Лечение алкоголизма и алкогольных психозов

При оказании медицинской помощи больным алкоголизмом перед врачом может стоять несколько задач: устранение состо­яния интоксикации в связи с длительным массивным употреб­лением алкоголя и купирование абстинентного синдрома, те­рапия острых алкогольных психозов и собственно лечение ал­коголизма, т.е. алкогольной зависимости (в том числе реаби­литация больных).

Купирование абстинентного синдрома — важный этап про­тивоалкогольной терапии. Поскольку тяжелопротекающая аб­стиненция является основным поводом обращения к врачу, в большинстве случаев лечение начинают с дезинтоксикации. Учитывая, что одним из основных проявлений абстинентного синдрома служит непреодолимая тяга к спиртному, активная противоалкогольная терапия не может быть начата до тех пор, пока наиболее тяжелые проявления абстиненции не будут ку­пированы.

Набор средств для дезинтоксикации определяется тяжестью состояния больного, индивидуальными особенностями симп­томатики. Средства, применяемые в этом случае, не отлича­ются специфичностью, поэтому врач может свободно варьиро­вать выбор конкретной схемы лечения. Важным является со­четание введения жидкости извне (в виде обильного питья, парентерального введения полиионных растворов, содержащих ионы натрия, калия, магния, гидрокарбоната, внутривенного капельного вливания растворов глюкозы, гемодеза, полиглю-кина и пр.) и мочегонных средств под контролем диуреза. Другой важной составной частью терапии абстинентного син­дрома является введение ноотропов (пирацетама, пиридитола, фенибута, пантогама) и средств, улучшающих работу печени (эссенциале, гептрал). Могут быть использованы и другие неспецифические средства дезинтоксикации — метиленовый синий, донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, тиосуль­фат натрия). Для ускорения собственны^дезинтоксикационных процессов назначают малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина и пиротерапия (в виде введения пирогенала).

Назначают симптоматические средства, нормализующие рабо­ту сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), jS-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и а-блокаторы (пир-роксан, бутироксан). Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. На­значают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной то­лерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В пер­вые дни приходится назначать относительно большие дозы бар­битуратов (до 0,3 фенобарбитала), поскольку стандартные дозы снотворных средств бывают недостаточны. Весьма важной яв­ляется витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В,, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотера­пия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмафе-рез, однако из-за большой трудоемкости они используются не­часто. Постоянно обсуждается вопрос о возможности приме­нения этилового спирта для купирования абстиненции. Дей­ствительно, небольшие дозы алкоголя являются эффективным и специфичным средством при абстиненции, однако в боль­шинстве случаев психологически правильнее воздержаться от его применения. Исключение составляют случаи тяжелого аб­стинентного синдрома, при которых возникает опасность раз­вития делирия и тяжелых соматических осложнений. В этом случае можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки).

Лечение алкогольной зависимости является сложной терапев­тической задачей. Набор используемых методов и средств до­статочно велик, однако следует учитывать, что при всем их разнообразии в основе любого метода лежит правильно орга­низованная психотерапия. Назначение сенсибилизирую­щих средств, любые физиотерапевтические методики неэффек­тивны, если они не будут сопровождаться соответствующей личности больного психотерапией. Во многих случаях психо­терапевтическое лечение бывает эффективно без дополнитель­ного лекарственного воздействия (гипноз, эмоционально-стрес­совая терапия по Рожнову, метод Довженко).

Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), мет-ронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распро­странение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии по­лучил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм ал­коголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое

действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тету-рамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опас­ной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявле­ниях с тяжелым абстинентным синдромом. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникает одышка, иног­да рвота. Действие тетурама может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), чаще бывает дос­таточно объяснить больному возможные последствия приема алкоголя. Имеются противопоказания к назначению тетурама (цирроз печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и т.д.).

Имеет также распространение видоизмененный вариант сен­сибилизирующей терапии — создание в организме депо анта­буса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантирует­ся 10 стерильных специально приготовленных таблеток анта­буса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тету­рама, поступающего из этого депо в организм, но бесспор­но, что эта имплантация также является мощным психотера­певтическим фактором.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ) основана на принци­пах учения И. П. Павлова об условно-рефлекторной деятель­ности. Вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на за­пах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апо-морфина, эметина, отвара баранца и т.д.). Отрицательный ус­ловный рефлекс можно выработать при сочетании действия каких-либо других препаратов, вызывающих дискомфортное состояние у больного в сочетании с запахом алкоголя или приемом небольшого количества спиртного. Следует учиты­вать, что для выработки условного рефлекса требуется много­кратное сочетание условного и безусловного раздражителя (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и тре­бует повторного подкрепления через 6—7 мес.

Психотерапия может быть и самостоятельным методом ле­чения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной при­вычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотре­нинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, НЛП), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия и пр.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимных Алкоголиков» (АА). Приняв решение об отказе употреблять спиртные напит­ки, пациенты свободно обсуждают причины и обстоятельства, способствующие злоупотреблению спиртными напитками, и пути выхода из подобной ситуации, занимаются поиском боль­ных, нуждающихся в такой помощи.

Врачи и пациенты отмечают, что становление ремиссии при алкоголизме — это длительный и мучительный процесс. В те­чение нескольких месяцев после лечения больные могут испы-

тывать раздражение, нарушение сна, расстройство потенции, подавленность и отчетливые признаки депрессии. Нередко от­мечается явление «сухой абстиненции», когда признаки абсти­нентного синдрома (тревога, тремор, тахикардия и др.) воз­никают на фоне длительного воздержания. Иногда это застав­ляет больного принять алкоголь. Все сказанное делает необхо­димым проведение реабилитационных мероприятий, включаю­щих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидеп­рессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапак-са, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазе-пина).

Надежные статистические данные об отдаленных результа­тах лечения или самостоятельного отказа больных от злоупот­ребления алкоголем отсутствуют. По обобщенным наблюдени­ям, можно считать, что ремиссия продолжительностью до 1 года бывает у 50 % лечившихся от алкоголизма. Более про­должительные по срокам ремиссии встречаются реже. В це­лом же более чем у 90 % лечившихся от алкоголизма больных в различные сроки возникают рецидивы, и только у 3—5 % больных алкоголизмом наблюдаются ремиссии свыше 5 лет.

Лечение алкогольных психозов обычно включает в себя актив­ные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчет­ливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случа­ях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию.

Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно про­водить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуж­дены, на первом этапе основной задачей является купирова­ние психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (ре-ланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Од­нако в большинстве случаев требуется назначить более мощ­ные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейро­лептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и ами­назин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных призна­ках энцефалопатии или сердечных заболеваний.

В дальнейшем основным методом лечения делирия стано­вится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, опи­санная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществ­ляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, су-

хой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изо­тонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиг-люкина. При наличии признаков задержки жидкости в орга­низме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные ра­створы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препа­ратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероят­ность соматических и психоневрологических осложнений (пнев­моний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаков-ского психоза и пр.), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно (см. раздел 25.4).

Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в первую очередь основано на применении психотропных анти­психотических средств (нейролептиков в сочетании с коррек­торами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалепти-на), тизерцина и др. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейро­лептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.

После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.

.Основными средствами в лечении корсаковского психоза яв­ляются большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В,). Следует учитывать, что активная терапия кор­саковского психоза эффективна только при небольшой длитель­ности заболевания (несколько недель). При стойких сохраня­ющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотро-пами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражитель­ности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.