Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями (нервная анорексия, нервная булимия, расстройства сна и др.), клиника, течение, прогноз.

Нервная (психическая) анорексия — заболевание, выражающее­ся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возни­кающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарас­тающем физическом истощении'Нервная (психическая) анорексия свойственна-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда мо­жет встречаться и улиц мужского пола пубертатного или юноше­ского возраста Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограни­чения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физически­ми упражнениями или приемом больших доз слабительного.При невозможности выдержать длительное голодание боль­ные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи. Нервная булимия — заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого коли­чества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой

Клиническая картина и течение Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста — дисморфоманией.

Болезненная убежденность в собственной «излишней полно­те», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необхо­димости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоце­ненного физического недостаткаВ настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии

Одной из довольно типичных особенностей этих больных яв­ляется стремление при собственном постоянном самоограниче­нии в еде перекармливать других членов семьи и особенно млад­ших братьев и сестер. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, боль­ные очень активно начинают заниматься различными физичес­кими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании при­ем слабительных обусловливается также такой причиной, как за­поры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).Одной из клинических разновидностей нервной анорексии яв­ляется стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Выбор методов «коррекции» во многом определяется преморбидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переноси­мыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада счи­тают такие методы «неэстетическими» и прибегают главным об­разом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманичес-ким, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5—2 года после начала болезни на­ступает третий этап — кахектический, характеризующийся уже

выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением под­кожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изме­нений со стороны соматического статуса является аменорея, ино­гда возникающая сразу, иногда — после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелуша­щейся, цианотичнои, возможно образование пролежней и трофи­ческих язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпаде­ние волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероп­тоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным явля­ются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови. Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод). В настоящее время имеется тенденция разграничивать нерв­ную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др.) показало, что это не ва­рианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно са­моограничение в еде может иметь очень короткий (всего в не­сколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограни­чивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последу­ющей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают ха­рактер навязчивого влечения, часто с гедонистическими пережи­ваниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аф­фективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания.

ЛЕЧЕНИЕ: Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением до­статочного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологичес­кой принадлежности нервной анорексии. При нервной анорек­сии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных рас­стройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.

Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и сте­пень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений.

ПРОГНОЗ Течение нервной анорексии вариабельно. Долгосрочный прогноз ее таков: примерно половина больных набирают нормальный вес, у 20% вес остается недостаточным, еще у 20% сохраняется анорексия, 5% набирают избыточный вес; в 6% случаев исход летальный. У двух третей больных даже в стадии прибавки веса продолжаются приступы обжорства с искусственной рвотой и злоупотреблением слабительными. Смерть наступает обычно в результате голодания (основной механизм - нарушение сердечного ритма) или самоубийства.

Плохие прогностические признаки нервной анорексии: позднее начало, большая продолжительность заболевания, наличие приступов обжорства или искусственной рвоты, крайнее истощение, выраженная депрессия.

Длительных исследований нервной булимии мало. Долгосрочный прогноз при ней хуже, чем при нервной анорексии, поскольку сильнее выражены психические расстройства (следовательно, выше риск самоубийства) и более вероятны соматические осложнения переедания. После 18 мес лечения симптомы булимии сохраняются у 40% больных; у двух третей выздоровевших в течение года после выздоровления возникает рецидив. По данным одного из исследований, после 5 лет лечения симптомы булимии сохраняются примерно у половины больных.

Психические расстройства при ВИЧ/СПИДе. Клиника, динамика, прогноз, терапия.