Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

Человечество располагает многовековым опытом употребления спиртных напитков. В далеком прошлом, хотя люди пили только виноградные вина, неизменно отмечалось пагубное вли­яние алкоголя как на психику человека, так и на морально-этический климат общества в целом. И в художественной, и в медицинской литературе прошлого состояние опьянения все­гда приравнивалось к безумию. В отношении лиц, пристрас-

тившихся к алкоголю, нередко предпринимались различные меры наказания, порой довольно жестокие: пьяниц изгоняли из общин, подвергали различным телесным наказаниям (вплоть до смертной казни). Такими суровыми средствами общество защищало себя от распространения алкоголизма, подрывающе­го все основы здоровых отношений между людьми. Разумеет­ся, с развитием цивилизации телесное наказание и казни ус­тупили место более гуманным методам борьбы с этим опас­ным пороком. С середины XIX в. алкоголизм стали рассмат­ривать как заболевание, что позволило приступить к поиску медицинских мер борьбы с этим недугом.

Помощь больным алкоголизмом была давней заботой вра­чей России. В 1887 г. на I съезде отечественных психиатров ставился вопрос о раннем выявлении лиц, страдающих алко­голизмом. В 1898 г. при «Русском обществе охранения на­родного здравия» была организована специальная комиссия для борьбы с пьянством, куда вошли врачи, юристы, обществен­ные деятели из всех больших городов и губерний страны.

Известным отечественным ученым В. М. Бехтеревым в 1906 г. в Петербурге был создан «Противоалкогольный институт».

В первые годы советской власти правительство предприня­ло широкие меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом. Были приняты законодательные меры по ограничению прода­жи и сокращению производства алкогольных напитков, об уго­ловной ответственности за изготовление самогона. Создавались медицинские учреждения по борьбе с пьянством и алкоголиз­мом, его социальными последствиями. Весной 1924 г. был открыт опытно-показательный диспансер по борьбе со злоупот­реблением наиболее опасными ядами и прежде всего алкого­лизмом, а 11 сентября 1926 г. СНК РСФСР издал декрет «О ближайших мероприятиях в области лечебно-предупреди­тельной и культурно-просветительной работы по борьбе с ал­коголизмом». Создавались наркологические диспансеры в Мос­кве и других городах. В 1928 г. было создано «Всесоюзное об­щество по борьбе с алкоголизмом». Особое внимание борьбе с пьянством и алкоголизмом в России уделялось в 80-е годы. Была активизирована антиалкогольная пропаганда, созданы комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом при учреж­дениях и райисполкомах.

Однако предпринимаемые меры не привели к желаемым результатам: распространение пьянства и алкоголизма не толь­ко не снижается, но обнаруживает тенденцию к росту. Об этом в настоящее время свидетельствует число больных алко­голизмом, обратившихся за медицинской помощью и состоя­щих на учете в наркологическом диспансере. Кроме того, значительный процент больных не обращаются за помощью, что связано как с терпимостью общества к пьянству, так и с негативным отношением населения к наркологической помо-

щи. В связи с этим многие зарубежные авторы для оценки реальной распространенности алкоголизма применяют обоб­щенный показатель, включающий в число больных алкоголиз­мом и так называемых проблемных алкоголиков (согласно оте­чественной терминологии, лиц с высоким риском развития алкоголизма). Но отграничение алкоголизма (как болезни) от бытового пьянства во многих случаях очень сложно.

Четкая тенденция роста пьянства и алкоголизма определи­лась в последние годы во многих развитых в промышленном отношении странах. В Японии, где в начале 50-х годов алко­голизм практически отсутствовал, спустя 20 лет он стал серь­езной проблемой (в настоящее время 2,1 % населения этой страны страдают алкоголизмом). В общих стационарах значи­тельно увеличилось число больных, которые, помимо основ­ного заболевания, страдают также алкоголизмом: среди муж­чин таких больных 30 %, среди женщин — 10 %.

Для оценки степени распространенности пьянства и алко­голизма в населении используют два показателя: количество больных, обратившихся за медицинской помощью, и количе­ство алкоголя, потребляемого в год на душу населения (исчисля­емого в переводе на чистый спирт). Число лиц, являющихся алкоголиками (или близких к этому), в ряде развитых запад­ных стран составляет 7—10 % от общего населения. В боль­шинстве стран в последние годы резко возросло потребление спиртных напитков на душу населения.

Проблема алкоголизма является одной из основных про­грамм ВОЗ. Помимо медицинских аспектов, широко изучают­ся социальные последствия алкоголизма (оценка последствий нарушений ритма работы производства, несчастные случаи из-за пьянства, затраты на лечение и т.д.).

В МКБ-10 все расстройства, связанные с употреблением алкоголя, составляют подкласс F10. К настоящему времени проведено много исследований о влиянии алкогольной инток­сикации на психические и соматические функции организма. Наблюдающиеся расстройства обычно подразделяют на нару­шения в связи с острой алкогольной интоксикацией и рас­стройства, обусловленные систематическим злоупотреблением алкоголя.

18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [F10.0]

Состояние, возникающее непосредственно после употребления алкоголя, обозначают как алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация. Его проявления зависят от многих факторов — количества выпитого алкоголя, активности рас­щепляющих алкоголь ферментных систем, типа личности, пси-

хического и физического состояния человека, а также приня­тых в том или ином обществе форм поведения при употребле­нии спиртных напитков и др.

Алкоголь нарушает способность к адекватному восприятию реальности, уменьшает объем воспринимаемой информации, замедляет скорость обработки информации и особенно негатив­но действует на такие высшие психические процессы, как принятие решения и планирование действий. Во многих слу­чаях выражено и эйфоризирующее действие алкоголя. Эти общие особенности влияния алкоголя опосредуются свойства­ми личности пьющего. Так, возбудимые личности в состоя­нии опьянения нередко становятся раздражительными и агрес­сивными; тревожные и педантичные люди раскрепощаются и испытывают потребность общения; лица с истерическими чер­тами характера стремятся быть в центре внимания, прибегают для этого к самовосхвалению и иногда совершают необычные поступки; у лиц со склонностью к депрессивным реакциям опьянение может вызывать подавленное настроение, мрачные мысли и ощущение безысходности.

Помимо описанного простого алкогольного опьянения, выделяются атипичные формы, проявляющиеся дурашли­востью, порой нелепым поведением и странными высказыва­ниями и последующей частичной амнезией. В некоторых слу­чаях речь идет о более сложном, целенаправленном поведении во время опьянения. В таких случаях человек выглядит ори­ентированным в обстановке, поддерживает общение и контакт с окружающими. Например, один из посетителей зоопарка, будучи в состоянии алкогольного опьянения средней тяжести, залез в пруд и был задержан милицией при попытке разорить гнезда лебедей. О таком состоянии опьянения могут сохранять­ся фрагментарные воспоминания. Атипичные формы опьяне­ния чаще встречаются у лиц с большой длительностью алко­голизма, перенесших травму головы, с резидуальным органи­ческим поражением ЦНС, у психопатических личностей.

Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клини­чески оцениваются поведение испытуемого, его мимика, ар­тикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на опреде­лении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппо­порта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является коли­чественное определение алкоголя в крови, моче, в содержи­мом желудка. Для этого применяются газожидкостная хрома­тография и спектрометрия.

Имеется определенная корреляция между содержанием ал­коголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алко­голя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяже-

лому опьянению — 3—5 г/л. Содержание алкоголя в крови бо­лее 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 г/л алкоголя в крови) при­знаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают ос­троту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспор­тных происшествий. Следует учитывать, что алкоголь посту­пает в кровь не только с пищей, но и вырабатывается в процес­се метаболизма, а также производится кишечной флорой, одна­ко в крови человека постоянно присутствует не более 0,02 г/л «эндогенного алкоголя».

Алкогольное опьянение (как простое, так и атипичное) при совершении лицом преступления не может служить основани­ем для освобождения от ответственности за содеянное (ст. 23 УК РФ).

Особое положение среди выраженных психических рас­стройств, связанных с приемом алкоголя, принадлежит па­тологическому опьянению. Патологическое опьянение [F 10.07] по своему происхождению отличается от типичных ал­когольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьяне­ния не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные призна­ки опьянения, после возникновения патологического опьяне­ния они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выгля­дит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологичес­кое опьянение рассматривается как болезненное состояние. Лица, совершившие в таком состоянии преступление, призна­ются невменяемыми. Выделяют 2 основных варианта патоло­гического опьянения — эпилептиформный и параноидный.

Эпилептиформный вариант патологического опьянения про­текает с сумеречным расстройством сознания, аффектом стра­ха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотичес­кого состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия. Примером такого варианта патологического опьянения является следующее наблюдение.

Больной 35 лет обвиняется в попытке изнасилования. Вечером по телефонному звонку жильцов дома он был задержан милицией си­дящим на полу лестничной площадки дома. Рядом с ним находи­лась одежда женщины, которую он пытался изнасиловать. Он резал ее одежду на мелкие куски ножом. На прибывших милиционеров не

реагировал. Нож отдал без сопротивления. На вопросы не отвечал. Доставлен в отделение милиции. Был молчалив, напряжен. Вскоре в камере заснул. Утром на допросе ничего вразумительного не смог сообщить о случившемся. Не смог объяснить причины появления на лестничной площадке и своего задержания милицией.

Со слов пострадавшей: возвращаясь вечером домой, она услыша­ла сзади себя шаги и, повернувшись, увидела мужчину. Испугав­шись, она ускорила шаги, он сделал то же самое. Тогда она побе­жала. Поскольку она находилась около своего дома, то вбежала в подъезд и пыталась добраться до своей квартиры, но была схвачена преследователем. Сразу отметила странности его внешнего вида и поведения: у него были «блуждающие глаза» и «перекошенное лицо». Он ничего не говорил, резкими движениями срывал с нее одежду. Пострадавшей удалось вырваться, добежать до соседей, которые вы­звали милицию.

При допросе задержанного и свидетелей установлено: незадолго до правонарушения он и его два приятеля выпивали в кафе. Со слов его приятелей, они говорили о делах на работе. Задержанный был огорчен конфликтными отношениями, сложившимися у него с на­чальником. Потом, как они отметили, он встал из-за стола и ушел, не объяснив причины ухода.

Психическое состояние больного с момента ухода из кафе до привода в отделение милиции включительно можно оцени­вать как психотическое в форме сумеречного расстройства со­знания: отсутствовал контакт с окружающими, не было ни речевого общения, ни реакции на окружающее, ни попытки скрыться с места преступления. Наблюдались стереотипные действия (резание одежды). В отношении инкриминируемого деяния он был признан невменяемым.

При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающе­го, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоми­нания о перенесенном состоянии.