Основные принципы лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм.

Лечение начинается прежде всего с санации первичного очага. В зависимости от стадии инфекционного процесса это может быть как вакуум-аспирация или выскабливание полости матки (при эндометрите), так и экстирпация матки с маточными трубами (при перитоните). В случае мастита оперативное лечение показано только при гнойном мастите (радиальный или ретромаммарный разрез в зависимости от локализации очага, эвакуация гноя, дренирование перчаточным дренажом). Инфильтративную и серозную формы лечат консервативно (антибактериальная, инфузионная терапия).

В случае наличия лихорадки и признаков интоксикации у женщины с эндометритом лечение начинается с дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (во избежание развития бактериально-токсического шока), а после купирования симптомов интоксикации проводится вакуум-аспирация. Цель аспирации или выскабливания полости матки - удалить субстрат (некротизированная децидуальная ткань, оболочки, остатки плацентарной ткани, сгустки крови), являющийся причиной перстистенции инфекции. Немаловажная роль при этом отводится гистероскопии, которая позволяет оценить наличие субстрата, а после кесарева сечения – оценить состояние шва на матке, его состоятельность, провисание лигатур, произвести контроль после вакуум-аспирации.

При наличии перитонита санация первичного очага проводится в 3 этапа:

1.) предоперационная подготовка в течение 2-3 часов(назогастральный зонд, инфузионная, антибактериальная терапия, катетеризация подключичной вены, симптоматическая терапия);

2.) операция (нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости). Операция проводится на фоне ЭТН, что способствует лучшей релаксации и оксигенации пациентки.

3.) послеоперационнный период в отделении интенсивной терапии (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая терапия).

Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию. Для инфузии используют кристаллоиды, коллоидные растворы, по показаниям - белковые растворы.

Объем инфузии варьирует в зависимости от формы заболевания от 1 500 мл. (при эндометрите) до 3 000- 3500 мл. (при перитоните).

Поддержание режима гемоделюции способствует нормализации микроциркуляции, реологических и коагулологических характеристик крови. Наиболее часто используют плазмозаменители (реополиклюкин, полиглюкин), синтетические коллоидные вещества (гемодез, гидроксиэтилированные крахмалы (инфукол, рефортан, стабизол)), белковые препараты (альбумин, полиамин), желатины (желатиноль), солевые растворы.

Свежезамороженная плазма вводится при перитоните, когда необходимо использовать главную ее ценность: наличие прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазминогена. Показанием к переливанию эр.массы служит только снижение гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита ниже 0,2%.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно составлять в среднем 1:2, соотношение белковых и небелковых препаратов -1:3.

С целью инфузии целесообразно использовать инфузионные антигипоксанты мафусол и реамберин, которые купируют симптомы системного воспалительного ответа.

При выраженном метаболическом ацидозе применяют 100-200 мл. 4,2% раствора натрия бикарбоната.

Антиинфекционное лечение является основным компонентом в комплексном лечении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний.

Антибактериальная терапия начинается на фоне инфузионной терапии, так как назначение антибиотиков с бактериолитическим действием (пенициллины, цефалоспорины) может вызвать высвобождение больших доз эндотоксинов, что приведет к усилению синдрома системного воспалительного ответа и к септическому шоку.

Если на момент назначения терапии у нас нет данных бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам, мы назначаем антибиотики эмпирически, исходя из предполагаемой полимикробной этиологии заболевания.

В настоящее время использование комбинации цефалоспоринов I и II поколения с аминогликозидами нецелесообразно, так как большинство микроорганизмов нечувствительно к этим препаратам.

К средствам первого ряда относится комбинация линкозаминов (линкомицин, клиндамицин) с аминогликозидами.

В качестве альтернативных средств можно использовать защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Можно также использовать сочетание цефалоспоринов III и IV поколений с метронидазолом.

Метронидазол можно также сочетать с фторхинолонами для внутривенного введения.

Широким спектром действия обладают также препараты группы карбапенемов (меронем, имипинем), которые вводятся в/в капельно 2-3 раза в сутки.

Применение антибиотиков требует профилактики кандидоза, для чего прибегают к назначению нистатина, при отсутствии грудного вскармливания - флюконазол в таблетках, при тяжелых инфекциях – внутривенно.

В этих схемах клиндамицин и метронидазол используются с целью лечения анаэробной инфекции.

В случае неэффективности антибактериальной терапии в течение 48 часов производят смену антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии составляет не более 36-48 часов после исчезновения клинических симптомов, в среднем 5-7 суток.

Для увеличения эффективности проникновения антибиотиков в ткани можно назначать внутритканевой электрофорез. При этом антибиотки вводится в/в капельно и проводится гальванизация области матки. Кровоснабжение и доставка антибиотика в ткани увеличивается.

Иммунокоррекция.

С целью иммунокоррекции используют препараты для пассивной иммунотерапии - интерфероны (генферон, виферон), иммуноглобулин человеческий и антистафилококковый, пентаглобин, интраглобин; и иммуномодуляторы (тактивин, тималин, тимоген, ронколейкин). Следует подчеркнуть, что иммуномодуляторы используют только под контролем иммунограммы, согласовав назначения с иммунологом.

В курс лечения обязательно включают седативные, десенсибилизирующие, обезболивающие средства.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплексном лечении используют сеансы квантовой терапии, ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с гипербарической оксигенацией. Гипербарическая оксигенация способствует купированию бактериальной инфекции, особенно анаэробной, улучшает оксигенацию тканей, купирует метаболический ацидоз.

Очень эффективны методы эфферентной терапии, к которым относятся плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция. Они способствуют элиминации биологически активных веществ (гистамин, активные формы кислорода, метаболиты арахидоновой кислоты) и устраняют синдром системного воспалительного ответа. Доказано, что на фоне использования эфферентных методов терапии смертность от септического шока снижается в 4 раза.

Антикоагулянтная и антиаггрегантная терапия проводятся с целью как улучшения микроциркуляции, так и профилактики тромбоэмболических осложнений. Из антиаггрегантов используют трентал и курантил, из антикоагулянтов предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан). Особенно показано использование низкомолекулярных гепаринов при наличии метротромбофлебита (высокий риск ТЭЛА) и перитонита (из-за массивного разрушения тканей развивается ДВС-синдром).

Профилактика пареза кишечника у женщин сперитонитом в послеоперационном периоде проводится прозерином, церукалом, назначается очистительная клизма.

Симптоматическая терапия – утеротоники при эндометрите, при перитоните – средства, поддерживающие функцию сердца (строфантин, когликон), печени (эссенциале, сирепар).