Субъективный и объективный анамнез

При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое вни­мание уделяется сбору анамнестических сведений. Только изу­чая анамнез больного, можно установить такие важные для ди­агноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболе­вания.

Предпочтительно описывать анамнез отдельно со слов боль­ного {субъективный анамнез) и со слов его близких {объектив­ный анамнез). При этом следует учитывать, что и тот и дру­гой иногда содержат недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, человек способен по-бредовому трактовать собы­тия далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно скрывать дискреди­тирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время рас­стройства сознания или после того, как у него нарушилась память. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь. Поскольку часто развитие заболевания происходит очень медленно, они могут неправильно опреде­лять время его начала, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлых периодов дезадаптации. Иногда родственники по тем или иным соображениям скры­вают некоторые события и поступки пациента или не придают им значения. Поэтому наиболее важным является сопоставле­ние субъективного и объективного анамнезов для выявления противоречий между ними и установления реальной последо­вательности событий. С той же целью следует собрать анамнез от нескольких близких больному людей.

Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивает­ся с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания. Чаше всего это обусловлено диссимуляцией — на­меренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь гос­питализации, страх, что заболевание дискредитирует больно­го в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье). Поэтому наи­более правильная тактика при диссимуляции — психотерапев­тическая беседа, в процессе которой врач старается показать,

что действует только в интересах пациента, что не намерен на­рушать врачебную тайну, что наличие психического расстрой­ства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного. В психиат­рии само появление диссимуляции расценивается как доволь­но благоприятный симптом, поскольку предполагает, что па­циент хотя бы частично сознает наличие у него психического расстройства. В этом смысле от диссимуляции следует отли­чать анозогнозию, при которой пациент не понимает, что бо­лен, не видит необходимости в проводимом лечении. Анозо-гнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психичес­кое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниа­кальный синдром, бредовый психоз), в других — на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической зашиты (см. раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуля­ция— намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определен­ной выгоды, стремление избежать наказания, получить осво­бождение от работы или службы в армии. Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция). Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни. Зна­чительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в дей­ствительности расстройства. Обычно больной делает это в рас­чете на получение льгот, назначение ему более высокой груп­пы инвалидности и т.п. Как правило, в этом случае для уточ­нения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицин­ского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Об­наружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее. В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от боль­ного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротив­ление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохра­нить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может по­вредить ему.

От симуляции и аггравации следует отличать непреднамерен­ное демонстративное поведение больных с истерическим харак­тером. В этом случае симптомы возникают по механизму са-

мовнушения, не могут быть прекращены усилием воли боль­ного, не преследуют никакой другой цели, кроме стремления обратить на себя внимание. Повышенная аффектация, теат­ральный наигранный характер поведения вызывают у наблю­дателей ощущение неестественности, нередко усиливают дез­адаптацию больных.

Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основыва­ется только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов психических расстройств, характери­зующихся, помимо прочего, вполне определенной динамикой (течением). Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) ис­следований нередко требуется более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев. Такие инструменты были созданы как для оценки отдельных сфер психики (например, шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), так и для описания психического состояния в целом. Примером подоб­ных инструментов являются распространенные в США шкалы PSE — Present State Examination [Винг Дж.К., 1977], SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, используемый в Европе AMDP — Arbeitsgemeinschaft fur Metodiic und Dokumentation in der Psychiatrie (1965), созданная в России «Оценочная шкала основных клинико-психопатологических ха­рактеристик» [Кабанов М.М., 1983]'. В большинстве из них не только указаны названия симптомов, но и дается точная их характеристика, исключающая двойное толкование, приво­дятся количественные критерии. С учетом тех же принципов был разработан раздел V (Психиатрия) в Международной клас­сификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответ­ствии с которой психические расстройства обозначаются бук­венно-цифровым кодом (до 5 знаков). Принципы МКБ-10 из­ложены в главе 14.

¹ Последние годы ученые чаще используют менее трудоемкие со­кращенные структурированные шкалы (например, PANS и BPRS).

Значение общесоматического и лабораторного обследований

Психиатр в повседневной практике сталкивается с широким спектром проблем соматического и неврологического здоровья, поэтому все нарушения в этих сферах должны быть отражены в истории болезни в полной мере. При этом следует обратить внимание на некоторые особенности обследования пациентов.

Соматический осмотр

При соматическом осмотре в первую очередь отличают общий тип телесной конституции (см. раздел 1.2.3), поскольку это может помочь в диагностике психического заболевания. Тща­тельное внимание уделяют осмотру кожных покровов, что по­зволяет выявить склонность больного к самоповреждениям (на­пример, отметины от ожогов сигаретой, многочисленные ли­нейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть вены и дру­гие); следы внутривенных инъекций помогают выявить нарко­манию. В последние годы все реже встречаются татуировки, но при их наличии можно узнать о антисоциальном прошлом пациента. Объектом пристального внимания должны быть и любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетель­ством перенесенных человеком катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк (последнее указы­вает на конфликтность и агрессивность больного).

Тщательное обследование внутренних органов у психически больных направлено на диагностику вероятной общей сомати­ческой патологии и соматогенных психических расстройств. Практически любое соматическое заболевание при утяжелении состояния приводит к психическому расстройству. Причинами психоза бывают нарушения кровоснабжения мозга, острый инфекционный процесс с гипертермией, эндокринное заболе­вание и многое другое. Но важно иметь в виду, что и психи­ческие заболевания нередко проявляются соматическими сим­птомами, которые бывает трудно отличить от заболеваний внутренних органов (см. главу 12).

Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие пси­хотропные средства обладают выраженными побочными эффек­тами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и др.). Следует учи­тывать, что сами больные часто не в состоянии предъявить жалобы, не понимают тяжести своего состояния, не соблюда­ют правил гигиены. Поэтому так часто у психически больных наблюдаются педикулез и чесотка, распространен кариес и

даже туберкулез. У малоподвижных больных легко формирует­ся гипостатическая пневмония и образуются пролежни. Все это требует постоянного внимания врача.

2.2.2. Неврологическое обследование

Хотя у большинства психически больных не удается выявить грубой неврологической симптоматики, диагностика многих органических психических расстройств невозможна без полно­ценного неврологического обследования, нацеленного на вы­явление очаговой неврологической симптоматики (например, для определения локализации опухоли мозга, последствий инсульта, кист и гематом) или диффузных мозговых процес­сов (мозговая атрофия, сифилитический менингоэнцефалит, распространенный атеросклероз мозговых артерий). Обращают внимание и на периферическую нервную систему. У больных алкоголизмом довольно часто можно выявить признаки поли-нейропатии. Нарушение координации движений, тремор, нис­тагм могут свидетельствовать как о перенесенной травме, так и об общемозговом процессе, например болезни Паркинсона. Важный признак органического поражения головного мозга — эаилептиформные припадки.

Особенно важно наблюдение за неврологическим состояни­ем больных, получающих нейролептики. Для таких больных характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и кор-поральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Ком­плекс этих явлений составляет нейролептический синдром, или лекарственный паркинсонизм (см. раздел 15.1.1).

Вместе с тем следует предостеречь врачей от гипердиагнос­тики неврологических симптомов. И.М.Камянов (1984) обра­щает внимание на значительную частоту легких признаков асимметрии (в виде неравномерности зрачков, сглаженности носогубных складок, девиации языка) у совершенно здоровых в неврологическом отношении людей. Кроме того, некоторые психопатологические синдромы могут сами по себе проявлять­ся двигательными расстройствами и нарушениями чувствитель­ности, напоминающими неврологическую симптоматику. Так, мышечная скованность, растормаживание древних рефлексов (хватательный, сосательный) — частое проявление кататони-ческого синдрома (см. главу 9). Припадки, обмороки, паре­зы, нарушения болевой чувствительности довольно характер­ны для истерии (см. раздел 12.7).

2.2.3. Осмотр офтальмолога

При дифференциальной диагностике органических заболеваний обязательно обследование офтальмолога, которое может вы­явить признаки повышения внутричерепного давления в виде

отека диска зрительного нерва и повышения внутриглазного давления. Ценную информацию получают при осмотре сосу­дов глазного дна (признаки венозного застоя, сужение и скле­розирование артерий). Опухоли мозга, локальные его пораже­ния часто приводят к выпадениям участков поля зрения. Сле­дует также учитывать, что многие психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, нейролептики) нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем самым пре­пятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спрово­цировать приступ глаукомы.

При осмотре больного психиатр сам должен обратить вни­мание на реакцию зрачка на свет. Этот простой тест позволя­ет заподозрить целый ряд психических расстройств. Так, от­сутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона) — довольно характерный симптом сифилитических психозов (про­грессивный паралич и сифилис мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении кокаина и других пси­хостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некото­рых острых психозах (например, при депрессии).

Лабораторные тесты

Традиционное лабораторное обследование крови и мочи позво­ляет оценить общее соматическое состояние больного, опре­делить признаки побочного действия лекарств (например, лей­копению и агранулоцитоз), однако малоинформативно для ус­тановления собственно психиатрического диагноза. Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут существенно помочь в диагностике. Так, без серологического обследования практически невозможна точная диагностика си­филитических психозов. При прогрессивном параличе, напри­мер, традиционная реакция Вассермана, как правило, бывает резко положительной. Недостатки этого теста — его малая спе­цифичность и возможность появления ложноположительной реакции. Более точные результаты дают реакции РИФ и РИБТ¹. Появление этих специфичных реакций в последнее время привело к тому, что врачи стали значительно реже при­менять спинномозговую пункцию для диагностики сифилити­ческих психозов. Анализ СМЖ дает важную информацию не только при инфекционном, но и при опухолевом и атрофи-

¹ РИФ — реакция иммунофлюоресценции для выявления проти-вотрепонемных антител; РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем (феномен прекращения подвижности трепонем при смеши­вании с сывороткой больного).

ческом процессе. На патологию могут указывать повышение давления ликвора (опухоли и другие объемные процессы), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение равновесия между альбуминами и глобулинами в сторону роста количества по­следних (при воспалительных процессах). Изменение соотно­шения белковых фракций нередко приводит к появлениям по­ложительных реакций на белок (Нонне—Апельта, Панди, Вей-хбродта). Реакция Ланге с коллоидным золотом в таком слу­чае также положительна, при этом может наблюдаться различ­ная картина обесцвечивания вишнево-красного реактива в за­висимости от разведения ликвора: наибольшее обесцвечивание в первых пробирках с минимальным разведением ликвора («па­ралитический тип» кривой), в 2—5 («сифилитический зубец») или в 6—7 пробирках (при остром менингите). Впрочем, опи­санные типы реакции Ланге не являются абсолютно специфич­ными. Учитывая инвазивный характер процедуры спинномоз­говой пункции, ее нельзя проводить при наличии возражений со стороны больного или его родственников. Противопоказа­нием также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней черепной ямки из-за возможности возник­новения феномена «вклинивания».

., В научных исследованиях и при подозрении на нарушение гормонального баланса используют количественные пробы на моноамины и их основные метаболиты — ГВК, ванилилмин-дальную и индолуксусную кислоты в крови и моче. Однако интерпретация полученных данных затруднена из-за невозмож­ности отделить показатели, связанные с работой мозга, от показателей периферической нервной системы. Наиболее ин­тересен при диагностике эндогенной депрессии дексаметазоно-вый тест (см. раздел 1.1.2).

Нейрофизиологические методы

К нейрофизиологическим методам относится ряд неинвазивных методик, не имеющих противопоказаний, позволяющих оце­нить функциональное состояние мозга и питающих его сосу­дов.

Метод электроэнцефалографии основан на записи электричес­ких потенциалов одновременно с нескольких (чаще с 16)' уча­стков головы. В норме у здорового человека в состоянии бодр­ствования регистрируются синусообразный «-ритм (частота 8— 12 Гц, амплитуда до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный низкоамплитудный /?-ритм (13—25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях.

' Большинство используемых в практических психиатрических уч­реждениях энцефалографов являются 16-канальными.

В состоянии сна обычно также регистрируются Л-волны (0,5— 3 Гц) и и-ритм (4—7 Гц), называемые медленными волнами, которые в состоянии бодрствования в норме занимают не бо­лее 15% от времени записи. Электроэнцефалограммы (ЭЭГ) правого и левого полушария практически идентичны.

Появление резко выраженной асимметрии, большого коли­чества медленных волн, вспышек высокоамплитудных острых волн, регистрация отдельных пиков и комплексов «пик-волна» служат признаками патологии. В частности, одиночные и множественные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоам­плитудных медленных волн и особенно комплексы «пик-вол­на» указывают на снижение порога судорожной готовности при эпилепсии и эпилептиформных синдромах. В случае их отсут­ствия в фоновой записи можно проводить провокацию ритми­ческой фотостимуляцией, гипервентиляцией, иногда деприва-цией сна для увеличения надежности исследования.

Е.А.Жирмунская (1997) предостерегает от гипердиагностики эпилепсии на основании наличия «эпифеноменов» на ЭЭГ, которые, по данным разных авторов, наблюдаются у 5—20% совершенно здоровых людей и значительно более часто у под­ростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрес­сивности, а также у больных с обмороками сосудистой при­роды. Чаще такая патологическая активность наблюдается у мальчиков 3—10 лет, с возрастом она нередко проходит без всякого лечения.

Отсутствие биоэлектрической активности в какой-либо зоне мозга — признак его грубой поверхностно расположенной де­струкции. При локальном поражении мозга (опухоль, киста) ЭЭГ позволяет определить расположение патологического оча­га, который особенно наглядно виден при компьютерной об­работке ЭЭГ (метод ЭЭГ-картирования). При диффузных по­ражениях мозга (например, при корсаковском синдроме), ин­токсикации (ЛСД, гашиш) возможно отсутствие изменений на ЭЭГ даже при выраженном нарушении поведения.

Исследование сосудов мозга может проводиться с помощью реоэнцефалографии или допплерографии. Показанием к исследо­ванию являются самые различные сосудистые заболевания (ги­пертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, систем­ные васкулиты, диабетическая ангиопатия, мигрень, вертеб-робазилярная недостаточность). Реоэнцефалография заключает­ся в регистрации колебаний в электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает сглаженность волн. При реоэнцефалографии можно не только обнаружить недостаточность кровоснабжения, но и оценить состояние мик­роциркуляции, выявить признаки венозного застоя. Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нит-

роглицерина помогают различить функциональные и органичес­кие изменения в сосудах мозга. Метод допплерографии позво­ляет более точно оценить состояние крупных питающих сосу­дов, выявить препятствия в них. Сведения о мозговом крово­обращении могут быть получены также с помощью радиоак­тивной сцинтиграфии, водородной полярографии и масс-спек-трометрии. Однако все эти методы весьма трудоемки и связа­ны с применением сложного оборудования.

2.4. Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет не­посредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвен­ные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существу­ющее повышение внутричерепного давления. Возможна диаг­ностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютер­но-томографических методов анализа структуры мозга в насто­ящее время в психиатрии почти не используются такие инва-зивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготов­ке к нейрохирургическому вмешательству для точной топичес­кой диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография (чаще она и назы­вается компьютерной томографией — КГ) в последние годы все чаще используется для диагностики. В зависимости от конструктивных особенностей аппарата разрешающая способ­ность может быть невысокой (до 5—7 мм), но в современных моделях томографов удалось значительно увеличить ее. Это позволяет диагностировать крупные опухоли, кисты, очаги деструкции, определять размеры желудочков, выявлять гидро­цефалию и выраженное истончение коркового вещества моз­га. Небольшие опухоли могут не обнаруживаться, если их рентгенологическая плотность существенно не отличается от плотности ткани мозга. В этом случае точность диагностики можно повысить, применяя рентгеноконтрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность без специального контрастирования анализировать структуру мозга в различных режимах с высокой разрешающей способ­ностью.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет иссле­довать не только структуру, но и особенности функциониро­вания различных отделов мозга, причем с большой разрешаю­щей способностью. Метод основан на исследовании распре­деления естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромеди-аторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных

специальными короткоживушими радиоизотопами, и предпо­лагает наличие специальной лаборатории по получению таких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных струк­тур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (опу­холи, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в сторо­ну, противоположную очагу поражения. При атрофии смеще­ние происходит в сторону пораженного полушария.

2.5. Психологические методы

Существует огромное количество экспериментально-психологи­ческих методик, используемых в самых различных областях психологии. Отбор методик для применения в клинической психиатрии определяется соотношением их диагностической эффективности и трудоемкости. Наиболее часто психологичес­кий анализ проводят для оценки степени и характера рас­стройств памяти и интеллекта, выявления патологических осо­бенностей мышления больного, характеристики личности.

Психометрические методы исследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени от­ставания в психическом развитии. Чаще всего используемой характеристикой степени развития интеллекта является коэф­фициент IQ {интеллектуальный индекс), отражающий следую­щее соотношение:

психофизиологический возраст

IQ =----------------------- з------------- х 100%.

^ хронологический возраст

При этом психофизиологический возраст у детей может быть определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорда—Бине) с указанием необходимого объема знаний для каждого возраста, пользуясь которыми испытуемый должен ответить на 90—100% предлага­емых вопросов при нормальном интеллекте. Однако подобный расчет IQ допустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэто­му для точного измерения IQ часто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для де­тей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WA1S). В методике для взрослых выделено 11 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические спо-

собности, память, способность сравнивать объекты, измеряю­щих словарный запас, способность к абстрагированию, про­странственному воображению и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем разви­тии. Цифры от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не восприни­маются как патологические. На патологию указывает IQ ниже 70%.

Другой часто применяемой методикой являются прогрессив­ные матрицы Равена, использующие невербальные наборы сим­волов и фигур, в расположении которых обследуемый должен выявить закономерности. Тест мало связан с образованием человека, однако нередко его выполнение нарушается при расстройстве внимания. Предварительная тренировка также искажает результаты.

В клинической практике врач часто использует упрощенные тестовые задания, приблизительно оценивающие степень рас­стройства памяти и интеллекта. В частности, применяется проба на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоми­наются испытуемым после 3—4 устных повторений) или бес­смысленных звукосочетаний (запоминаются после 5—7 повто­рений). Счет по Крепелину предполагает вычитание из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17). Нарушения наблюда­ются как при расстройствах оперативной памяти, так и при ослаблении интеллекта. Ухудшение результатов по мере выпол­нения задания свидетельствует об истощаемости. Задания на классификацию заключаются в разделении большого количе­ства объектов на наименьшее число групп. При нарушении способности к абстрагированию получается большое количество мелких групп. На повреждение интеллекта указывает и конк­ретное толкование смысла пословиц и поговорок.

Большое значение имеют методы оценки стройности и це­ленаправленности мышления при таких заболеваниях, как ши­зофрения, эпилепсия и др. Некоторые нарушения могут быть выявлены уже при использовании описанных выше проб на память и интеллект. В частности, больные шизофренией не­редко при проведении классификации используют несуще­ственные, второстепенные признаки. Особенно хорошо это проявляется при применении методики «четвертый лишний» (испытуемому предлагают составить группу из 3 предметов и объяснить, почему 4-й предмет не входит в нее). При трак­товке переносного смысла пословиц и поговорок больные шизофренией нередко используют нестандартные высокоабст­рактные символические объяснения. У больных эпилепсией обычно, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям. По­рой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и

стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Ни­как нельзя!»).

Метод пиктограммы (Л.С.Выгодский) заключается в попыт­ке запоминания 10—15 слов и абстрактных понятий посред­ством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстрак­ции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справед­ливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют­ся уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследу­емого к изображаемым понятиям.

Методики исследования личности разделяются на личност­ные опросники и проективные методы.

Личностные опросники предполагают выбор из нескольких вариантов ответов на ряд вопросов. Обследуемый при этом может целенаправленно исказить результаты, симулируя пато­логию или скрывая имеющиеся отрицательные качества лич­ности. Поэтому важное требование к создаваемым тестам — наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенап­равленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому моноте-матичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга). Наиболее часто медицинскими психологами используются оп­росники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенка основан на характеристике личности по пара­метрам «экстраверсии—интроверсии» и выраженности фактора «нейротизма», состоит из 57 вопросов (по 24 на каждый фак­тор и 9 вопросов шкалы «лжи»). Каждый вопрос допускает только 2 варианта ответа: ДА и НЕТ. Предполагается, что у интровертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстра­вертов — истерические и психопатические, степень проявле­ния нейротизма указывает на выраженность страдания (невро­за). У больных шизофренией уровень нейротизма низкий, у депрессивных больных — высокий. С возрастом выраженность нейротизма и экстраверсии снижается. Тест не считается иде­альным из-за значительного влияния на результат интеллекту­ального уровня обследуемого, предлагаемая шкала лжи несо­вершенна и не исключает такого влияния.

Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) в оригинальном варианте содержит 550 утверждений и предпола­гает ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Результат представляет собой оценку по 8 клиническим параметрам (ипо­хондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психас­тения, шизофрения, мания), 2 психологическим характеристи­кам (мужественность—женственность и социальная интроверсия)

и 3 оценочным шкалам (ложь, достоверность, коррекция). В России применяется как полный перевод теста (Л.Н.Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант — ММИЛ (ф.Б.Березин, М.П.Мирошников «Методика многосто­роннего исследования личности»), прошедший стандартиза­цию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния. Отделить одно от другого зачастую невозможно. Современная интерпретация данных теста далека от чисто клинических ти­пов (шизофрения, психопатия, депрессия), однако часто по­могает в проведении клинической диагностики. Наличие тща­тельно разработанных оценочных шкал значительно снижает вероятность влияния установки, этому же способствует сама форма утверждений, которые часто не имеют очевидной свя­зи с выявляемыми при их помощи расстройствами.

16-факторный тест Квттела был разработан путем фор­мального математического анализа результатов множества дру­гих личностных методик, поэтому шкалы теста названы слова­ми, малопонятными не только для обывателя, но и для боль­шинства врачей и психологов. Эти шкалы не связаны непо­средственно с выделяемыми в клинической практике типами личности, что затрудняет их использование в практической психиатрии. Тест не имеет оценочных шкал, входящая в него шкала интеллекта дает лишь самую упрощенную оценку. У обследуемого есть больший выбор: «да», «нет», «сомнева­юсь». Это способствует получению большего количества ин­формации для научных и социальных исследований. Сложный, малопонятный (даже для специалистов) характер теста прибли­жает его к проективным методикам.

Проективные методики позволяют исследовать личность наи­более свободно, не сковывая фантазии и активности пациента какими-либо заранее заготовленными ответами. Рисунки и вопросы в таких тестах отличаются незавершенностью и нео­пределенностью, что позволяет исследовать глубинные, часто неосознаваемые психические процессы. Поскольку данные методики не предполагают готовых вариантов ответов, возмож­ны больший диапазон реакций, больший «субъективизм». В этом смысле беседа с врачом, который задает вопросы в неопределенной форме, не содержащей предполагаемых отве­тов, наделена максимальной степенью проективности и может дать богатейший материал для анализа личности больного. Ос­новными проблемами применения проективных методик явля­ются трудности однозначной трактовки результатов различны­ми исследователями и сложность их стандартизации. Наиболее полно разработаны метод Роршаха, Тематический апперцеп­тивный тест (ТАТ), метод исследования фрустрационной то­лерантности Розенцвейга и тест цветового выбора Люшера.

При методе Роршаха больному предлагается перечислить ассоциации, возникающие у него при рассматривании 10 таб­лиц с симметричными полихромными и одноцветными изоб­ражениями (пятнами). Разработан подробный формализован­ный перечень часто встречающихся ответов. Большое количе­ство ярких ассоциаций, восприятие движения свидетельствуют о высоком интеллекте и активности, внимание к деталям — о дезорганизации мышления (например, при психических забо­леваниях), отношение к цвету — об эмоциональных пережи­ваниях, наличие повторов — признак пассивности, персеве-ративности мышления.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) опирается на рас­сказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисун­ками и одна без изображений, предназначенная для собствен­ных фантазий обследуемого. Допускается предъявление направ­ленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и спосо­бы их разрешения.

В тесте Розенцвейга используется 24 рисунка, изображе­ния на которых более определенны и предполагают явное ущемление интересов испытуемого (фрустрацию) — таким образом возможна оценка поведения человека в состоянии стресса.

Тест Люшера не использует каких-либо изображений, а интерпретирует только предпочтение человека к определенно­му цвету. В упрощенном варианте методики используется набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, жел­тый, фиолетовый, коричневый, черный). Применение про­ективных методик в клинической практике ограничено в связи либо с их трудоемкостью (тест Роршаха, ТАТ), либо с недо­статочной степенью валидности (тест Люшера).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров'я, 1986.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически боль­ных. — М.: Медицина, 1973. — 296 с.

Жирмунская Е.А. Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т.97, №7. — С.4—7.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.

Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. — Рига: Зинатне, 1984. - 190 с.

Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практи­кум по психиатрии: <