Патологические признаки и методы их выявления

(по Бухановскому А.О. с соавт.).

 

Иерархия уровней функционирования организма	Признаки соответствующих уровней патологического функционирования организма	Методы
Психический	Психопатологические	Клинические: наблюдение, беседа, осмотр, изучение продукᴛᴏʙ творчества, анамнез, экспериментально- психологические и нейропсихологические исследования и др.
Физиологический	Отражающие патофизиологические явления, в т.ч. высшей нервной деятельности)	Клинические и параклинические: физикальный (аускультация), неврологический, ЭЭГ, реоэнцефалогический, теомометрия и др.
Иммунологический и метаболический	Отражающие патоиммунные процессы нарушения метаболизма	Иммунологические, биохимические и т.д.
Структурный (образование и функционирование белков)	Структурные (на уровнях молекулярном, органелл, клеточном, тканей, органов, систем)	Гистохимические, радиоизотопные, микроскопические, ультразвуковые, рентгенологические, физикальные (пальпация, перкуссия), антропометрические, эндоскопические, цитологические и т.д.
Генетический	Обнаруживающие мутацию генов или хромосом	Генетические, цитогенетические, генеалогический, близнецовый и т.д.

 

Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определенными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а кроме того представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатологических, вегето-висцеральных, неврологических, соматических). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определенных функциональных систем головного мозга, т. е. материального субстрата, и, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными механизмами организма и личности и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализовано, что дает возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т. е. к пониманию её сущности.

Для более глубокого понимания структуры психопатологического синдрома следует разделять их на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные симптомы.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они также позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — предоставляет возможность отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная при этом рможенность- отнести к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут и отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы еще меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы (“почвы”, личностные особенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.

Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные предоставляет возможность отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а кроме того выделить его в конкретный вид, определить форму, выраженность, типичный или атипичный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы ни что-то застывшее, однообразное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но кроме возникновения, становления, развития и регресса психопатологического синдрома имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой предпочтитательный синдромотаксис,

До настоящего времени остаются актуальными выводы, сформулированные в 30-е годы А. С. Кронфельдом, в результате критического анализа многочисленных работ наиболее известных то время психиатров:

1. Синдромологические исследования целесообразны и плодотворны лишь постольку, поскольку они ведутся в рамках клинико-нозологической систематики. Противопоставление концепции “эндогенных процессов” (Э. Крепелин) и концепции “экзогенных типов реакций” (К. Бонгеффер) теоретически и клинически ошибочно, учитывая, что психопатологический синдром является результатом взаимодействия фило- и онтогенетической реактивной предрасположенности (по Э. Крепелину), “преформированных механизмов” и внешних болезнетворных факторов.
2. Различные клинические формы психических болезней могут иметь один и тот же синдром, возникновение которого в определенной степени обусловлено своеобразием течения или локализации патологического процесса, дисгармоничностью конституциональных особенностей личности.
3. При одной и той же клинической форме психического заболевания в различных случаях синдром может иметь различную структуру. Один и тот же синдром при одном и том же заболевании может вызываться патологическим процессом или возникать как реакция на него личности.
4. Хотя психопатологический синдром не специфичен для определенной психической болезни, т. е. ᴇᴦᴏ появление не всегда обусловлено одним и тем же заболеванием, Но все же он принимает специфическую окраску того заболевания, при котором он возникает. Не синдром как таковой (он неспецифичен), а особенности его структуры в отдельных случаях позволяют определить, какая болезнь лежит в его основе. Эти особенности лишь относительно патогномичны, но свидетельствуют о том, что структура синдрома имеет или может иметь отношение к ведущим психическим расстройствам, обусловленным заболеванием. Клиническая проблема синдрома состоит в распознавании его структуры и в отношении этой структуры к болезненному процессу в целом.
5. Одинаковые синдромы могут быть обусловлены не только конституцнональными особенностями личности, но и экзогенным процессом. Ни один синдром не может возникнуть лишь в результате эндогенных нарушений. Но при этом вопрос о существовании исключительно экзогенно обусловленных синдромов остается еще открытым.
6. Индивидуально унаследованная патологическая реактивная предрасположенность может влиять на патогенез психозов, но никогда не становится определяющим (фактором этого патогенеза. Основа синдрома различна при различных ситуациях и формах заболеваний. Причем она “никоим образом не может быть исключительно наследственной, индивидуально-конституциональной”, хотя её и следует учитывать наряду с другими факторами.
7. Клиническое выражение психопатологического синдрома не всегда специфично в отношении вызванной его причины. Ведь в ряде случаев причина психопатологического синдрома лишь предполагаема, а его особенности зависят еще от быстроты (темпа) развития патологического процесса и многих других факторов. Например, по данным К. Джексона, клиническая форма психопатологического синдрома и его нозологическая типичность определяются четырьмя факторами: степенью глубины расстройства дифференциации “функциональной системы” (“диссолюция” более высоких функций и растормаживание менее дифференцированных), индивидуальными особенностями личности, темпом нарушения дифференциации функций и всеми остальными соматическими или экзогенными условиями.

Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решен. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагностики отдельных психозов, к примеру, шизофрении, в отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев понятий “психоз”, “непсихотические состояния”, “невроз”, в возникновении в диагностике взаимоисключающих тенденций — к нозологическому догматизму или единому- психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных болезней.

Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А. В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в друга: позитивных — эмоционально-гиперэстетические (в центре — астенический синдром, присущий всем болезням) (1); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически- ипохондрические (III); паранойяльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние) (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные — истощаемость психической деятельности (1), субъективно и объективно осознаваемые изменения “Я” (II—III), дисгармония личности (IV), снижение энергетического ᴨᴏᴛенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI—VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). Им же сопоставлены укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями

. В рамках 1 уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям. Синдромы 1—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза; 1—IV — ᴄᴫᴏжного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозом (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); 1—V — шизофрении, 1—VI — экзогенным психозам, 1—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами, 1—VIII — эпилептической болезни, 1—IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.

На основании выше сказанного приходим к выводу, что А. В.Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотношение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Что в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической болезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических факторов психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а кроме того наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.

По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:

1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультфакториальные) болезни, патогенез которых формируется, в основном, изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывает ᴇᴦᴏ повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни. 3. Психогенные, где этиологическим фактором выступает психотравма — взаимодействие с личностью с неприемлемой для нее ситуацией в системе межличностных отношений.

Диагностика основывается на установлении различия между сходными по симптоматике н течению психическими заболеваниями с учетом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного (патометаморфоз). Дифференциально-диагностические критерии: 1) особенности данных анамнеза; 2) возраст к началу болезни; 3) тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, постепенное); 4) особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его динамика, типичность и специфичность симптомов); 5) тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реакции, развития, эпизода); 6) особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия, светлый промежуток, дефектное состояние, его тип); 7) данные лабораторных исследований (биохимических, патопсихологических, электроэнцефалографических и др.); 8) данные сомато-неврологического исследования; 9) особенности отношения больного к своей болезни.

Патоморфоз — видоизменение клиники психических заболеваний. Различают: интерпатоморфоз — изменение соотношений между отдельными нозологическими единицами; интранозоморфоз — изменение клиники определенной болезни в пределах свойственных ей синдромов, последовательность их развития, соотношения между формами течения; интрасиндромальный патоморфоз — изменение симптоматики и её выраженности; патометаморфоз — изменение клиники заболеваний вследствие использования современных методов лечения. Считают, что патоморфоз, помимо лечения, обусловлен комплексом социальных и биологических факторов. Но при этом в настоящее время успешно распознаются начальные нередко выраженные проявления психических заболеваний, в том числе так называемые атипичные, замаскированные, скрытые их формы.

В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап её стабилизации и исход. Дебют болезни — это первые признаки болезни, чаще кратковременные, невыраженные, но могут быть и ярко представлены в виде четкого психопатологического синдрома. Инициальный период — наличие неспецифических, непсихотических общесоматических, вегетативных, неврозоподобпых, психопатоподобных или аффективных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромокинез, синдромотаксис. Исходом может быть: полное выздоровление, светлый промежуток (интермиссия), ремиссия (редукция части позитивной симптома тики при сохᴘẚʜᴇнии негативной), глубокий дефект (необратимый негативный симптомокомплекс), смерть.

Типы течения психических заболеваний: 1) процессуальный —характеризуется прогредиентным развитием симптоматики с образованием дефекта психической деятельности — деменции (слабоумия), специфичной для данной нозологической формы (к примеру, шизофрения — апатико-абулическое слабоумие, церебральный атеросклероз — тотальное органическое слабоумие и др.); 2) возможны различные клинические варианты процессуального развития симптоматики — непрерывно-прогредиентный, ремиттирующий, рекуррентный (периодический), стационарный; процессуальное течение заболевания не исключает возможности остановки процесса, компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения), особенно вследствие применения современных средств патогенетической терапии; 2) циркулярный (по типу приступов, фаз) — характеризуется чередованием психотических состояний длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и “светлых промежутков” от нескольких месяцев до нескольких лет; фаза начинается и заканчивается постепенно с выходом в доболезненное состояние; в основе фазовых состояний лежат нарушения эффективности, связанные с особенностями преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию (к примеру, маниакально-депрессивный психоз); 3) течение по типу реакции — характеризуется прямой зависимостью развития психического расстройства от действия внешней причины (чаще ситуационного характера); на формирование клинической картины и длительность реакции оказывают влияние особенности личности, возраст, соматическое состояние (к примеру, при психогенных заболеваниях); 4) течение по типу развития (астенического, ананкастического, ипохондрического, сутяжного, параноического и др.) обусловлено сочетанным влиянием медленно и нерезко действующих психогенно-травматических причин и преморбидной характерологической,

чаще психопатической, почвы; характеризуется постепенным, медленным накоплением психопатологических признаков (бредообразования, астенических, истерических черт и т. и.) без образования слабоумия. У лиц с последствием черепно-мозговой травмы, органического заболевания головного мозга возможны синдромы развития; 5) течение по типу эпизода — характеризуется острым началом, чаще с расстройством сознания, кратковременным течением и выходом в доболезненное состояние (к примеру, сумеречное состояние).

В диагностическом процессе участвуют два субъекта — врач и больной. От правдивости второго и клинического мышления первого зависит правильная диагностика болезни. Определить сущность врачебного мышления пытались многие видные клиницисты. “Под клиническим мышлением, — пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, — понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни”.

В качестве общих требований к клиническому мышлению они выдвигают следующие:

1. Творческий подход к каждому конкретному больному, недопустимость упрощенного подхода в диагностике и лечении (применения различного рода шаблонных схем лечения).
2. Целенаправленность мышления — умение создавать диагностические гипотезы, основываясь на клинических фактах, стремление к наиболее обоснованной оценке характера заболевания и выбору адекватных методов его терапии, без предвзятости суждения и подгонки факᴛᴏʙ под заданную схему.
3. Концентрированность — умение выделять главное, несмотря на полиморфизм клинических проявлений болезни, с целью её диагностики и лечения.
4. Гибкость- способность к быстрой мобилизации своих знаний и клинического опыта, к изменению хода своих рассуждений в связи с динамикой болезненного процесса.
5. Объективность — способность к правильной оценке клинических проявлений болезни, критическое отношение к своим предыдущим выводам, исключающее субъективизм оценки и игнорирование факᴛᴏʙ, противоречащих диагностической гипотезе.
6. Решительность (самостоятельность) — умение принимать диагностические и терапевтические решения, несмотря на довольно частый в клинической практике дефицит информации, и проводить их в жизнь.

К общим условиям, обеспечивающим эффективность врачебного мышления, указанные авторы относили высокий уровень знаний врача, их систематическое совершенствование и пополнение.

На основании выше сказанного приходим к выводу, что врачебное мышление — это творческий процесс, значительно отличающийся от мыслительных операций, выполняемых в своей профессиональной деятельности другими специалистами.