Методологические основы клинико-психопатологического метода исследования

Клинико-психопатологическое исследование должно основываться на определенных методологических принципах. Основным принципом для данного метода является общение. Эффективность обследования психически больного в значительной степени зависит от того, насколько оптимально врач построит ϶ᴛόᴛпроцесс во всех его звеньях.

Общение—один из видов человеческой деятельности, проявляющийся в форме психологического взаимодействия (межличностного контакта) людей друг с другом, в результате которого происходит обмен информацией познавательного и эмоционально- оценочного характера, формируется новая общность людей и регулируются их взаимоотношения

. В любом общении выделяют две его функции: познавательную и регулирующую (поведение, отношения партнеров). Схема общения в простом виде представлена на рис. 1.

СУБЪЕКТ 1 СУБЪЕКТ 2

Рис. 1

Эта схема подразумевает следующие положения: в процессе общения участвуют по меньшей мере два субъекта, они познают друг друга и в результате возникает их взаимодействие или как иначе говорят “общность” партнеров, проявляющаяся в появлении общих взглядов, интересов и установок на совместную деятельность.

В структуре общения условно выделяются три его составляющие: коммуникация, перцепция и интеракция.

Коммуникация — это обмен информацией между партнерами по общению и её понимание ими.

Перцепция — это восприятие внешнего облика и поведения партнера по общению и анализ полученных данных, приводящих к взаимопониманию.

Интеракция — взаимодействие партнеров, направленное на организацию и осуществление совместной деятельности.

Имея свои конкретные задачи, все три составляющие служат одной общей цели — созданию общности партнеров

. В процессе общения недопустима абсолютизация какой-либо одной составляющей. Все они одновременно присутствуют и используются партнерами по общению. Лишь исходя из сиюминутных задач, партнеры делают акцент на тех или иных сторонах общения.

Коммуникации преследуют следующие основные цели: 1) побудительные (управленческие) — разъяснение, убеждение, внушение, просьба, приказ; 2) информативные — передача сведений, реальных или вымышленных; 3) экспрессивные— передача сведений для возбуждения эмоциональных переживаний у партнера; 4) фактические— установление или поддержание контакта.

Средства передачи информации делятся так: 1) речь (устную и письменную) — это основное средство коммуникации между людьми; 2) паралингвистические средства — качество голоса партнера, диапазон, тональность и др.; 3) экстралингвистические — плач, смех, темп речи, паузы; 4) кинетические — жесты, мимика, пантомимика, отдельные действия; 5) пространственно-временные- взаиморасположение партнеров по общению, поступки, ᴄᴫᴏжные формы поведения, развернутые во времени и т. д.; 6) вещественно- знаковые — продукты деятельности, творчество, в частности, художественное, литературное.

Передача информации от партнера к партнеру может передаваться не непосредственно, а через её кодирование, т. е. зашифровывание смысла информации в знаковых системах, каковыми являются специальные профессиональные термины, сленг, жаргон, специальные жесты, шифр и т. д. Важно понимать - для успешной передачи и приема информации в данной ситуации необходимо её раскодирование (декодирование). Адресат поймет получаемую информацию только в том случае, если он знает код — систему знаков, а проще, если он говорит с партнером на “общем языке”. Передача информации, её кодирование, прием и декодирование может осуществляться адресатом и адресантом по различным сенсорным каналам. Чаще всего используется слух и зрение, реже — осязание и обоняние. Результатом коммуникации может быть передача информации или её блокада. Причиной блокады являются личностные особенности адресанта — его особое психическое состояние (депрессия, ступор, подозрительность, мыслительные расстройства и др.), различие с адресатом в уровне культуры, жизненном опыте, ценностных ориентациях, социальном положении. Блокада коммуникации может произойти и из-за неадекватного использования средств передачи информации — неправильного выбора самих средств, неправильного выбора сенсорного канала, неверное использование кода

. В результате блокады информации возникает ситуация, известная в психологии общения как “диалог глухих”

. В данном случае нарушается взаимопонимание и взаимодействие, а в результате блокады ᴨᴏᴛребности к общению возникает состояние фрустрационной напряженности, выражающееся в росте аффективности — раздражительности, тревожности, а то и в явной агрессии (вербальной, моторной).

Перцепция имеет свои специфические механизмы, которые сводятся к следующим процессам: идентификации, рефлексии, обособлению и моделированию.

Идентификация— психологическое отождествление себя с партнером по общению. Данный прием предоставляет возможность понять чувства другого человека, переживания, систему его личностных ценностей. Идентификация близка другому понятию, используемому в психологии общения,—эмпатии. Согласно К. Роджерсу (1959), “быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохᴘẚʜᴇнием эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим... ощущаешь радость или боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает”. Идентификация с партнером должна сочетаться с рефлексией—критическким самоанализом человека, осознанием того, как он ведет себя, как воспринимается партнером, насколько правильно строит процесс общения, какие коррекции и в какие звенья его необходимо внести.

Наряду с идентификацией, путем рефлексии, партнеры по общению всегда используют в той или иной степени механизм обособления. Обособление—это сопротивление партнера в полной идентификации себя с другим партнером по общению, психологическое отстаивание партнером своей природной и личностной сущности, непосредственное эмоциональное переживание себя как обособленную данность, как отдельное “Я”. Процесс моделирования включает в себя сознательное и неосознанное оценивание партнера по внешним паттернам поведения (речь, мимика, жесты, поступки и др.). Эти паттерны могут соответствовать знакомым стереотипам поведения, о которых человек слышал, читал или которые воспринимал ᴘẚʜᴇе в личном опыте общения. Тогда процесс общения обычно облегчается, учитывая, что партнер “узнаваем”, его личность моделируется, ᴇᴦᴏ поведение легко прогнозируется

. В противоположном случае внешние паттерны, исходящие от партнера, незнакомы, процесс моделирования не оформляется, прогноз поведения партнера становится неопределенным

. В данном случае необходимо активизировать процессы коммуникации и вышеперечисленные механизмы перцепции

. В основе интеракции лежит установление в ходе общения различных видов взаимодействия между партнерами. Этими видами являются: содружество (сплоченность, доверительные отношения, согласие, партнерство), конкуренция, конфликт.

Содружество —стратегия установления положительных межличностных отношений между партнерами

. В развитии отношений содружества между партнерами выделяют несколько этапов: 1) ориентирование в ситуации (“вхождение в контакт”), 2) сбор информации о партнере и формирование общих ценностных ориентиров, 3) взаимоадаптация — совместное обсуждение проблем и закрепление позитивных межличностных отношений, 4) интериализация субъектами общения целей, установок, стереотипов поведения (совместный поиск решения проблем, установление “правил игры”), 5) превращение процесса общения в “общность”. Содружество достигается приемами так называемого “присоединения” к партнеру на трех уровнях: 1) физиологическом (жестами, позами, ритмом дыхания), 2) лингвистическом (использование речевых обороᴛᴏʙ, сленга, тональности речи партнера и т. д., 3) установочном (“присоединение к верованиям”) — принятие и понимание его ценностно-ориентированных личностных образований.

Содружество может включать несколько уровней: 1) уровень информационного единства в общении, 2) уровень ценностно-личностных взаимоотношений, 3) уровень согласованности поведения партнеров. Содружество — обратимый процесс и зависит от действий каждого субъекта общения и от объективной ситуации.

Конкуренция — стратегия установления межличностных отношений, при которой партнеры по общению в условиях противоборства добиваются одних и тех же целей. Конкуренция имеет родственные связи с содружеством, учитывая, что конкурентное взаимодействие требует установления определенных правил поведения субъекᴛᴏʙ.

Конфликт—это стратегия установления межличностных отношений, при которых происходит столкновение противоположно направленных целей, установок и поведения субъекᴛᴏʙ взаимодействия. Конфликт всегда формируется в конкретной конфликтной ситуации. Выделяют внутриличностный, межличностный и межгрупповой конфликты. Внутриличностный конфликт возникает у субъекта в случае противоречия между различными его мотивами, побуждениями, установками. Межличностный конфликт возникает между двумя и более субъектами общения. Межгрупповые конфликты формируются между отдельными группами субъекᴛᴏʙ. Причины конфликᴛᴏʙ могут лежать в коммуникативном процессе, перцептивных актах, а кроме того в неудачных попытках реализовать стратегию содружества или конкуренции.

В ходе клинико-психопатологического исследования врач-психиатр и больной вступают в общение, которое, с одной стороны, имеет все вышеперечисленные характеристики этого процесса, а с другой — несет вполне специфические черты.

Общение врача-психиатра с психически больным следует отнести к особой форме человеческой деятельности

. В данном случае общение является средством, способом организации и оптимизации клинико-психопатологического метода исследования душевнобольных. Общение “вплетено” (Каган М. С.) в предметную профессиональную деятельность врача-психиатра. Данный вид общения со стороны врача преследует вполне определенную цель — определение у своего партнера по общению (пациента) наличия или отсутствия признаков психического расстройства. Со стороны пациента в зависимости от его психического состояния, наличия критической оценки здоровья в общении с врачом могут быть поставлены разные цели — от совместного содружества для наиболее полного и точного выявления патологии и назначения адекватного лечения до сокрытия им симптомов, диссимуляции. Важно понимать - для реализации своих профессиональных целей врач всегда нацелен на содружество с пациентом.

В ходе клинико-психопатологического исследования общение врача и пациента также несет две функции: познавательную и регулирующую, тесно взаимосвязанных друг с другом. Процесс познания врачом психики больного невозможен при постоянном проведении приемов, регулирующих поведение пациента.

Врач должен так строить познавательный (диагностический) процесс, что в ходе общения с больным положительно влиять на ᴇᴦᴏ поведение, адаптировать его к ситуации общения, располагать его к своей личности, добиваясь через это большей откровенности пациента и большей его информативности.

Схема общения в данном случае будет выглядеть следующим образом:

Врач-психиатр -<—•>- Пациент

Не только врач познает пациента, но и пациент врача. Второе направление в общении — от пациента к врачу будет во многом определяться не только личностью врача, но и в значительной степени психическим состоянием пациента.

По этой причине в конечных результатах общения возможны самые различные варианты — от установления полного взаимопонимания пациента с врачом, до абсолютного неприятия врача. Понять специфику клинико-психопатологического метода довольно ᴄᴫᴏжно, если не разобрать особенностей коммуникации, перцепции и интеракции, возникающих в ходе общения психиатра с психически больным.

Формирование доверительных, содружественных отношений между пациентом и врачом происходит лирика пно. Решение задач одного этапа предоставляет возможность партнерам перейти на следующий этап развития взаимодействия.

Первый этап — ориентировочный (“вхождение в контакт”) крайне важный для диагностики в целом, ставит перед врачом и пациентом задачу получить максимум первичной информации о личностных особенностях и намерениях друг другу. С самого начала общения врач должен максимально умело использовать интеракционные приемы — различные способы психологического присоединения к личности пациента для снятия его тревоги, напряженности, недоверчивости. Это в свою очередь должно активизировать коммуникативный процесс и создать максимальные условия для перцепции — в данном случае для анализа и понимания первичной информации о психическом состоянии больного

. В данном процессе совсем не льзя отводить больному пассивную роль. Врач, используя указанную тактику, через присоединение к пациенту, должен ненавязчиво, обеспечить ему, по возможности, реализацию тех же механизмов общения и в той же последовательности. Иначе пациент не получит правильную первичную информацию о враче, о его намерениях, о ситуации обследования. Больной “не поймет” врача и процесс общения, обследования будет прерван уже на этом этапе. Неудачи в общении на этом этапе могут быть двоякого рода. Неправильная тактика врача, в частности, чрезмерная активность его, подавление инициативы больного, неверно выбранные приемы присоединения, неадекватные для личности данного больного и для ситуации обследования, — это субъективные ошибки в построении общения. Неудачи в общении с пациентом часто имеют и объективную причину — особенности психической патологии, нарушающую или даже исключающую процесс общения. Неудачи, вызванные субъективными ошибками, допущенными врачом, устранимы путем совершенствования его профессионального мастерства. Затруднения в общении, связанные с характером психической патологии пациента, могут быть в ряде случаев преодолены сменой тактики общения со стороны врача. Например, побудительных на фактические, экспрессивные; переводом акцента на другие средства коммуникации — с вербальных приемов на невербальные, кинестетические, пространственно-временные; в перцепции — на большую эмпатичность в общении и рефлексии, с временным отказом от жесткого моделирования- непременного установления синдромальных и нозологических оценок на данном этапе обследования, удовлетворение симптоматическим его уровнем. Если смена тактики не приносит желаемых результаᴛᴏʙ, “вхождения в контакт” не происходит, то лучшим выходом из создавшейся ситуации будет не упорное стремление врача к продолжению диалога “во что бы то ни стало”, а временный перерыв в общении с больным. Лучше отменить обследование на некоторое непродолжительное время и прибегнуть к другим средствам. Сама пауза в обследовании может послужить для больного стимулом к общению с врачом. Такими стимулами могут быть и средовые факторы — тактичное отношение к больному со стороны неврачебного персонала, обстановка в отделении, его интерьер, организация досуга больных, встречи его с родственниками и пр.

Исходя из полученного объемна первичной информации о боль- ном, врач вправе назначить медикаментозное лечение, делающее поведение пациента более адекватным, а его самого более открытым для продолжения диалога, завершения ориентировочного этапа обследования и перехода к следующим.

Второй этап установления содружества, партнерства между врачом и пациентом—“с бор информации”. Врач ставит перед собой задачу получения максимума диагностической информации о жизни пациента, структуре его личности, о характере и развитии в динамике психической патологии. На этом этапе врач, используя в полной мере приемы присоединения, как механизмы укрепления интеракции, в коммуникации с пациентом переходит на реализацию побудительных (управленческих) целей, используя просьбы, разъяснение, внушение для получения анамнестических сведений. Из средств коммуникации между врачом и пациентом большое значение приобретает смысловое содержание речи

. В перцептивном процессе — обособление и моделирование. На этом этапе врач с помощью указанных приемов общения расширяет объем получаемой информации о больном (пациент о враче). Важно подчеркнуть, что жесткое следование врача указанной тактике на всем протяжении этапа было бы неверным и приводит к монотонности обследования, делает его утомительным для пациента, да и для врача. По этой причине со стороны психиатра будет вполне оправданным периодическая смена целей и средств коммуникации (побудительных целей на экспрессивные, вербальные средства на невербальные, кинестетические), перцепции (сознательное моделирование на эмпатийность), приемов “присоединения”. Такая тактика облегчает и реализацию следующего этапа.

Третий этап—этап “взаимодействия” (равного содружества). Цель его—совместное обсуждение с больным проблем, связанных с его неадекватным поведением в прошлом и настоящем проблем госпитализации, лечения, его необходимости. На этом этапе врач проводит анализ самооценок больным его патологических переживаний — отдельных симптомов и заболевания в целом, т. е. исследуется самосознание пациента, его критичность. Психиатр выясняет у больного и обсуждает с ним по меньшей мере три вопроса — его отношение к своему состоянию, болезненное оно или здоровое; носят симптомы “физической” или “психический” характер; нуждается ли оно в лечении. Тактика общения при этом — взаимное использование врачом и пациентом всех средств общения, учитывая, что это один из наиболее трудных и практически важных этапов установления содружества, от которого зависит — будет ли пациент в дальнейшем еще более открытым для общения, поймет ли он необходимость дальнейшего диалога с врачом и доверительного сообщения ему более подробных сведений о своих переживаниях, даже глубоко интимного характера.

Четвертый этап — “интериализация целей общения”. Задачи, которые стоят перед врачом и пациентом на данном этапе — совместный поиск решения проблем, связанных с заболеванием: по возможности окончательное определение вместе с больным характера болезни (“психическая” или “физическая”), наиболее оптимальных для него средств организации лечения (в диспансере, дневном или ночном стационаре, или в условиях больницы), методов лечения. Таким подходом между врачом я пациентом устанавливаются “правила игры”, которые позволяют с большей долей уверенности прогнозировать поведение пациента, досᴛᴏʙерность сообщаемой им информации. На этом этапе наблюдается активизация личности и поведения больного, значительное расширение используемых им целей, средств коммуникации. Ее код становится более адекватным и доступным для декодирования врачом

. В перцепции пациент все чаще использует эмпатическое познание личности врача в тех пределах, какое возможно при данной патологии. Пациент стремится к общению с врачом, обсуждение с ним различных аспекᴛᴏʙ его жизни, болезни, организации лечения и тем самым создаются условия для получения наиболее полной информации о динамике психической патологии, закрепляется процесс моделирования диагноза.

Пятый этап формирования содружества между врачом и пациентом — превращение общения в “общность”. На этом этапе завершается окончательное осознание единства с врачом целей проводимого общения и перевод их в установочное, полностью неосознаваемое для пациента состояние (в его “установке”). Цели, мотивы, отражающие необходимость дальнейшего обследования и лечения, ставшие установкой больного, совпадают с изначальными целями врача. Этим достигается “общность” пациента с врачом, установление наиболее доверительных отношении между ними, касающихся вопросов дальнейшего обследований и организация лечения. Со стороны пациента активно используется широкий набор целей и средств коммуникации, из перцептивных приемов — эмпирическое познание и неосознанное моделирование, из интерактивных механизмов — малоосознаваемые или неосо- знаваемые способы присоединения. Повышается степень прогнозируемости поведения пациента в обследовании, лечении и реабилитационных мероприятий. Врачу необязательно на этом этапе применять весь широкий набор психологических механизмов общения. Например, в коммуникации достаточно использовать в основном побудительные цели, из средств коммуникации — в основном смысловое содержание речи, в перцепции — моделирование. Интерактивные приемы присоединения утрачивают изначальный управленческий смысл, используются непостоянно, лишь при необходимости стимуляции получения дополнительной диагностической информации от больного.

Указанные этапы формирования содружества между врачом и психически больным не следует рассматривать как раз и навсегда заданную схему. Психиатру необходимо придерживаться этой схемы и.преобладающих методов общения. Но при этом нужно знать, что не всегда в общении с психически больным сотрудничество устанавливается в полной мере, т. е. проходит в своем развитии все пять этапов

. В работе с больным, имеющим психотический характер психической патологии часто возможным является прохождение лишь 3 этапов интеракции: “ориентировочного”, “сбора информации” и этапа “взаимодействия”

. В лучшем случае мастерство врача и характер психической патологии допускают в ходе обследования достижение четвертого этапа (уровень “ценностно-личностных взаимоотношений”). А в худших случаях содружество завершается на “ориентировочном” этапе или частично — на этапе “сбора информации” (уровень “информационного единства”). Лишь при обследовании больных с пограничным уровнем психической патологии, возможно завершение формирования содружества на четвертом и пятом этапах (уровень “согласованности поведения партнеров”).

Следует отметить и то обстоятельство, что все эти этапы и уровни содружества при клинико-психопатологическом обследовании носят динамический характер, т. е. возможно только приостановление в формировании доверительных отношений между врачом и пациентом на каком-либо этапе, но и разрушение уже достигнутого уровня и возврат к более раннему, более упрощенному этапу. Причиной этого могут быть ошибки в тактике врача или

ухудшения в психическом состоянии пациента.

Возможно и сочетание этих двух причин. Следствием же является нарушение процесса клинико-психопатологического исследования, сужение его диагностических возможностей

. В подобных случаях врачу требуется все свое профессиональное мастерство и весь диапазон своих личностных качеств, чтобы путем использования различных составляющих звеньев общения, различных приемов, описанных выше, вернуть процесс формирования содружества на более высоком уровне.