Принципы построения нозологической классификации

Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заклю­чается в разделении болезней на основании общности этиоло­гии, патогенеза и единообразия клинической картины (харак­терных симптомов, типов течения и исхода).

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности в связи с недостат­ком научных сведений о причинах психических расстройств (см. главу 1), возможностью сочетания нескольких причинных факторов в возникновении психического расстройства, отсут­ствием непосредственной связи между причиной болезни и ее клиническими проявлениями. С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами {эндогенные) и обусловлен­ные внешним воздействием. Среди внешних причин выделя­ют факторы биологического характера, вызывающие собствен­но экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, яв­ляющиеся причиной психогенных заболеваний.

Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтан­ный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие како­го-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстрой­ство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно оп­ределить роль того или иного внешнего воздействия в разви­тии болезни, поскольку, помимо собственно причинных фак­торов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т.е. не зависящее от изменений внешних ус­ловий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно свя­занными с общими биологическими ритмами). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наслед­ственной патологии, однако практически всегда удается про­следить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции (см. раздел 1.2.3).

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химичес­кими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В прак­тической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные на­рушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от дру­гих экзогенных причин, поскольку мозг практически одинако­во реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы при­чиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь не­благоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конк­ретных органических изменений в мозге.

Таким образом, разделение болезней на экзогенные и пси­хогенные в некоторой степени пересекается с выделением орга­нических и функциональных психических расстройств.

Еще одним важным принципом построения нозологической классификации является пристальное внимание к динамике па­тологических проявлений. В соответствии с этим принципом не каждый патологический феномен можно признать собствен­но болезнью (процессом, нозологией). Болезнями называют па­тологические процессы, обладающие отчетливой динамикой,

т.е. имеющие начало, течение и исход. На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, не имеющими процессуальной природы. Так, психический де­фект (см. раздел 13.3), возникший после перенесенной трав­мы, интоксикации, самоповешения, инсульта может в тече­ние всей последующей жизни больного оставаться неизмен­ным. Кроме того, к патологии относят ряд состояний, обус­ловленных патологическим развитием (см. раздел 13.2). В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необыч­ных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития. Примером патологического развития являются пси­хопатии.

Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жиз­ни) и хронические (протекающие годами, склонные к повтор­ным приступам, нередко неизлечимые) заболевания. Хрони­ческие заболевания могут протекать с постоянным нарастани­ем тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчет­ливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых перио­дов ремиссий и обострений {приступообразное течение), иног­да, на протяжении болезни отмечаются приступы с противопо­ложной симптоматикой {фазовое или циркулярное течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, хотя в общем состоянии наблюдаются значительные колеба­ния, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.

В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы).

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработан­ная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снеж-невский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения Аффективные заболевания

Аффективные психозы (в том числе МДП)

Циклотимия

Дистимия

Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюци­онная депрессия и инволюционный параноид)

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия

Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга

Деменции альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера

Сенильная деменция

Системно-органические заболевания

Болезнь Пика

Хорея Гентингтона

Болезнь Паркинсона Особые формы психозов позднего возраста

Острые психозы

Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга

Экзогенные психические расстройства

Алкоголизм

Наркомании и токсикомании

Симптоматические психозы

Психические нарушения при соматических неинфекционных забо­леваниях

Психические нарушения при соматических инфекционных заболе­ваниях

Психические нарушения при интоксикациях лекарственными сред­ствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства

Психогенные заболевания

Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Невротические расстройства

Тревожно-фобические состояния

Неврастения

Обсессивно-компульсивные нарушения

Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности (психопатии)

Патология психического развития

Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития

Основные положения МКБ-10

Международная классификация болезней (МКБ) разрабатыва­ется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с целью унификации диагностического подхода при проведении стати-

стических, научных и социальных исследований. Раздел пси­хических заболеваний введен в Международную классификацию вскоре после второй мировой войны при разработке ее 6-го Пересмотра. В настоящее время действует 10-й пересмотр — МКБ-10 (ICD-10), где психические расстройства и нарушения поведения составляют главу V (F).

Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при использовании классификации и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимае­мых в различных странах определений. Поэтому в классифи­кации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более широким термином «расстройство». Соци­альная и практическая направленность классификации потре­бовала выделения расстройств, вызванных употреблением пси­хоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органи­ческих заболеваний.

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической клас­сификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиопатогенети-ческий принцип учитывается только при условии, что это не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при ди­агностике олигофрении причина органического дефекта не учитывается, поскольку во многих случаях определение ее связано с большими трудностями. Лишь в некоторых рубри­ках МКБ-10 регистрируется динамика расстройств (например, тип течения шизофрении). Чаще всего диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома. Поскольку у одного и того же больного может быть расстройство несколь­ких сфер психики, допускается одновременное использование нескольких шифров. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толко­вания.

Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр (до 4). Таким образом, возможно шифрование до 10 000 психических расстройств (в действительности большая часть возможных шифров пока не используется). Некоторые часто встречающиеся в психиатрии диагнозы не включены в класс F (например, эпилепсия [G40], нейросифилис [А52.1], инток­сикации [Т36—Т65]).

ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему, поэтому разработка МКБ-10 не подменяет собой концептуаль­ных классификаций, отражающих уровень развития научных знаний и традиции определенных психиатрических школ.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10. Звездочка (*), содержащаяся в некоторых шифрах, может быть заменена соответствующей цифрой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

(список рубрик главы V МКБ-10)

F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:

F00 — болезнь Альцгеймера F01 — сосудистая деменция F02 — другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба,

Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.) F03 — деменция неуточненная

F04 — амнестический (корсаковский) синдром неалкогольный F05 — делирий неалкогольный

F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.) F07 — органическое расстройство личности F09 — неуточненное

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребле­ния психоактивных веществ:

F10 — алкоголь F11 — опиаты F12 — конопля

F13 — седативные и снотворные средства F14 — кокаин

F15 — психостимуляторы и кофеин F16 — галлюциногены F17 — табак

F18 — летучие растворители F19 — другие или сочетание вышеуказанных Характер расстройства обозначается 4-м знаком: F1*.0 — острая интоксикация Fl*.l — употребление с вредными последствиями Fl*.2 — синдром зависимости Fl*.3 — синдром отмены Fl*.4 — делирий

Fl*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия) Fl*.6 — амнестический (корсаковский) синдром Fl*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция, рас­стройство личности) Fl*.8 — другие Fl*.9 — неуточненные

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:

F20 — шизофрения, в частности выделяют формы: F20.0 — параноидная F20.1 — гебефренная F20.2 — кататоническая

F20.3 — недифференцированная

F20.4 — постшизофреническая депрессия

F20.5 — резидуальная

F20.6 — простая

F20.8 — другие

F20.9 — неуточненная Также выделяют типы течения:

F20.*0— непрерывный

F20.*l— эпизодический с нарастающим дефектом

F20.*2— эпизодический со стабильным дефектом

F20.*3— эпизодический ремиттирующий

F20.M— неполная ремиссия

F20.*5— полная ремиссия

F20.*8— другой

F20.*9— период наблюдения менее года F21 — шизотипическое расстройство F22 — хронические бредовые расстройства F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства F24 — индуцированный бред F25 — шизоаффективные психозы F28 — другие неорганические психозы F29 — неуточненный бредовый психоз

F3 Аффективные расстройства:

F30 — маниакальный эпизод

"" F31 — биполярный психоз

F32 — депрессивный эпизод

F33 — рекуррентное депрессивное расстройство

F34 — хронические расстройства настроения

F38 — другие

F39 — неуточненные

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:

F40 — тревожно-фобическое расстройство

F41 — панические атаки и другие тревожные состояния

F42 — обсессивно-компульсивное расстройство

F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации

F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства

F45 — соматоформные расстройства

F48 — неврастения, деперсонализация и другие

F49 — неуточненные

FS Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими наруше­ниями и физическими факторами:

F50 — расстройства приема пищи F51 — неорганические расстройства сна F52 — половая дисфункция F53 — расстройства послеродового периода F54 — психосоматические расстройства

F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависи­мости F59 — неуточненные

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:

F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:

F60.0	—	параноидное (паранойяльное)
F60.1	—	шизоидное
F60.2	—	диссоциальное
F60.3	—	эмоционально	неустойчивое
F60.4	—	истерическое
F60.5	—	ананкастное
F60.6	—	тревожное
F60.7	—	зависимое
F60.8	—	другие
F60.9	—	неуточненные

F61 — смешанные и другие расстройства личности

F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психичес­
кой болезни и пр.

F63 — расстройства привычек и влечений

F64 — расстройства половой идентификации

F65 — расстройства сексуального предпочтения

F66 — расстройства сексуального развития и ориентации

F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)

F69 — неуточненные

F7 Умственная отсталость:

F70 — легкая умственная отсталость

F71 — умеренная умственная отсталость

F72 — тяжелая умственная отсталость

F73 — глубокая умственная отсталость

F78 — другая

F79 — неуточненная

F8 Нарушения психологического развития:

F80 — нарушение развития речи

F81 — расстройства развития школьных навыков

F82 — нарушение развития двигательных функций

F83 — смешанные расстройства развития

F84 — детский аутизм и общие расстройства развития

F88 — другие расстройства развития

F89 — неуточненные

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обыч­но в детском и подростковом возрасте:

F90 — гиперкинетическое расстройство

F91 — расстройства поведения

F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций

F93 — тревожные, фобические и другие расстройства

F94 — расстройства социального функционирования

F95 — тикозные расстройства

F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания