Лечение эпилепсии, общие принципы, терапия психических пароксизмов (аффективных расстройств, расстройств сознания).

Эпилепсия — хронически протекающее заболева­ние, вызванное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояния­ми и довольно частыми изменениями личности.

Медикаментозная терапия. Довольно широкое приме­нение имеет люминал (фенобарбитал). Люминал обыч­но назначается длительно (месяцы и даже годы), но все же следует помнить, что иногда он дает побочное действие в виде отеков, крапивницы, альбуминурии. В ряде случаев бывает помехой выраженное снотворное действие люми­нала.

Помимо люминала, применяется также другой барбиту­рат — бензонал (бензобарбитал). Бензонал является более мягким средством, чем многие другие противоэпилептиче-ские препараты, он обычно не оказывает побочного нарко­тического или возбуждающего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при декомпенсации сердечной деятельности. Близким по стро­ению к люминалу является и гесамидин (майсолин, при-мидон и т.д.).

Оценка действия гексамидина может быть произведена не ранее чем через 3—5 нед от начала приема этого пре­парата. Гексамидин может дать побочные действия в виде чувства опьянения, сонливости, нарушения координации, головных болей, тошноты.

Противопоказанием к назначению гексамидина являются заболевания почек, печени и кроветворной системы.

В некоторых случаях хороший эффект дает применение дифенина (дилантин, эпанутин, алепсин, солантил). Дифе-нин чаще других препаратов оказывает побочные влияния в виде головокружения, рвоты, тремора, нистагма, повы­шения температуры тела, кожных сыпей, желудочно-ки­шечных расстройств, иногда поражения печени (А. Н. Бол­дырев). Для смягчения действия дифенина в ряде случаев рекомендуется начинать лечение с люминала и лишь по­степенно заменять его дифенином.

Неплохой эффект на некоторых больных оказывает хло-ракон (бекламид, хибикон и др.). Однако при его приме­нении все же надо следить за функцией почек, печени и картиной крови.

Препаратом, проявляющим как противосудорожный, так и психотропный эффект, является карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин и т.д.). Благодаря своим психотроп­ным свойствам этот препарат эффективен не только при больших судорожных припадках, но и при состояниях эмо­ционального напряжения, дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептических черт характера, активирует мыслительные процессы. В единичных случаях препарат может вызвать так называемые тегретоловые психозы в виде делириозно-онейроидных состояний шизофреноподоб-ной клинической картины, слухового галлюциноза и т. д. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость, нарушения координации, аллергические реакции. Возможны также изменения крови.

Для лечения эпилепсии, проявляющейся главным обра­зом малыми припадками и абсансами, применяются это-суксимид, морсуксимид (морфолеп), триметин (тридион, триметадион и т. д.). Может давать осложнения в виде светобоязни, кожных сыпей, сонливости или бессонницы, головных болей, поражения костного мозга (лечение три-метином поэтому должно проводиться под постоянным кон­тролем за кровью). Противопоказанием к применению три-метина являются болезни кроветворных органов, а также изменения почек, печени и зрительного нерва.

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин и т. д.) менее ток­сичен, чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови, а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необходимо регулярно производить ана­лизы крови и мочи. Морсуксимид (морфолеп, перлепсин), как и два первых препарата, эффективен при так называ­емых малых формах эпилепсии. Побочные действия могут выражаться в желудочно-кишечных расстройствах, альбу­минурии и изменениях картины крови. Лечение проводить под контролем за состоянием крови и мочи.

Для лечения эпилепсии применяются также различные комбинации как противосудорожных средств, так и последх с кофеином, витаминами группы В, никотиновой кис­лотой и т. д.

Для купирования сумеречных состояний сознания, а так­же при трудностях поведения больных эпилепсией (склон­ность к злобным реакциям) одновременно с противоэпи-лептическими средствами назначается аминазин внутримы­шечно. При этом следует следить за артериальным давлением ввиду возможного резкого его снижения. При выраженных аффективных нарушениях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин), хлозепид (хлорди-азепоксид, элениум, либриум), феназепам, амитриптилин, тизерцин и т. д.

Лечение эпилепсии следует начинать с меньших доз и постепенно повышать их, отыскивая оптимальную для дан­ного больного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену нужно производить также постепенно.

Если лечение эффективно (исчезновение пароксизмов), уменьшать дозу препарата следует не раньше чем через два года после последнего припадка, полностью прекращать лечение (очень постепенно!) не следует раньше чем через 5 лет.

Для купирования эпилептического статуса (грозное состояние, требующее немедленной медицинской помощи) показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, валиум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилеп­тического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функ­ции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кис­лородной недостаточности. Иногда прибегают (для пониже­ния внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинномозгового канала (при хорошей фиксации).

Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическое про- гредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмаль- ной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывча­тостью, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

Эпилептические психозы — относительно редкое проявление заболевания: по данным разных авторов, они воз­никают у 2—5 % больных. Считается, что при длительном течении болезни вероятность возникновения психоза возраста­ет. Более характерны для эпилепсии острые психозы. Клини­ческие проявления их крайне разнообразны. Примером остро­го эпилептического психоза является сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой (воз­буждение, бред, галлюцинации, агрессия). Сумеречное по­мрачение сопровождается полной амнезией всего периода пси­хоза (клинический пример, иллюстрирующий подобный вари­ант психоза, приведен в разделе 10.2.4). Однако при эпилеп­сии могут наблюдаться и пароксизмально возникающие пси­хозы, содержание которых остается в памяти больного. Обыч­но они сопровождаются довольно фантастическими пережива­ниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного со­держания), или проявляться несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и зрительными галлю­цинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических психозов подобные приступы отличают­ся внезапным началом и малой продолжительностью (от полу­часа до суток), стереотипностью. Психозы могут возникнуть после типичного судорожного припадка, предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хро­нические психозы — еще более редкое явление. Преобладает бред бытового содержания, иногда религиозный, реже наблю­дается бред воздействия. Депрессия у больных эпилепсией нередко сочетается с брюзжанием, недовольством, раздраже­нием, иногда злобой. Дифференциальная диагностика данно­го типа психозов от шизофрении иногда вызывает значитель­ные трудности.

В большинстве случаев заболевание протекает хронически и полного излечения добиться невозможно. Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение частоты припадков, смягчение личностных изменений и купирование эпилептичес­ких психозов.

Важнейшим средством профилактики пароксизмов при эпи­лепсии является постоянный прием противосудорожных средств (см. раздел 15.1.7). При назначении медикаментозного лече­ния следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарства, необходимо убедиться в пра­вильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошиб­ки невозможно сразу же отменить назначенный препарат. Ле­чение противосудорожными средствами должно проводиться непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Лю­бые изменения в терапии осуществляют с большой осторож­ностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов и осуществляются крайне постепенно (в течение года), поскольку резкая отмена препа­рата ведет к обострению заболевания, иногда к возникнове­нию эпилептического статуса (см. раздел 25.5).

Лекарственные средства подбираются с учетом формы па­роксизмов (барбитураты, дифенин и хлоракон — при больших припадках, этосуксимид, триметин — при малых). При соче­тании нескольких вариантов припадков и их эквивалентов на­значают средства широкого спектра действия (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламиктал). Доза устанавливается в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекар­ства определяется клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое хими­ческое строение. Прежде довольно часто использовались соче­тания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуется монотерапия, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов.

Поскольку противосудорожные средства принимаются дли­тельное время, на фоне терапии нередко возникают осложне­ния и побочные эффекты. Почти все противоэпилептические средства способны вызвать дефицит фолиевой кислоты, мно­гие обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (триметин, этосуксимид, карбамазепин). Довольно часто отме­чаются кожные высыпания (при приеме карбамазепина и дифе- нина). При приеме дифенина нередко возникают косметичес­кие дефекты (гирсутизм и гиперплазия десен). Многие проти­восудорожные средства оказывают седативный эффект, вызыва­ют вялость, головокружение, затруднения концентрации вни­мания (барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины и др.).

Для смягчения личностных изменений применяют карбама­зепин (тегретол, финлепсин). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некото­рых случаях показаны мягкие нейролептики из группы коррек­торов поведения (неулептил, сонапакс, этаперазин). При тре­воге нередко назначают бензодиазепины. Некоторые из них удачно сочетают в себе анксиолитический и противосудорож- ный эффект (клоназепам, клобазам, клоразепат).

Для купирования острых эпилептических психозов применя­ют мощные нейролептики с седативным эффектом (аминазин, тизерцин, галоперидол, дроперидол, триседил). При хрони­ческих психозах назначают средства с преобладающим воздей­ствием на продуктивную психотическую симптоматику (триф- тазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный при­ем мощных нейролептиков может ухудшать течение эпилепсии.