлера и К. Шнай­дера являются основой современной классификации и диагно­стики болезни, что отражено в структуре МКБ-10 (см. раз­дел 14.3).

Вопрос о распространении шизофрении среди населения — это важный вопрос как в научном, так и в практическом от­ношении. Данные, полученные различными авторами, могут несколько различаться из-за различий в диагностических под­ходах. Число выявленных больных во многом зависит от дос­тупности психиатрической помощи и терпимости общества к душевнобольным. Все же имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сде­лать вывод, что показатели распространенности наиболее оче­видных психотических форм болезни сходны во всех странах и составляют 1—2 % от общего населения. Первоначальное пред­положение, что шизофрения реже встречается в развивающих­ся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, спе­циально проведенных в развивающихся странах, выявили прак­тически такую же заболеваемость шизофренией, как и в Ев­ропе. Отмечается лишь различие в клинических проявлениях заболевания. Так, у больных, проживающих в развивающих­ся странах, чаще встречаются острые состояния с помрачени­ем сознания, кататонические синдромы и т.д. Несколько чаще случаи заболевания отмечаются в скоплениях мигрирующего населения.