Физиолирические периоды жиэнм женщины. Функции половых органов женщины в репродуктивном возрасте.

Геморрагический шок – состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций. Причины 1.Преждевременная отслойка плаценты 2.Предлежание плаценты 3.Родовой травматизм матери (разрыв матки) 4.Гипо-и атоническое кровотечение в IV периоде родов 5.Коагулопатическое кровотечение 6.Шеечная беременность 7.Аборты с кровотечениями 8.Хорионэпителиома 9.Внематочная беременность (разрыв трубы) 10.Апоплексия яичника 11.Кровотечение из опухолей с распадом 12.Синдром мертвого плода (неразвивающаяся бер-ть) 13.Кровотечение после хирургических вмешательств Стадии. 1.Кризис макроциркуляции: кровопотеря – снижение ОЦК – уменьшение венозного возврата к сердцу – снижение сердечного выброса – снижение МОС – падение АД – тахикардия – централизация гемодинамики 2. Кризис микроциркуляции: Снижение тканевой перфузии – уменьшение поступления кислорода в органы и ткани – нарушение капиллярного кровотока – гипоксия на клеточном уровне – накапливание продуктов нарушенной микроциркуляции, БАВ – сосудистый спазм на периферии – синдром «шоковой плаценты» - депонирование и секвестрация крови – вторичное снижение ОЦК – активация механизмов, запускающих ДВС – синдром 3. Кризис гемостаза - коагулопатические кровотечения, синдром полиорганной недостаточности: ОПН, ОСН, ОДН Компенсаторно-приспособительные механизмы на кровопотере: 1.Централизация гемодинамики 2.Аутогемодилюция 3.Активация вазомоторного центра и развитие вазоспазма на периферии -необратимый шок Стадии геморрагического шока 1.Компенсированный шок – дефицит ОЦК до 15%, учтенная кровопотеря – до 1 л,ШИ 0,8-0,92.Декомпенсированный обратимый шок–ОЦК до 30%, кровопотеря – 1,5 – 2 л,ШИ 1,03.Декомпенсированный необратимый шок –ОЦК до 40%, кровопотеря – до 3 л, ШИ 1,5 Диагностика 1.Цвет и температура кожных покровов 2.Оценка пульса 3.Измерение АД4.Оценка шокового индекса = Ps/сист.АД 5.Почасовой диурез 6.ЧД 7.Измерение ЦВД8.Показатели гемоглобина, гематокрита 9.Характеристика КОС крови Лечение 1.Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения2.Восполнение кровопотери (ИТТ):3.Коррекция4.Управление5.Замещение Объем и качество ИТТ I стадия - 150-200% от кровопотери коллоиды:кристаллоиды=1:1 II стадия – 200 -250%, коллоиды: кристаллоиды=1:1 или 2:1 100% кровопотери возмещается кровью (или 50% эр. масса) III стадия – 300% (кровь – 150-200%) коллоиды: кристаллоиды=2:1 Критерии гемодилюции: Hb не<70 г/л; Ht не<0,25 Лечение геморрагического шока Глюкокортикоиды, Антибиотики широкого спектра действия, Диуретики на фоне ИТТ, Спазмолитики, Ингибиторы протеаз, Антигистаминные средства, Метаболики и кардиотропные средства, Эфферентные методы (плазмаферез) Профилактика 1 этап – выделение групп риска 2 этап - своевременное и адекватное родоразрешение: Коррекция АРД, Терапия позднего гестоза в родах, Эффективное обезболивание, Профилактика кровотечения.

 

1. Современные взгляды на родоразрешашие операции: акушер­ские щипцы, вакуу-экстракци», извлечение плода за тазовый конец. Плодоразрушающая операция.

Щипцы. Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода, ¯ род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи. Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл. Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут. Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу à рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем. выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса, выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно.

 

Билет.

1. Анатомически узкий таз - это таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них меньше нормальных на 1,5-2 см и более. Основным показателем считают истинную конъюгату, если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Клинически узким считается таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде или неправильных вставлениях головки функционально недостаточен.

К причинам, вызывающим формирование узкого таза относятся недостаточное питание, рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит, переломы, опухоли, туберкулез костей, нарушения гормонального статуса в период полового созревания.

 

Основные формы узкого таза

Классификация узких тазов строится на форме и степени сужения.
А. Часто встречающиеся формы узкого таза.
1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
- простой плоский таз;
- плоскорахитический таз;
- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.
3. Общеравномерно суженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза.
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.
3. Другие формы.
По степени сужения выделяют:
I степень - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
II степень - истинная конъюгата меньше 9 см, но больше 7 см;
III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;
IV степень - истинная конъюгата меньше 5 см;
Диагностика анатомически узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования (наружной пельвиометрии, влагалищного исследования). По возможности, необходимо провести дополнительные исследования - рентгенопельвиометрию, МРТ, ультразвуковое исследование.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более. Вход в малый таз имеет округлую или продольную форму.
Этот таз напоминает мужской и часто встречается при гиперандрогении. Точная диагностика такой формы таза возможна лишь на основании данных рентгенопельвиометрии или ультразвуковой пельвиометрии.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Крестцовая впадина при этом уплощена.
При определении размеров большого таза поперечные размеры нормальные, наружная конъюгата уменьшена. Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании легко достигается мыс, диагональная конъюгата уменьшена.

Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных размеров таза. При диагностике следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита - квадратную форму черепа, искривление позвоночника, грудины, нижних конечностей. Крылья подвздошных костей развернуты, d. spinarum и d. cristarum почти равны, наружная конъюгата уменьшена. Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен. При влагалищном исследовании обнаруживается выступающий мыс, крестец уплощен.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости малого таза характеризуется резким уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Для диагностики этой формы узкого таза измеряют лонно-крестцовый размер, т. е. расстояние от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста, имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиометрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров. Ромб Михаэлиса симметричный. При влагалищном исследовании определяется уменьшение емкости влагалища, мыс достижим.

 

1. 2. имунологическая несовместимость крови матери и плода. Диагностика, лечение и профилактика Rh-конфликтной беремен­ности

Иммуноконфликтная беременность – это гуморальный иммунный ответ матери на эритроцитарные антигены плода. ВИДЫ ИММУНИЗАЦИИ: ПО СИСТЕМЕ АВО, ПО Rh-ФАКТОРУ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА, ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА, ОТЁЧНАЯ ФОРМА. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген—антитело (Аα, Вβ). При этом иммунологическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода — А(II) или В(III). Групповая несовместимость встречается чаще, но ГБП и ГБН протекают легче, объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Этиология и патогенез. ГБП и ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-, а кровь плода резус+. Однако заболевание возможно также при резус+ матери и резус- плода, при сенсибилизации к антигену с. Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нарушением целости ворсин хориона или плаценты. Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют большую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер. Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютинацию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под воздействием фагоцитов. Диагностика основывается на выявлении ряда признаков, связанных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии.

Билет.