Патологическое развитие личности

Патологическим развитием называют такую динамику личнос­тных черт, при которой исходно свойственные индивиду чер­ты характера в сочетании с неблагоприятной ситуацией спо­собствуют все большему закреплению в поведении болезнен­ных стереотипов. Возникающая при этом дезадаптация непо­средственно отражает преморбидные свойства личности. Мож­но говорить о «патологическом замкнутом круге», выражаю­щемся в том, что аномальная личность больного заставляет его действовать неадаптивно. Это ухудшает психологическую ситу­ацию и способствует стойкому видоизменению характера, под­держивающему и усугубляющему дезадаптацию.

Механизм патологического развития был впервые описан К. Ясперсом. Он отличал патологическое развитие от соб­ственно болезней (процессов), которые имеют четкое начало, протекают по своим собственным механизмам, не связанным с особенностями личности, приводят к поломке отлаженных механизмов адаптации, преображают и видоизменяют личность больного.

Условие патологического развития личности — возникнове­ние необычных, нестандартных социальных ситуаций, способ­ствующих заострению черт характера. Примерами таких ситу­аций могут быть тюремное заключение, пребывание в концен­трационном лагере, проживание в районе экологической ка­тастрофы. Замечено, что даже в столь неблагоприятных усло­виях развитие личности наступает не у всех. Кроме того, кон­кретные проявления патологии характера непосредственно вы­текают из преморбидных особенностей. Так, личности тревож­но-мнительного типа могут резко ограничить круг общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду, перепроверять продукты, от­казываться от их употребления в пищу при малейшем подозре­нии. Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания виновных, разрабаты­вают планы мщения. Важно заметить, что после изменения ситуации в благоприятную сторону чаще всего обратной дина­мики личностных черт не происходит. В нашей стране разви­тие личностных черт можно было наблюдать у пострадавших от репрессий: даже в годы «оттепели», когда стало возможно высказать свою досаду и негодование, они нередко предпочи­тали осторожность и скрытность в проявлении чувств.

Условия, способствующие патологическому развитию лич­ности, многообразны. Довольно часто приходится наблюдать данную патологию у лиц с органическими соматическими за­болеваниями, уродствами и нарушениями слуха и зрения. У демонстративных личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потребность в опеке и постоянной под­держке. Застревающие личности нередко проявляют удивитель­ное упорство в преодолении своего физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему трени­ровок. Они раздражаются, когда не находят поддержки у ок­ружающих, подозревают их в злом умысле, пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со снижением слуха не­редко формируется подозрение, что окружающие недоброже­лательно высказываются в их адрес.

Наличие длительного, плохо поддающегося лечению психи­ческого заболевания также может привести к патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у некоторых пациентов с благоприятными психическими заболе­ваниями (неврозы, МДП) с течением времени характер мо­жет значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти бо­лезни рассматриваются как непрогредиентные, т.е. не приво­дящие к необратимому психическому дефекту. Однако дли­тельное пребывание в психиатрическом стационаре, бездей­ствие в связи с частыми обострениями болезни способствуют заострению личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет свои планы с возможны-

ми обострениями, отказывается от видов деятельности, «опас­ных», с его точки зрения. Так, больной со страхом транс­порта может поменять работу на менее интересную, но не связанную с переездами, а также отказаться от любимой ра­боты вообще с намерением заняться домашним хозяйством.

Подобное преобразование личности не позволяет больному активно преодолевать болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Подобный исход невроза определяется как невро­тическое развитие личности [F62.1].

Изменение личности

Изменением личности (личностным дефектом) называют пре­образование личности вследствие тяжелого психического забо­левания или органического поражения мозга. Тип изменения личности определяется не преморбидными особенностями ин­дивида, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляются сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических пораже­ний мозга (в том числе для эпилепсии), алкоголизма. Лично­стный дефект означает коренное преобразование основных черт личности — утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих потребно­стей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интере­сов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации.

Шизофренический дефект

Шизофренический дефект личности проявляется в первую оче­редь нарастанием замкнутости, пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоцио­нальной синтонности в общении с окружающими. При том что у больных довольно долго сохраняются имеющиеся способ­ности, может наблюдаться значительное снижение продуктив­ности, поскольку пациенты становятся ленивыми, не испы­тывают чувства ответственности. В большинстве случаев рез­ко меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные людные мероприятия, они разрывают отношения с прежними друзьями. Среди увлечений начинают преобладать высокоабстрактные, духовные, уединенные заня­тия: чтение религиозной и философской литературы, коллек­ционирование, бессмысленное фантазирование, уединенная работа в саду. Сложный противоречивый эмоциональный склад

данных пациентов мешает им найти взаимопонимание с окру­жающими, в первую очередь нарушаются отношения с близ­кими родственниками (матерью, супругом, детьми). Резко выраженный шизофренический дефект личности проявляется полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем, иждивенческим существованием, отка­зом от выполнения простейших домашних обязанностей (вплоть до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначается как апатико-абулический синдром (эмоциональная тупость).

Темп нарастания описанных изменений личности при ши­зофрении зависит от степени злокачественности процесса. При более благоприятном течении шизофрении грубого дефекта (эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно наблюдать характерное для данного заболе­вания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением всего стиля поведения человека.

К вариантам мягкого личностного дефекта относят «чудаче­ство» («фершробен»), дефект по типу «новой жизни» и гебо-идный синдром.

Определения «странный», «взбалмошный», «чудаковатый» (нем. Verschroben) довольно точно отражают характер некото­рых больных шизофренией. Важно отметить, что при шизо­френии «чудачество» является приобретенным качеством в от­личие от свойственного пациентам с шизоидной психопатией. Вместе с тем высказывается точка зрения о генетическом род­стве этих явлений. Так, среди родственников больных шизоф­ренией значительно чаще, чем в среднем в популяции, встре­чаются люди с вычурным интровертированным характером и даже с шизоидной психопатией. Формирование данного типа дефекта можно продемонстрировать следующим клиническим примером.

Больной 55 лет наблюдается у психиатров с юношеского воз­раста. До заболевания отличался послушанием, общительностью, за­нимался лыжным спортом. По примеру отца поступил в медицин­ский институт. На 4-м курсе впервые возник острый психоз с неси­стематизированными идеями преследования и воздействия. В про­цессе стационарного лечения удалось полностью купировать психоти­ческий приступ. К болезни относился критически, принимал под­держивающее лечение, вернулся к обучению. Незадолго до оконча­ния института без какой-либо причины возник повторный психоз со сходной симптоматикой. Хотя острый приступ болезни был вновь успешно купирован, однако больному предложили оформить инва­лидность, так как врачи опасались, что он не сможет заниматься лечебной деятельностью. В течение последующих 30 лет острых при­ступов болезни больше не возникало, однако пациент не стремился к устройству на работу. После смерти родителей вел уединенный образ жизни, не поддерживал контактов с другими родственниками, не отвечал на их письма. Не впускал никого в свою квартиру, хотя

поддерживал в доме порядок. Был чрезмерно чистоплотен: часто сти­рал вещи и ежедневно тщательно мылся. Выходил из квартиры толь­ко после того, как убеждался, что на лестничной клетке никого нет. Из дому выходил ежедневно, так как очень любил посещать книж­ные магазины и библиотеки. Много читал, составлял подробные исторические эссе о жизни известных писателей и поэтов, посылал в центральные журналы свои статьи, несколько из них было опубли­ковано. Летом старался уехать из Москвы в глухую деревню, уда­ленную от железной и автомобильной дороги, где до октября сни­мал комнату при условии, что у него будет отдельный выход и хо­зяева не станут вмешиваться в его жизнь. Без помощи врачей ни­когда не мог собрать необходимых документов для продления инва­лидности, вынужден был ежегодно ложиться в стационар для пере­освидетельствования, хотя не отмечал какого-либо ухудшения состо­яния и в течение последних 25 лет не принимал поддерживающего лечения.

В некоторых случаях при шизофрении столь резко меняет­ся взгляд на мир, что больные решительно отказываются от всего того, что привлекало их в прошлом, — от профессии, карьеры, семьи. Такое изменение личности называют «новой жизнью».

Больной 39 лет, занимавший ответственный пост на одном из предприятий оборонной промышленности, женатый, отец двоих де­тей, хороший семьянин, впервые поступил в психиатрический ста­ционар в связи с возникновением ощущения преследования и воз­действия. Подозревал жену и сотрудников в организации слежки. Проходил лечение с диагнозом параноидная шизофрения. Терапия привела к резкой дезактуализации бредовой симптоматики, хотя пол­ной критики к перенесенному психозу достигнуть не удалось: эпизо­дически возникали слуховые обманы. По мнению лечащего врача, мог продолжить работу на предприятии при условии постоянного под­держивающего лечения. Однако больной высказал намерение уво­литься с работы, также возражал против возвращения в семью; ут­верждал, что не испытывает никаких родственных чувств к жене и детям. Просил разрешить ему остаться в больнице, так как у него возникло желание заняться обустройством больничного сада. Проявил удивительное упорство в своем намерении, тратил значительную долю пенсии на приобретение редких сортов растений. Не любил, когда ему помогали в данной работе; стремился все сделать сам. Очень гордился своими успехами. При этом совершенно не интересовался судьбой родственников, не хотел, чтобы его кто-либо навещал в больнице.

Гебоидный синдром нередко служит ранним проявлением шизофренического процесса у лиц юношеского возраста. Суть синдрома состоит в грубом расстройстве влечений со склонно­стью к самым различным асоциальным поступкам — бродяж­ничеству, алкоголизму, приему наркотиков, беспорядочным половым связям, бессмысленному воровству. Характерна пол­ная утрата взаимопонимания с родителями: больные высказы­ваются о родных крайне пренебрежительно, сквернословят, иногда бьют мать, бесстыдно требуют денег, угрожают. Они

отказываются от трудоустройства или часто меняют место ра­боты из-за бесконечных нарушений дисциплины. Такая симп­томатика напоминает поведение подростков, попавших под влияние плохой компании, однако в случае болезни не удает­ся проследить связи с недостатками воспитания. Вызывает удивление резкая перемена в характере пациента от привязан­ности и послушания к грубости и аморальности. При шизоф­рении такой стиль поведения со временем претерпевает изме­нения: нарастают пассивность, замкнутость, больные теряют связь с прежней асоциальной компанией, становятся более по­слушны, но и более ленивы, равнодушны, пассивны.

Органический дефект

Органический дефект личности характеризуется тем, что наря­ду с изменением стиля поведения всегда отмечается утрата способностей (в первую очередь интеллектуально-мнестический дефект). Причиной органического дефекта бывают самые раз­личные заболевания — травмы, интоксикации, инфекции,, ас­фиксия, сосудистая недостаточность мозга, атрофия, аутоим­мунные заболевания, тяжелая эндокринопатия, опухолевый процесс и многие другие. При каждом из названных заболе­ваний конкретные проявления дефекта различаются в зависи­мости от степени выраженности и локализации поражения (ло­кальное или диффузное, лобные, затылочные или теменные доли мозга и др.), однако существует ряд общих черт, образу­ющих понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром (органический психосиндром, энце-фалопатический синдром) является условным обозначением для различных синдромов, возникающих вследствие органического поражения мозга. Чаще всего данное расстройство описывают характерной триадой симптомом [Вальтер-Бюэль X., 1951]: 1) ослаблением памяти; 2) ухудшением понимания; 3) недер­жанием аффектов. Каждый из указанных симптомов может быть выражен в различной степени. Так, резкое ослабление памяти вплоть до фиксационной амнезии наблюдается при кор-саковском синдроме и лакунарной деменции. Ухудшение по­нимания в наибольшей степени выражено при тотальной де­менции. Проявлениями недержания аффектов могут быть как приступы дисфории, так и повышенная слезливость (слабоду­шие). Таким образом, корсаковский синдром, различные ва­рианты слабоумия оказываются частными проявлениями пси­хоорганического синдрома.

Вместе с тем в классических описаниях психоорганического синдрома [Блейлер Э., 1916; Блейлер М., 1943] указывается на чрезвычайное разнообразие проявлений данного расстройства. Ведущими являются изменения личности, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, взрывчатостью, гневливостью и

одновременно торпидностью мышления. При локализации процесса в стволе мозга и лобных долях на первый план вы­ступают пассивность, адинамия, равнодушие, иногда гру­бость, эйфория, благодушие, мория. Для многих вариантов психоорганического синдрома характерны снижение критики, мелочность, приземленность интересов, часто эгоцентризм. Эмоциональная лабильность данных больных может напоминать проявления истерической психопатии, однако наряду с эмо­циональными расстройствами отмечается стойкий дефект памя­ти и интеллекта.

Нередко психическим расстройствам при органических забо­леваниях сопутствуют очаговая неврологическая симптоматика, эпилептиформные пароксизмы, соматовегетативные расстрой­ства. Весьма характерны головные боли. Сосудистые, травма­тические и инфекционные процессы в мозге обычно сопровож­даются выраженной астений (истощаемостью и раздражительно­стью). Довольно часто больные отмечают высокую метеочув­ствительность, особенно плохо переносят жару и духоту.

Эпилептические изменения личности также можно рассматри­вать как один из вариантов органического психосиндрома. Максимальной выраженности они достигают при концентри­ческом слабоумии (см. раздел 7.2). Однако уже на ранних этапах течения заболевания можно заметить нарастающую пе­дантичность, скрупулезность этих больных, неожиданные вспышки гнева, торпидность мышления, сочетание утрирован­ной вежливости и злопамятности.

Алкогольной деградацией личности называют патохарактероло-гические изменения при алкоголизме. На поздних этапах те­чения заболевания обнаруживаются отчетливые признаки эн­цефалопатии (психоорганического синдрома) — нарушения па­мяти вплоть до корсаковского синдрома, снижение критики, эйфория. Однако уже на ранних этапах течения болезни уда­ется проследить грубые расстройства поведения, связанные с изменением иерархии мотивов больных. Доминирование алко­гольной потребности делает существенно менее значимыми все другие мотивы поведения. Это выражается в необязательнос­ти, безответственности, бесстыдстве, порой в аморальном поведении. Больные не выполняют обещаний, перестают за­ботиться о семье, без угрызений совести тратят на алкоголь деньги, заработанные женой или родителями, порой уносят и продают вещи из дому.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М.: Крон-Пресс, 1997.— 576 с.

Годфруа Ж. Что такое психология: Пер. с франц. — В 2 т. — М.: Мир, 1992.

Зейгарник Б.В. Патопсихология — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ,

1986.- 240 с. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической

диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. —

312 с. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. — Прага: Авице-

нум, 1974. - 408 с. Кречмер Э. Строение тела и характер. — М: Педагогика-Пресс,

1995.- 608 с. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.:

Медицина, 1970. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: В ища

школа, 1981. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е

изд. — Л.: Медицина, 1983. — 256 с. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. —

4-е изд. — М.: Медицина, 1977. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. - 166 с. Семичев СБ. Предболезненные психические расстройства. — Л.:

Медицина, 1987. - 184 с. Симонов П. В., Ершов П.М. Темперамент. Характер. Личность. — М.:

Наука, 1984. - 160 с. Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии: Пер. с "польск. — М.: Прогресс, 1982. — 231 с. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е

"изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с. Юнг КГ. Психологические типы. — М.: Гос. изд-во, 1924. — 192 с. Якубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с

польск. — М.: Медицина, 1982.

Глава 14. КЛАССИФИКАЦИЯ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ