Лечение и прогноз при наркоманиях

Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купи­рование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зави­симости, формирование психологической устойчивости и, на­конец, поддерживающую терапию.

При первичном обращении за помощью лечение обязатель­но должно проводиться в условиях стационара и быть доста­точно продолжительным (1,5—2 мес). При повторном обраще­нии и удовлетворительном состоянии лечение может прово­диться амбулаторно. Стационарное лечение впервые обратив­шихся за медицинской помощью желательно проводить отдель­но от больных, обращающихся за лечением повторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией.

Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Показано, что отмена опиатов, кока­ина, гашиша, психостимуляторов никогда не вызывает ослож­нений, опасных для жизни больного. Вместе с тем в ряде стран при лечении опийной наркомании допускается назначе­ние «мягких» опиатов (метадона, трамадола). В большинстве случаев такая необходимость обусловлена стремлением сохра­нить социально приемлемое поведение у больного, не желаю­щего прекращать употребление опиатов.

Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато-ры (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за норма­лизацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галан-тамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин-ные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются при­знаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочета-

нии с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безо­пасные антидепрессанты" (гептрал, миансерин, коаксил, пи-разидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психо­терапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с вну­шением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, ауто­генная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают симптоматические психотропные средства — антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пира-цетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию.

И, наконец, третий этап лечения наркомании — поддер­живающая терапия. Она осуществляется в течение продолжи­тельного периода времени в условиях динамического наблюде­ния нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. Для предотвращения повторного приема опиатов могут быть на­значены пероральные формы антагонистов опиатных рецепто­ров (налтрексон). При повторных приступах депрессии и раз­дражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Следует избегать длительного назначения средств, вызывающих зависимость (транквилизаторов и барбитуратов).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, прежде всего наличием установки са­мого больного на выздоровление, а также своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, ши­ротой спектра реабилитационных мер. Во многом прогноз определяется и типом наркотика. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно благоприятнее, чем при морфинизме, особенно героиномании. Значительно боль­ший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононар­команией, по сравнению с полинаркоманами.

Существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию смежной соматической патологии. Следует учитывать, что парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфици­рованию, способствует распространению сывороточного гепа­тита, может вызывать гангрену конечностей; наконец, являет­ся одним из основных путей передачи ВИЧ-инфекции. Все это резко ухудшает прогноз наркомании не только в отношении выздоровления, но и жизни больных наркоманией.

Исключительная тяжесть наркоманий, пессимистический прогноз при этих заболеваниях, нарастающая деградация лич­ности, высокий риск ранней смерти, неоценимый социальный урон — все это должно служить основой активной пропаганды отказа от наркотиков. Важной составной частью первичной профилактики является основанное на доверии и взаимопони­мании семейное воспитание.

Токсикомании

К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механиз­мам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимо­сти средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в офи­циальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и распространение не регулируются государством спе­циально. Это, однако, не означает, что последствия токси­комании для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во многих случаях средства, используемые ток­сикоманами, являются весьма токсичными для ЦНС, вызы­вают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасным для жизни отравлениям и преждевременной смерти.

Очевидно, что появление новых психоактивных веществ может пополнять списки препаратов, способных вызывать за­висимость. Если какой-либо из них приобретает особое рас­пространение и обусловливает чрезвычайную социальную опас­ность, он может быть включен в список наркотических ве­ществ. После юридического акта признания средства наркоти­ческим больные, употребляющие данный препарат, которым ранее ставился диагноз «токсикомания», будут включены в число больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, раз­личия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» но­сят не столько медицинский, сколько социально-правовой ха­рактер.

Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства — производ­ные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (эле­ниум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седа-тивным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и др.). Среди других лекарственных средств можно указать холиноли-тические (циклодол, астматол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофед-

рин), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азо­та). Существует достаточно большая группа веществ, которые не относятся к медицинским препаратам. Это в первую оче­редь органические растворители — толуол, бензол, перхлор-этилен, ацетон, бензин, средства бытовой химии, компонен­ты клеев.

18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [F13]

В данную группу включаются препараты различной химичес­кой структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, ди-аземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фе­нобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, меп-робамат, имован, димедрол и пр. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во мно­гом сходны и чаще всего реализуются через ГАМКергические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечислен­ных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикомании, обусловленных седатив­ными средствами, и частое совмещение их с алкоголем.

.Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение коор­динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед­ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания боль­ные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая инток­сикация седативными препаратами сопровождается неврологи­ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях про­исходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отме­чаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развить­ся отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров (см. раздел 25.8).

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитура­там развивается исподволь, в основном в результате самолече­ния стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы при-

нимаемого препарата начинают значительно превышать тера­певтические, так как быстро формируются привыкание и уве­личение толерантности. Вскоре возникают изменения личнос­ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про­грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ­ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез­кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес­кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из­менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле­ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на­поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас­стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не­произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба­ния артериального давления (от значительного подъема до рез­ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну­тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп­тический статус (см. раздел 25.5). Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых пси­хозов. Все это обусловливает особую осторожность при лече­нии данной зависимости. Седативные средства (особенно бар­битураты) во избежание опасных для жизни больного ослож­нений отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме).

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль­ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят­ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы­ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени­ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру­ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с бради-

кардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож­но увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хро­нической интоксикации появляется характерный неврологичес­кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре­мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток­сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоци-тозом.

Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным на­чалом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интокси­кации больные токсикоманией попадают в реанимационные отделения стационаров с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». На интоксикационный генез дан­ного угрожающего состояния могут указывать несоответствие относительно молодого возраста больного его состоянию, от­сутствие травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых па­чек из-под них.

Больные с зависимостью к седативным средствам часто об­ращаются к специалистам-терапевтам, невропатологам и дру­гим с жалобами на раздражительность, бессонницу с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бы­вают крайне настойчивы в своих просьбах, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно по амбула­торной карте больного провести анализ сделанных ему ранее различными специалистами назначений. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.

Профилактика злоупотребления седативными препаратами должна быть постоянной заботой врачей общей практики. Больным, страдающим различными соматическими и невроло­гическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначают различные транквилизаторы и снотворные средства. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляе­мость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, голов­ные боли и т.д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологической патологии, назначают транквили­заторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возмож­ного психосоматического заболевания. При длительном непре­рывном приеме седативных препаратов часто снижается их ле­чебное действие, возникает потребность повышать дозы, ра-

зовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противопо­ложный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.