Акушерские перитониты. Клиника, диагностика, лечение.

Акушерский перитонит — одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода, он развивается в 0,3—1,5 % случаев. Источником инфекции чаще всего являются патологические процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков последа, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, беременная матка обладает большой поверхностью для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровоснабжения способствуют массивному поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровеносное русло. Клиническая картина и диагностика. Для акушерского перитонита характерно раннее появление симптомов интоксикации (2—3-й сутки): жажда, сухость слизистой оболочки, слабость, тахикардия. Очень важными признаками служат повышение температуры тела, парез кишечника. При анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — появление палочкоядерных лейкоцитов. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической карти ны: повышение температуры тела, сухость языка, стойкий парез кишечника, лейкоцитоз. Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ, которое позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики. Нередко визуализируется свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке свидетельствуют неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, наличие в этой области жидкостных структур, симптомов "ниши". При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости также выявляются признаки пареза кишечника: вздутие его петель, утолщение стенок; при динамической паретической непроходимости определяются уровни жидкости. Лечение. Тактика ведения больных с перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести заболевания, эффективности консервативной терапии. При симптомах перитонита в первые 3—4 сут лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии, и только в отсутствие эффекта и при ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляются экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство. Объем оперативного лечения при перитоните заключается в экстирпации матки с Tpубами; дренировании брюшной полости и нижних отделов боковых каналов через влагалище и переднюю брюшную стенку; при разлитом перитоните выполняют дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости.

1. Абдоминальное кесарево сечение. Показания, условия, проти­вопоказания, осложнения.

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке. Различают виды: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте и влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное: разрез от лона до пупка, по средней линии. Матка в рану не выводится, показание - поперечное положение плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон, будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. Небольшая кровопотеря. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек. Формирование полноценного рубца à уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. Противопоказания. 1.Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2.Длительный безводный период. 3.Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4.Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка. Условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период. Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение). Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита). Живой плод. Осложнения (во время операции). Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути, развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. à ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока. Синдром сдавления нижней полой вены, снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс. Кровотечение во время операции. Относительные показания. 1.Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода. 2.Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты 3.Патология таза: анатомически и клинический узкий таз. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке 4.Сочетанные показания 5.Поперечное и косое положение плода 6.Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва 7.Дистоция (ригидность) шейки матки. 8.ЭГП 9.Впадение пуповины 10.Поздний токсикоз 11.Тазовое предлежание 12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Абсолютные показания. ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода Сочетанные. это совокупность осложнений, каждое из которых само по себе не является показанием, но при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание + крупный плод; переношенная беременность + угрожающая гипоксия плода; рубец на матке + возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

Билет.

1. Насильственный разрыв матки. Клиника, диагностика, интен­
сивная терапия.

Разрыв матки. Теории возникновения. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.). Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция). Классификация по Персианинову. По этиологии: а) типичные (соответствуют механической теории) б) атипичные (соответствуют гистопатической теории) в) комбинированные По патогенезу: а) самопроизвольные б) насильственные

По клиническому течению: а) риск разрыва б) угрожающий разрыв в) начавшийся разрыв г) совершившийся разрыв – полный - неполный (целая висцеральная брюшина) - разрыв по рубцу - зияние рубца По локализации: а) в теле б) в дне в) в нижнем сегменте По времени возникновения в беременности: а) в родах б) после родов Клиника. 1 степень – группа риска. 2 степень – угрожающий разрыв матки. 1.Схватки частые, болезненные, но не судороги. 2.Контракционное кольцо на уровне пупка, косо 3.Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок 4.Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке 5.Задержка мочеиспускания 6.Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы. 3 степень – начавшийся разрыв. 1.Судорожные схватки, болезненные 2.При пальпации резкая болезненность живота 3.Кровянистые выделения 4.В моче – кровь 5.Над лоном может появиться выпячивание 6.Симптомы страдания плода Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока. 4 степень – совершившийся разрыв матки. 1.Резкая слабость, проливной пот 2.Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки 3.Прекращение родовой деятельности 4.Падение АД,, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее. 5.Если был рубец – в области него – ниша. Диагностика. Анамнез: а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.б) акушерский

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО Дополнительные методы: УЗИ – несостоятельность рубца, Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ) Лечение. 1.Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки При ДВС-шоке – экстирпация матки 2.Инфузионно-трансфизионная терапия. 3.Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика. В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

1. Влияние неблагоприятных факторов на плод.
Эмбрио- и фетопатии.

. Повреждающие факторы на плод. 1) Биологические (состояние макроорганизма)-экстрагенитальные болезни, вирусные, острые и хронические в стадии обострения инфекции, вирус каревой краснухи;2) Экологические факторы – загрязнение воды, воздуха, работа на вредных предприятиях и тд.; 3) Социально – бытовые – курение, наркомания, алкоголизм, тяжёлый физический труд, эмоциональные проблемы; 4) Приём лекарственных препаратов. Принципы: а) назначение, только тогда, когда это необходимо; б) после 8 или 12 недель. Эмбриопатия-поздние сроки, фетопатии – более ранние.

Вредные факторы можно объединить в следующие группы:
1. Профессиональные вредности, среди которых особенно вредными являются работы с радиоактивными веществами, рентгеном, химическими веществами, контакт с инфекционными больными, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки. Так химические вещества (например, фосфорорганические) способны накапливаться в организме и оказывать вредное воздействие даже через несколько лет после
того, как женщина уволилась с вредного производства.

2. Инфекции. Все инфекционные заболевания опасны, особенно в период эмбриогенеза. Например, краснуха, цитомегалия вызывают уродства плода. Опасны сами инфекции как явные с клиническими проявлениями (сифилис, гепатит), так и скрытые инфекции (токсоплазмоз, микоплазмоз). Так как при лечении инфекционных заболеваний применяются антибактериальные препараты, то это может также оказать неблагоприятное воздействие на плод. В случае тяжелого инфекционного заболевания в период эмбриогенеза, при котором к тому же проводится массивная антибактериальная терапия, показано прерывание беременности.

3. Вредные экологические факторы. Это может быть загрязнение окружающей среды вследствие проживания женщины в промышленной зоне, в местностях с сильным радиационным или химическим загрязнением. Все беременные женщины должны быть эвакуированы из зон экологических бедствий. Некоторые местности отличаются недостаточным содержанием в воде необходимых минеральных веществ (йода, кальция), с повышенным содержанием солей и др. Это можно корригировать назначением специальной диеты, витаминных и минеральных комплексов. Резкое изменение экологических условий может быть стрессовым фактором для беременной (изменение высоты местности, природных или погодных условий).

4. Кислородная недостаточность может быть вследствие экологических нарушений, условий промышленного города, производства, злоупотребления вредными привычками, недостатком питания, нахождением в плохо проветриваемых помещениях.

5. Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики). Их влияние, особенно наркотиков и алкоголя, совершенно недопустимо во время беременности, так как приводит к гипоксии и уродствам плода. Часто женщины, злоупотребляющие этими привычками, не заинтересованы в беременности, нарушают правила подготовки к родам. По статистическим данным, к сожалению, в последнее время число курящих женщин увеличилось. Если беременная женщина бросила курить во время раннего токсикоза, то не следует возвращаться к этой привычке, так как у курящей женщины ребенок отстает в развитии и, как правило, маловесный. Если женщина не может полностью отказаться от курения, то она должна сократить количество выкуриваемых сигарет.

6. Недостаточное питание. Для борьбы с этой проблемой необходимо информировать женщину о правильном питании и важности его, некоторым женщинам необходима социальная поддержка. Во время беременности вредным является также и чрезмерное и несбалансированное питание.

7. Соматические заболевания.

8. Осложнения беременности (гестозы, анемия, невынашивание и др.). О влиянии соматических заболеваний и патологии беременности говорится в следующей главе.

9. Прием лекарственных препаратов. Категорически недопустим прием лекарственных средств во время беременности без назначения врача-акушера. Особенно нежелателен прием лекарственных средств в I триместре беременности. Здоровой беременной женщине вообще незачем принимать лекарства. Правда, в целях профилактики осложнений в северной местности, где женщины получают мало ультрафиолета, витаминов, особенно при несбалансированном питании, рекомендуется прием витамина Е и фолиевой кислоты во II триместре; прием кальция, витамина D (или рыбьего жира), сеансы УФО — в III триместре.

10. Стрессовые ситуации. Необходимо охранять женщину во время беременности от стрессовых ситуаций. Это обязанности семьи, близких людей, акушерки и самой женщины. Женщина должна избегать конфликтов, избытка негативной информации и избытка общения, очень продуманно выбирать литературу, телевизионные программы, контакты с окружающими и темы разговоров. Еще в старинное время говорили, что беременная должна смотреть на красивое, думать о возвышенном и поступать благородно, чтобы у нее родился здоровый и красивый ребенок. Нельзя пугать и обижать беременную женщину. В старину говорили, что тот, кто обидел или отказал в просьбе беременной, — совершил грех. Однако в наш интенсивный век избежать негативной информации полностью невозможно. Необходимо научить женщину справляться с психологическими проблемами и страхами, концентрировать свое внимание на вынашивании беременности.

Эмбриопатии

Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения. В этот период образования зачатков всех важных органов (органогенез) происходит усиленный процесс дифференцировки клеток и тканей; зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреж­дающих факторов. Под их влиянием возникают пороки развития (истинные уродства), задержка развития или гибель зародыша. Беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребенка с уродствами или мертворождением.

Фетопатии

Фетопатии — заболевания и функциональные расстройства, возникаю­щие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Проявления ранних фетопатии обусловлены тем, что в этот период гестации происходит активное развитие органов плода и в основном завер­шается тканевая дифференцировка. Пороки развития (псевдотератогенный эффект) возникают в тех случаях, если образование той или иной системы либо органа не закончилось к концу I триместра беременности (микроце­фалия, гидроцефалия и др. см.рис.), или возникают под воздействием механических внутренних факторов (сдавление, перетяжка конечностей амниотическими тяжами). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20—24-й недели гестации плод приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на возможные воздействия. В позднем фетальном периоде по мере созревания плода его реакция на действие вредных факторов близка к таковой в постнатальном периоде.

Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тен­денцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфек­ции).

Неинфекционные фетопатии (гипотрофия и гипоксия) разви­ваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генера­лизованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии.

Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клинико-морфологических особенностей:

• изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще, уменьшаются);
• отставание морфологического и функционального созревания орга­нов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы, печени);
• преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соеди­нительной ткани;
• инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выражен­ными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.

Помимо общих черт, характерных для фетопатии, следует выделить некоторые специфические особенности поражения плода при часто встре­чающихся заболеваниях.

Диабетическая фетопатия.

Для тиреотоксической фетопатии, которая развивается при тяжелой форме диффузного токсического зоба, характерны крупные размеры плода (макросомия). У 60 % плодов наблюдаются органические и функциональные нарушения: пороки развития (у 19%), стойкие нарушения деятельности нервной системы и щитовидной железы. Развитие врожденного зоба обу­словлено как заболеванием матери, так и приемом в период гестации тиреостатических препаратов типа тиоурацила.

Лечение. При отклонениях от нормального развития зародыша и плода лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эмбрио- или фетопатию.

Профилактика. Она связана с пре- и антенатальной охраной плода и новорожденного и должна быть направлена на выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности (предгравидарная подго­товка, профилактика обострений заболевания во время беременности, ква­лифицированное применение медикаментов), профилактику патологии бе­ременности и родов.

Билет.

1. Послеродовой эндометрит следует считать проявлением раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность.

следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии:

• неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;
• болезненность и пастозность матки при пальпации;
• гноевидные лохии.

При эхографическом исследовании выявляются:

• нарушения процессов инволюции матки;
• увеличение и расширение полости матки;
• различные по величине и эхогенности включения в полости матки;
• линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;
• неоднородность структуры миометрия;
• усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;
• скопление газа в полости матки.
• При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:
• локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;
• деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;
• отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

ри послеродовом эндометрите наблюдается достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

На стенках матки определяется белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Если послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

При несостоятельности шва на матке после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Лабораторные методы диагностики:

Клинический и биохимический анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

• лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;
• палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
• гипохромная анемия;
• увеличение СОЭ;
• снижение уровня общего белка плазмы крови.

Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

Прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл.