Этапы клинико-психопатологического исследования

В клинико-психопатологическом методе исследования можно выделить следующие его этапы:

1. этап “первичной ориентации”;
2. этап “сбора диагностической информации”;
3. этап “первичной оценки клинических данных”;
4. этап “анализа самосознания больного”;
5. этап “подведения итогов исследования”.

В целом перечисленные этапы соответствуют общепринятому порядку психопатологического исследования, известного из монографий и учебных пособий и руководств классиков психиатрии прошлого и настоящего времени (С. С. Корсаков, П. Б. Ганнушкин, А. В. Снежневский, В. В. Ковалев, Г. В. Морозов и др.).

3.3.1. Этап первичной ориентации. Его цель — получить наиболее общие, ориентировочные данные об особенностях психической патологии пациента и определить краткосрочный прогноз о поведении пациента в первые минуты обследования.

Начинается ϶ᴛόᴛэтап с того момента, как пациент входит в кабинет психиатра. Посредством перцепции (анализа и понимания) средств коммуникации, используемых пациентом в самом начале обследования, врач-психиатр должен определить его цели и намерения, с кᴏᴛᴏᴘыᴍ и тот пришел на прием и предвидеть ближайшую стратегию поведения пациента

. Учитывая зависимость от используемых пациентом средств коммуникации, можно выделить 5 стратегий поведения: условно “нормальную”, “защитную”, “безразличную”, “обвинительную”, “агрессивную”.

При “нормальной” стратегии пациент информирует врача о своем желании вступить в коммуникативный процесс: уверенным стуком в дверь, приветствием с достаточно четкой уверенной тональностью голоса с прямым открытым взглядом в глаза врача, со спокойной доброжелательной мимикой, уверенными содружественными движениями конечностей, прямой походкой, принятием без колебаний приглашения врача пройти в кабинет, поздороваться за руку, сесть. Садится такой пациент достаточно уверенно, занимая и всю площадь стула, облокотившись на его спинку, занимает обычно положение вполоборота к врачу, представляется ему, ждет его вопросов, а если не дождется, то спустя короткую паузу берет инициативу в начале беседы на себя, сам задает вопросы или начинает сообщать анамнестические сведения. Такого рода поведение часто бывает у психически здоровых и больных с пограничными психическими расстройствами.

Пациент с “защитной” стратегией поведения сообщает психиатру о намерении общения с ним робким, тихим стуком в дверь, неоднократным открытием и' закрытием её, просит о разрешении войти тихим, иногда заикающимся, хриплым голосом с паузами, робкими интонациями, со взглядом, опущенным вниз. Такой пациент входит несколько пригнувшись, пряча руки, несмотря на приглашение, пытается сесть на стул около двери, стены. Садится чаще всего на краешек стула, подбирает под себя ноги, подсовывает пальцы рук под бедра, смотрит в сторону. После повторного приглашения врача подходит к столу, садится в продольном положении по отношению к врачу, в глаза если и смотрит, то быстро отводит взгляд. От рукопожатия такие пациенты не отказываются, но делают это робко, неловко. Стоит отменить, что традиционно, они сами не берут инициативы в начале беседы на себя, при затянувшийся паузе долго ждут вопросов врача, мельком поглядывая на него, о своих жалобах и анамнестических сведениях рассказывают редко спонтанно, а чаще после “наводящих” целенаправленных вопросов. Подобное поведение встречается у больных с тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, ипохондричностью, иногда с тревожно-депрессивной симптоматикой в рамках психических нарушений пограничного уровня.

Пациенты с “безразличной” стратегией поведения могут долго не заходить в кабинет, входить в него внешне довольно спокойно, без предварительного стука и даже дополнительного приглашения, занимать любое место у двери, а после приглашения врача пройти к столу, также беспрекословно проходят к указанному месту или могут без внешних причин отказываться это сделать, а затем все же подчиниться врачу. Садятся они чаще вполоборота к врачу, нередко даже отвернувшись от него, рассматривают обстановку в кабинете, не задерживая, однако, своего внимания на присутствующих лицах, отворачиваются в сторону, зевают, взгляд пассивно переходит с предмета на предмет или приобретает отвлеченно застывший характер. От рукопожатия, предложенного врачом, такие пациенты чаще всего не отказываются, но протягивают руку с удивлением (“зачем это нужно?”), пожатие при этом вялое, неэнергичное. Сидят, обычно ничего не спрашивая, спонтанно в вербальную коммуникацию не вступают, могут длительно выдерживать паузу, мельком посматривая на врача и не задавая вопросов или спрашивая о внешних, несущественных для данной обстановки деталях — о времени и т. п. О своем состоянии, жалобах спонтанно рассказывают редко, только после целенаправленных вопросов

. В то же время могут бесконечно спрашивать о том, когда закончится беседа. Описанное поведение встречается у больных с эмоционально-волевым дефектом (негативные синдромы), различной выраженности ступорозных расстройствах.

При “самообвинительной” стратегии пациенты входят в кабинет после тихого стука, медленно открывая и закрывая дверь, могут не сразу пройти к столу даже после приглашения врача, а немного помедлив, подумав, идут навстречу тихо, медленно, все движения, жесты вялые, руки в карманах, за спиной или свисают вдоль тела, но мало принимают участие в содружественных движениях. Голова и спина наклонены вперед, взгляд устремлен вниз, в глаза врачу практически не смотрят, цвет лица бледный, руку для рукопожатия протягивают медленно, вяло, нерешительно, садятся чаще в профиль по отношению к врачу, руки опущены на колени или скрещиваются в низу живота, или наклоняются вперед, подперев лицо ладонями, тяжело вздыхают. Могут на короткое время откинуться туловищем назад, коротко посмотреть на врача, на окружающих, а ᴨᴏᴛом снова наклониться вперед и принять прежнюю позу. Редко мигают. Слезливость может быть, но может и отсутствовать при особо тяжелых случаях заболевания. Порой при возбуждении — чувстве беспокойства, сидя покачиваются из стороны в сторону, перебирают пальцами рук, разглаживают полы халата, пижамы. Говорят тихо, медленно, после длительных пауз, одноᴄᴫᴏжно: “да”, “нет”, “не знаю”, “плохо” и др. Склонны винить себя во всяких неудачах, несчастьях. Отмечают субъективное чувство длительно текущего времени. Такая стратегия поведения бывает у больных депрессивными синдромами психотического уровня.

Пациенты с “агрессивной” стратегией поведения могут входить в кабинет после короткого стука или не постучавшись, широко её распахнув, без приглашения пройти размашистым шагом к столу врача, здороваться первыми или вообще не здороваться. Движения, жесты быстрые, резкие, часто усаживаются сами, не ожидая приглашения врача, сидят развалившись, крутятся, покачиваются на стуле, подозрительно посматривают по сторонам, в целом занимают положение анфас по отношению к врачу. Берут без спроса предметы со стола врача, не выдерживают долгих пауз в разговоре, начинают сами говорить, иногда не по существу, не учитывая ситуации, спонтанно высказывая подозрения или обвинения в адрес какого-либо лица или врача.

Во многом детали “агрессивной” стратегии поведения определяются характером аффективной патологии пациента.

При повышенном настроении поведение сопровождается в основном вербальными проявлениями агрессии — нецензурной бранью в отношении кого-то или чего-то, что ограничивает “свободу” таких больных. При сниженном настроении с дисфорическим оттенком пациенты могут проявлять и вербальную и невербальную агрессию в отношении врача и других лиц, присутствующих при обследовании. “Агрессивная” стратегия поведения может быть у больных с самыми разнообразными проявлениями психической патологии — при психомоторном возбуждении с ясным и помраченным сознанием, при наличии галлюцинаций, бредовых идей, расстройств влечений.

С самого начала общения с пациентами на данном этапе врач обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении интеракционные приемы “присоединения”, направленные на попытку установления с больным доверительных, партнерских взаимодействий (содружества), которое подгоᴛᴏʙило бы почву для успешного проведения второго этапа обследования. Из наиболее адекватных и универсальных приемов “присоединения” на физиологическом уровне психиатр может использовать рукопожатие и представление себя больному

. В первую очередь, рукопожатие с представлением себя — обычные принятые формы здорового поведения, определяющие тенденцию партнеров на откровенность и доверительность в предстоящей беседе. Во-вторых, рукопожатие врача является для больного сигналом об установке врача на равенство в их взаимоотношениях. Эти два момента сами по себе уже способны уменьшить тревожность, напряженность пациента, его безразличие, а иногда и снизить степень агрессивности. В-третьих, через рукопожатие психиатр получает первичную достаточно точную информацию об установке пациента на беседу и о состоянии его эмоционально-вегетативной сферы.

Из других методов присоединения целесообразно использовать позу и жесты. Желательно не беседовать с пациентом через преграду — стол и другие предметы. Лучше всего беседу вести в креслах, стоящих по отношению друг к другу в 90°. Врачу желательно сидеть с правой стороны от больного в свободной позе, разжав руки и ноги, расслабившись и несколько наклонившись вперед и в сторону по отношению к больному. При этом следует вести беседу, не спуская глаз с больного, особенно держа во внимании выражение его глаз, мимику, пантомимику.

Другим методом присоединения, успешно и неосознанно применяемым многими психиатрами, является присоединение на “лингвистическом” уровне — начать беседу с пациентом, используя ᴇᴦᴏ повторяющиеся в речи термины, отдельные обороты, даже жаргонные слова, там где это допускает обстановка, и если это не вызывает возражения со стороны пациента, и даже, наоборот, располагает его к личности врача.

Еще одним методом присоединения является “присоединение через установки, верования”. Врач обязан с самого начала терпеливо выслушать больного и с первых же высказываний ᴇᴦᴏ подтвердить, что он разделяет его переживания в связи с возникающими проблемами. Недопустимо вступать с больным в спор из-за его болезненных концепций. Кроме неудачи, разрыва обследования на данном этапе, это ни к чему иному не приведет.

Врач ставит задачу с помощью интерактивных приемов присоединения раскрыть особенности психической патологии больного через его коммуникативный процесс — цели и средства передачи информации. Со своей стороны врач для этого использует побудительные цели коммуникации — просьбы рассказать о себе, о своей жизненной ситуации, разъяснение, убеждение и внушение необходимости этого для обследования и лечения. Вначале акцент следует делать на вербальные средства коммуникации. Но при этом при возникающих неудачах в общении опытный клиницист на базе рефлексии вовремя сменит тему разговора, т. е. сменит побудительные цели коммуникации на иные, скажем, на фактические, экспрессивные, а в выборе средств акцент сделает не на вербальные приемы, а на кинетические, паралингвистические, пространственно-вещественные

. В качестве последних врач может предложить пациенту сменить место обследования, перейти на другие стулья, более удобные кресла, сделать перерыв в общении. Психиатр может выбрать при смене средств коммуникации вещественно-знаковые приемы — не побуждать пациента рассказывать о своих жалобах и о себе, а показать и объяснить врачу предметы своего художественного, литературного, ремесленнического творчества, ставя цель отвлечения внимания пациента от обсуждения негативных сторон его жизни, болезни, снятия его эмоциональной напряженности, стимуляции коммуникативного процесса и последующего укрепления взаимодействия (интеракции).

В конце данного этапа у психиатра должен появиться процесс первичного моделирования — отнесение данного больного к какому-либо из указанных варианᴛᴏʙ стратегии поведения, что и определит дальнейшие действия врача.

3.3.2. Этап сбора диагностической информации. На этом этапе обследования врач-психиатр ставит перед собой задачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. Информация с сайта Бигреферат.ру / bigreferat.ru При этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, расспрос, наблюдение, анализ творчества больного.

Выслушивание — непостоянный прием и применяется только в тех случаях, если больной сам, спонтанно и достаточно полно излагает жалобы и данные анамнеза. Врач в данной ситуации не должен перебивать его, особенно в самом начале монолога, когда еще не ясно, насколько диагностически важной будет сообщаемая больным информация. Через приемы присоединения, через повторение “отзеркаливания” жесᴛᴏʙ и мимики, отдельных речевых сигналов рассказывающего о себе пациента врач способен стимулировать сообщение ему пациентом довольно значимой информации. При этом врач должен обязательно использовать приемы эмпатийного общения — отражать в своей мимике и пантомимике сочувствие, сопереживание с больным, его радость, недоумение, огорчение, становясь “как будто” своим пациентом и в то же время дистанцируясь от него через обособление.

Идентификация с переживаниями больного должна быть предельно искренней, иначе пациент почувствует фальшь в поведении врача, обидится и прервет рассказ

. В процессе выслушивания психиатр постоянно рефлексирует, анализирует свою тактику, получаемые или не получаемые результаты исследования пациента.

При уклонении больного от основной темы беседы врач тактично должен нарушить процесс выслушивания и, извинившись, вернуть больного к обсуждаемой теме. Если пациент не отреагировал и продолжает. излагать интересующие его данные, то психиатру целесообразно перейти к следующему приему — расспросу.

Расспрос — основной прием, применяемый в психиатрии для определения психического статуса больного и формальных сведений о его жизни и болезни. Расспрос, в отличие от выслушивания, является довольно жестко организованным коммуникативным процессом, где врач ставит и решает в основном побудительные (управленческие) и информативные цели. Из средств коммуникации врач чаще использует вербальные приемы смыслового значения — вопросы и обсуждение, уточнение его отвеᴛᴏʙ с пациентом. Важно, какие вопросы и как их пациенту ставить, какие термины использовать.

Есть наиболее общие правила построения расспроса пациента в психиатрии.

1. Не должно быть никакого шаблона в расспросе, характере особенно первых вопросов. Они должны проистекать из ситуации обследования, должны минимально ей соответствовать. Целесообразно в начале беседы задавать вопросы, касающиеся соматического здоровья пациента, обращения к другим специалистам и лечения у них. Можно начать расспрос с выяснения особенностей профессиональной деятельности, его увлечениях, отношениях в семье и ᴨᴏᴛом исподволь подойти к расспросу о его психическом здоровье.

2. Вопросы, касающиеся жалоб и психического здоровья пациента, не должны включать непонятные для него медицинские термины, иначе нарушится процесс кодирования—декодирования информации со стороны пациента, а это вызовет блок коммуникации и подорвет 'процесс общения — пациент перестанет “понимать”, что хочет от него врач. Здесь непозволительны такие вопросы: Есть ли у вас галлюцинации? Какие у вас имеются бредовые идеи? Если учитывать, что у большинства психически больных имеется изначально некритическое отношение к своей болезни, то неправомерность таких вопросов со стороны врача очевидна. Интересующая врача информация должна быть закодирована по возможности в понятиях, известных больному. Не слышатся ли вам в одиночестве какие-либо человеческие голоса? Не испытывали ли вы необычные видения, запахи? Не замечали ли вы среди людей недоброжелательно настроенных к вам лиц? и т. д.

3. Расспрос психически больного всегда должен сопровождаться наблюдением за его жестами, мимикой, пантомимикой. Врач- психиатр никогда не должен вести какие-либо записи в момент беседы с пациентом, учитывая, что утратит значительную часть информации о больном, а кроме того может подвергнуть свою жизнь опасности.

Наблюдение — прием, позволяющий изучить психическое состояние пациента путем анализа не смысловых речевых средств коммуникации, а в основном кинетических паттернов — языка жесᴛᴏʙ, мимики, пантомимики, иначе — “языка тела” больного (А. Штангль, Д. Ниренберг)

. В настоящее время делаются попытки разработки комплексного клинико-этологического метода как дополнения (части) клинико-психопатологического (А. А. Коробов, Г. Н. Носачев и И. Г. Носачев). Наблюдение этих паттернов осуществляется в ходе беседы врача с больным, а кроме того средним и младшим персоналом при “свободном” общении больного с другими пациентами в отделении, родственниками, знакомыми. К регистрируемым паттернам относятся следующие: внешний вид пациента, выражение лица, глаз, отдельные жесты, позы, особенности походки. Во внешнем виде пациента большое значение придается его опрятности, соблюдению им гигиенических норм, характеру одежды. Например, больные эпилепсией, пациенты с паранойяльными синдромами часто подчеркнуто аккуратно одеты, всегда чисто выбриты, причесаны, носят строгую одежду консервативного стиля, в то время как пациенты с истерической симптоматикой предпочитают легкую небрежность в одежде, использование ярких тонов, утрированно модных деталей с целью привлечения внимания окружающих к себе.

Выражение лица пациента несет богатую информацию для психиатра. Широко раскрытые глаза, нахмуренные брови, поперечная складка между ними, сжатые челюсти, напрягшиеся челюстные и височные мышцы, раздувающиеся ноздри, прямой взгляд — все это выражение лица больного с “агрессивным” стилем поведения. Тусклое выражение глаз, складка Верогута на веках, опущенные концы бровей и рта, редкое мигание, взгляд, устремленный вниз и “в одну точку”, землисто-серая бледность кожных покровов — лицо больного с депрессией.

Следовательно, практически каждому психопатологическому синдрому соответствуют свои особенности клинико-этологических проявлений.

Анализ творчества больных. Психически больные часто проявляют склонность к творческому самовыражению, проявляя большую заинтересованность в результатах своего творчества и в его анализе. На основании выше сказанного приходим к выводу, что как считают некоторые психиатры (Л.М.Сухаребский, М.Е. Бурно), больные интуитивно лечат себя, активируя свою творческую активность и заново воссоздавая межличностные связи, нарушенные в связи с болезнью. Творчество больных может проявляться в рисунках, лепке, ремесленнических поделках, создании музыкальных произведений, литературном творчестве, танцах, театральных постановках и пр. При нарушенной вербальной коммуникации с пациентом, трудностях в интеракционных процессах врач-психиатр нередко прибегает к исследованию творчества своих пациенᴛᴏʙ и через его анализ выявляет основные тенденции в нарушенной психике пациента.

Важно понимать - для налаживания всех звеньев общения с пациентом очень важно проводить такой анализ совместно с больным, побуждая его к раскрытию смысла созданного рисунка, стиха, сказки, скульптуры и т. д. Тщательному анализу подвергается как сюжет созданного произведения, так и внешняя форма, повторяемость творчества, динамика его сюжеᴛᴏʙ и использованных приемов.

Полученная от больного информация к концу данного этапа суммируется, что создает основу для её дальнейшего анализа и оценки.

3.3.3. Этап “первичной оценки клинических данных”. Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка психического статуса пациента и динамики развития заболевания. Выполнение этой задачи осуществляется врачом-психиатром по следующей схеме:

1. анализ выявленных симптомов на момент обследования и отнесение их к патологии той или иной сферы психической деятельности;
2. установление взаимосвязи между симптомами — выделение основных (ведущих, “осевых”) и дополнительных симптомов, их динамики;
3. определение разновидности психопатологического синдрома, его клинического варианта, отнесение его к позитивным или негативным расстройствам*. Благоприятным условием для такого анализа будет установление содружественных взаимоотношений между врачом и пациентом до уровня адаптации.

Источником диагностической информации являются средства коммуникации, используемые пациентом в общении с врачом и активизируемые приемами присоединения, выслушивания, расспроса, наблюдения, анализом творчества больного.

Анализатор информации — врач-психиатр, который через эмпатию, рефлексию и главным образом процесс моделирования осуществляет весь процесс оценки диагностической информации.

3.3.4. Этап анализа самосознания больного. Задача этого этапа — изучение степени критической самооценки психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние его самосознания.

Выделение изучения самосознания психически больных в отдельный этап клинико-психопатологического обследования определяется высокой его практической значимостью

. В первую очередь, расстройства самосознания больного имеют свои особенности (см. главу 4, раздел 4) при различных психопатологических синдромах и даже при некоторых заболеваниях и их анализ приобретает определенную диагностическую ценность. Во-вторых, самосознание, имея непосредственное отношение к проблеме нозогнозий, определяет критику больного к болезни, а следовательно, и прогноз на адекватное или неадекватное поведение больного в обще- стве в целом, и в ходе дальнейшего обследования, в частности. К тому же, что немаловажно, анализ самосознания психически больных возможен лишь при установлении с ними достаточно высоких уровней взаимодействия, содружества. А достижение этих уровней партнерства между врачом и больным само по себе уже свидетельствует о неглубоком уровне психической патологии или достаточно компенсированном состоянии.

Клинико-психопатологические методы исследования самосознания разработаны на кафедре психиатрии Куйбышевского медицинского института (В. С. Чудновский, Г. Н. Носачев, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников и др., 1982—1993 гг.). Они включают так называемую “методику условного двойника” в трех её вариантах.

1. Прием “воображаемого двойника”. Психиатр предлагает пациенту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. д.). “Друг с тревогой рассказывает, что с ним творится что-то неладное...”. Далее следует описание болезненных переживаний и нарушенного поведения самого пациента.

Затем больной должен высказать свои соображения о состоянии “двойника”; какой болезнью тот страдает — “физической” или “психической” и дать ему совет. Чаще всего пациенты сразу же догадываются, что речь идет о них самих. При этом суждения больных о состоянии “двойника” и о себе могут существенно разниться или совпадать. Данная методика раскрывает способности пациента формировать “образ Я” путем создания и переноса на себя образа двойника. Данный прием выявляет нарушения как эмоционального, так и когнитивного познания себя.

2. Прием “обобщенного двойника”. Проводится с использованием анонимных выписок из историй болезней пациенᴛᴏʙ или клинических примеров монографий. Больной после их прочтения должен дать сравнительный анализ своих и предложенных “чужих” болезненных симптомов и оценить их на предмет патологии и оценки, о каком заболевании идет речь — “физическом” или “психическом”. Такой прием требует от больного большой способности к абстрагированию, совершению ᴄᴫᴏжной цепи логических операций и отражает работу когнитивного (рационального) компонента самосознания.

3.3.5. Окончательное подведение итогов исследования — это постановка синдромального и нозологического диагноза, выработка системы медицинской и социальной реабилитаци, включая лечение, вторичную и третичную профилактику.