Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой

С начала XX в. в медицинской практике уделяется значитель­ное внимание приступам функциональных расстройств с вне­запно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выра­женной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпа­тическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считаются чувство сердцебиения, озноба, полиурия, страх сердечной смер­ти. Вагоинсулярные кризы традиционно описываются как присту­пы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Специальные нейрофизиологические исследова-

ния, однако, не находят аналогии между клиническими про­явлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассмат­ривать как проявление эпилептиформной активности, локали­зованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипота-ламические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органичес­ких изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление веге­тативной дисфункции.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применя­ется термин «панические атаки» [F41.0]. Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсив­ного страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2—3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присое­диняются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкну­тых пространств.

С диагностической точки зрения панические атаки не явля­ются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длитель­но существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как прояв­ления неврозов (см. раздел 21.3.1). Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасполо­женность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадре-налин, серотонин). Показана предрасположенность к паничес­ким атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С0₂).

При возникновении соматовегетативных пароксизмов прихо­дится проводить дифференциальную диагностику с эпилепси­ей, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохро-моцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и пара-щитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климак­терием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

Истерические припадки

Вызванные действием психотравмирующих факторов функцио­нальные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических при-

Таблица 11.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка

 

Большой судорожный припадок

Истерический припадок

Спонтанное внезапное начало Внезапное падение, возможна травматизаиия Резкая бледность, переходящая в цианоз Отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлексов и бо­левой чувствительности Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможны мочеиспускание и прикус языка Судорожная бессмысленная фимаса на лице Стереотипный повторяющийся характер припадков Продолжительность от 30 с до 2 мин Полная амнезия

Развитие непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации Осторожное падение, иногда мед­ленное сползание вниз Покраснение или отсутствие сосу­дистой реакции на лице Сохранение сухожильных и зрачко­вых рефлексов, наличие реакции на боль и холод Атипичные судороги (размахива­ние, тремор, подергивания) без четкой последовательности (так, как себе представляет больной) Мимика выражает страдание, страх, восторг Припадки не похожи один на дру­гой Большая продолжительность (от не­скольких минут до нескольких ча­сов) Возможны отдельные воспомина­ния, а под воздействием гипноза — полное восстановление памяти

падкое. В большинстве случаев они возникают у лиц с исте­рическими чертами характера, т.е. склонными к демонстратив­ному поведению. Следует лишь помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с ти­пичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне раз­нообразна. В основном она определяется тем, как сам боль­ной представляет себе типичные проявления болезни. Харак­терны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчита­ны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических при­знаков для различения истерических и эпилептических припад-

ков (табл. 11.2), однако не все предлагаемые признаки отли­чаются высокой информативностью. Наиболее надежным при­знаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болдырев A.M. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. - 288 с.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные на­правления ее лечения // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — Т. 95, № 3. - С. 4-12.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия: Ламиктал в лечении больных эпи­лепсией. — М., 1994. — 63 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990.

Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспек­ты) / Под. ред. А. М. Вейна. - СПб., 1997. - 304 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988.

Глава 12. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффектив­ность всех физиологических процессов, но и степень психоло­гического благополучия (самочувствия) и удовлетворения со­бой. Нарушение работы мозга может привести как к истин­ному расстройству регуляции физиологических процессов (рас­стройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудов­летворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психичес­кой патологии, являются описанные в предыдущей главе па­нические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно воз-

никают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушении (синдромов, заболеваний). Однако они до­ставляют столь значительное беспокойство пациентам, что тре­буют специального внимания врача, обсуждения, психотера­певтической коррекции и во многих случаях назначения спе­циальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозна­чения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

Расстройства приема пиши

Расстройства приема пищи [F50]¹ могут быть проявлением са­мых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита харак­терно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важ­нейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного). - Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выра­жается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисмор-фомания — дисморфофобия), около трети из них до возникно­вения заболевания имели небольшое превышение веса. Недо­вольство воображаемой тучностью больные тщательно скрыва­ют, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, ис­ключением из рациона высококалорийных и жирных продук­тов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами були­мии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным сомати­ческим осложнениям — аменорее, бледности и сухости кож­ных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, сниже­нию артериального давления и пр. Наличие всех перечислен­ных симптомов говорит о формировании кахексической стадии

¹ В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».

процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспо­собности. При возникновении данного синдрома в пубертат­ном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия — неконтролируемое и быстрое поглощение боль­ших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной ано-рексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каж­дый булимический эпизод сопровождается чувством вины, не­нависти к самому себе. Пациент стремится освободить желу­док, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического за­болевания (шизофрении). В этом случае на первый план вы­ступают аутизм, нарушение контактов с близкими родствен­никами, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голода­ния. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свой­ственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учи­тывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эф­фективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, норма­лизация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, обще­укрепляющая терапия — обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные сред­ства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку мас­сы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостиму­ляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Боль­шое значение для выздоровления имеет правильно организо­ванная психотерапия.

Расстройства сна

Нарушение сна [F51] — одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровож-

даются какими-либо изменениями физиологических показате­лей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохожде-нием, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопро­вождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорож­денного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжитель­ности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессонница [F51.0] — одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с не­врозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирую-щей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфлик­та. Основной проблемой в этом случае является процесс за­сыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигры­вается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдро­ме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым по­сторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта — все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя со­вершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих деп­рессией характерны не только трудности засыпания, но и ран­нее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утрен­ние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Прибли­жение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его про­должительность может составлять у них 2—3 ч. Бессонница — один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвы­чайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несис­тематизированными бредовыми идеями, отдельными обмана­ми восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации,

кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы явля­ется состояние абстиненции вследствие злоупотребления психо­тропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выражен­ным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарствен­ных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тща­тельной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенчес­кая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготов­ки ко сну, регулярное использование неспецифических средств — теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связан­ное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ло­житься спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом по­требность.

Гинерсомния [F51.1] может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сон­ливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии при­ходится проводить дифференциальную диагностику с органичес­кими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна—Левина.

Нарколепсия [G47.4] — относительно редкая патология, име­ющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникно­вение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мы­шечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими гал­люцинациями, эпизодами выключения сознания с автомати­ческим поведением или состояниями «бодрствующего парали­ча» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых па­циентов излечение достигалось принудительным сном в днев­ное время, всегда в один и тот же час, в других случаях при­меняют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна—Левина — чрезвычайно редкое расстрой­ство, при котором гиперсомния сопровождается появлением

эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут ти­хое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском воз­расте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ре­миссия.

Боли

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают ха­рактер собственно боли. От болевых ощущений следует отли­чать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения — сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли [F45.4] могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при пси­хогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно не­обходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли — частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утрен­ние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприят­ные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль [G44] может указывать на наличие органичес­кого заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напря­жения мышц апоневротического шлема и шеи (при выражен­ной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрес­сии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнитель­ные, педантичные личности нередко жалуются на иррадииру-ющие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затыл­ке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после пси-хотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становит­ся болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом слу­чае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензо-диазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие проце­дуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяже­лении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с

общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронза­ет виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудис­тые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых за­болеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульси­рующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглице­рин). Приступы сосудистого происхождения могут быть резуль­татом гипертонического криза, алкогольного абстинентного син­дрома, повышения температуры тела. Головная боль — важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рво­той без предшествующей тошноты. Повышению внутричереп­ного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и харак­терная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это периодически возникающие эпизоды чрез­вычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу мо­жет предшествовать аура в виде отчетливых психических рас­стройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слу­ховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весь­ма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сене-стопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются из­вилины», «кости черепа дышат».