А. Лечение надо начать уже в латентный период.

б. Схема лечения — см. табл. 14.2.

Д. Литий

1. Общие сведения. Отравление развивается при сывороточной концентрации лития выше 2 мэкв/л. Чем выше концентрация лития, тем тяжелее отравление. Возможно как постепенное развитие интоксикации на фоне постоянного приема лития, так и острое отравление при одномоментном приеме. Лечение литием осложняется интоксикацией в следующих случаях: отсутствие мониторинга сывороточной концентрации лития, одновременное назначение диуретиков, недостаток натрия в пище, дегидратация (см. также гл. 23, п. IV.Б.1).

2. Клиническая картина. Ранние симптомы — тошнота, тремор, сонливость, жажда, повышение возбудимости мышц. При тяжелом отравлении развиваются фасцикуляции, судорожные подергивания мышц, мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонусы, эпилептические припадки, гипертермия, угнетение сознания от оглушенности до комы.

3. Лечение. Литий не связывается с белками и, разумеется, не подвергается биотрансформации. Поэтому эффективен форсированный диурез, который вызывают немедленно путем введения физиологического раствора в/в. Высокоэффективные методы — гемодиализ и гемофильтрация, особенно при сывороточной концентрации лития выше 3 мэкв/л.

Е. Барбитураты. Прием большого количества барбитуратов до сих пор является одним из распространенных способов самоубийства.

Общие сведения

а. После разработки новых принципов лечения летальность при отравлениях барбитуратами снизилась до 1% и менее. Однако в США от отравлений барбитуратами все еще умирают несколько тысяч человек в год.

б. Тяжелые отравления вызывают в основном барбитураты короткого действия (секобарбитал, пентобарбитал) в дозе 2—3 г (в 10—30 раз выше терапевтической). Сывороточная концентрация 35 мкг/мл и выше, как правило, смертельна (терапевтическая сывороточная концентрация — 0,5—5 мкг/мл).

в. Барбитураты длительного действия (в частности, фенобарбитал) имеют более высокий порог токсического действия. Смертельное отравление вызывает доза 5 г и более (в 50 раз выше средней суточной). Сывороточная концентрация фенобарбитала, равная 100—120 мкг/мл, соответствует тяжелому или смертельному отравлению (терапевтическая концентрация — 15—40 мкг/мл).

2. Клиническая картина отравления одинакова для всех групп барбитуратов. Для ранней стадии характерны сонливость, нистагм, атаксия, дизартрия. В легких случаях симптоматика этим и ограничивается, в тяжелых — нарастает угнетение ЦНС, развивается глубокая кома, арефлексия, падение мышечного тонуса, артериальная гипотония, гипотермия и апноэ. Барбитураты, принятые одномоментно в большой дозе, могут образовывать конкременты в кишечнике.

Лечение

а. При отравлении барбитуратами короткого действия лечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются, так что даже гемодиализ не позволяет удалить эти препараты из крови. Однако при тяжелом отравлении фенобарбиталом гемодиализ все же является одним из основных методов детоксикации.

б. При отравлении фенобарбиталом немедленно вызывают форсированный щелочной диурез, что позволяет значительно ускорить выведение препарата. Перитонеальный диализ лишь немногим эффективнее; гораздо большее количество фенобарбитала можно вывести с помощью гемодиализа.

Ж. Глутетимид в настоящее время назначают редко, принимают его в основном с целью самоубийства.

1. Общие сведения. Поскольку глутетимид жирорастворим и имеет большой объем распределения, его концентрация в плазме слабо коррелирует с глубиной комы. Терапевтическая сывороточная концентрация — 5—15 мкг/мл. Умеренная и тяжелая интоксикация развивается при концентрации 20 мкг/мл, а при концентрации 40—50 мкг/мл практически всегда наступает глубокая кома. Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 10 г и более (в 10—20 раз выше снотворной дозы). Угнетение ЦНС может быть вызвано также полярным, гидроксилированным метаболитом глутетимида.

2. Клиническая картина. Глутетимид вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, сходное по проявлениям с отравлением барбитуратами. Он обладает также M-холиноблокирующей активностью и часто вызывает тахикардию, парез кишечника и мидриаз. Часто развиваются артериальная гипотония и отек легких. Как и барбитураты, глутетимид может образовывать конкременты в кишечнике.

3. Лечение почти всегда симптоматическое. Некоторые рекомендуют промывать желудок раствором касторового масла, а также вводить в ЖКТ вазелиновое масло. При артериальной гипотонии инфузионную терапию проводят с осторожностью, так как возможен отек легких.

З. Метиприлон структурно сходен с глутетимидом, но лучше растворим в воде.

1. Общие сведения. Тяжелое отравление развивается при одномоментном приеме 6 г метиприлона и более. Однако описан случай выздоровления после приема 30 г. Сывороточная концентрация 40—50 мкг/мл соответствует тяжелому отравлению (терапевтическая концентрация — 4—10 мкг/мл).

2. Клиническая картина такая же, как при отравлении барбитуратами.

3. Обычно достаточно симптоматического лечения, так как метиприлон быстро превращается в неактивные метаболиты. Форсированный диурез малоэффективен.

И. Метаквалон одно время часто использовали наркоманы и самоубийцы. В США с 1984 г. он запрещен.

1. Общие сведения. Отравления метаквалоном чаще встречаются в Европе, где используют комбинированный снотворный препарат Мандракс (каждая таблетка Мандракса содержит 250 мг метаквалона и 25 мг дифенгидрамина). Сведений о сывороточной концентрации метаквалона при отравлении мало; по-видимому, тяжелое отравление развивается при концентрации более 8 мкг/мл.

Клиническая картина

а. При отравлении Мандраксом возможен выраженный антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, повышение мышечного тонуса, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, эпилептические припадки).

б. Изолированное отравление метаквалоном напоминает отравление барбитуратами, однако возможно и возбуждение ЦНС (как при отравлении Мандраксом).

3. Лечение симптоматическое.

К. Этхлорвинол может вызвать тяжелое отравление, однако этот препарат редко принимают с целью самоубийства.

1. Общие сведения. Тяжелое отравление развивается после приема более 15 г препарата и при сывороточной концентрации более 100 мкг/мл (терапевтическая концентрация — 1—6 мкг/мл).

2. Клиническая картина: длительная кома, гипотермия, артериальная гипотония, угнетение дыхания. От биологических жидкостей больного исходит характерный запах этхлорвинола (для сравнения можно вскрыть капсулу препарата).

3. Лечение. Поскольку этхлорвинол плохо связывается с белками плазмы, то в крови преобладает его свободная фракция (особенно при передозировке). В связи с этим его выведение можно ускорить путем форсированного диуреза.

Л. Мепробамат

1. Общие сведения. Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 20 г препарата. Сообщалось о летальных исходах при дозе 12 г, но описаны случаи выздоровления после приема 40 г. Средняя суточная доза — 1,6 г, средняя терапевтическая сывороточная концентрация — 8—24 мкг/мл. Тяжелое отравление развивается при сывороточной концентрации около 100 мкг/мл. При передозировке мепробамат может образовывать конкременты в ЖКТ.

2. Клиническая картина такая же, как при отравлении барбитуратами.

3. Лечение. Мепробамат слабо связывается с белками плазмы, поэтому как можно раньше начинают форсированный диурез.

М. Хлоралгидрат. Отравление хлоралгидратом встречается редко. Однако там, где меньше назначают бензодиазепины, шире применяется хлоралгидрат и чаще встречается его передозировка. Отравление хлоралгидратом может протекать очень тяжело. Иногда оно напоминает отравление опиоидами.

1. Клиническая картина: артериальная гипотония, нарушения ритма сердца, угнетение дыхания, некардиогенный отек легких, миоз. Иногда быстро, за 30 мин, развивается глубокая кома.

2. Лечение. Дают активированный уголь. При тяжелых отравлениях может потребоваться интубация трахеи, промывание желудка и введение налоксона (2 мг в/в). При артериальной гипотонии вводят солевые растворы, а при их неэффективности — дофамин или норадреналин. При желудочковой экстрасистолии и тахикардии назначают лидокаин (1 мг/кг в/в), а при его неэффективности — пропранолол (1 мг в/в; при необходимости повторно до общей дозы 5 мг). При пируэтной желудочковой тахикардии применяют изопреналин, атропин, сульфат магния и учащающую ЭКС. При нарушениях дыхания терапия симптоматическая. Угнетение дыхания, артериальную гипотонию и миоз, вызванные хлоралгидратом, можно устранить введением флумазенила, однако при этом иногда развивается желудочковая тахикардия. Флумазенил при отравлении хлоралгидратом применяют редко и с осторожностью.

Н. Опиоиды (см. также гл. 14, п. IV.В.7 и гл. 13)

1. Общие сведения. Отравление опиоидами, как правило, непреднамеренно. Оно обычно случается у наркоманов при случайной передозировке. Возможен и другой механизм отравления у наркоманов: при снижении дозы наркотика снижается и толерантность к нему, и симптомы отравления развиваются при резком возвращении к прежней дозе, ранее хорошо переносимой.

Клиническая картина

а. При остром отравлении опиоидами дыхание становится поверхностным (возможно апноэ), развиваются цианоз, выраженный миоз, кома. При осмотре обычно находят след недавней или старых инъекций.

б. При в/в введении опиоидов может развиться героиновый отек легких, даже на фоне ясного сознания. Он обусловлен, видимо, местным токсическим действием героина — повышением проницаемости легочных капилляров в отсутствие нарушений гемодинамики (некардиогенный отек легких).

Лечение

а. Немедленно начинают ИВЛ. Если введение налоксона начато быстро (см. гл. 14, п. V.Н.3.в), то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозможно, то производят интубацию трахеи.

б. При выходе из интоксикации нередко развивается возбуждение и агрессивность, и больные могут нанести вред себе и окружающим. Поэтому перед введением налоксона больного желательно зафиксировать (см. гл. 8).

в. Устанавливают венозный катетер и вводят налоксон (начальная доза 0,4—0,8 мг) и 50 мл 50% глюкозы. При рецидивах апноэ и комы инъекции налоксона в первые 24 ч повторяют каждые 4 ч (см. гл. 14, п. IV.В.7.б).

г. При отеке легких ограничиваются ингаляцией кислорода и ИВЛ. Традиционное лечение отека легких (диуретики, кровопускание, венозные жгуты) неэффективно и не показано, так как нет ни левожелудочковой недостаточности, ни перегрузки объемом.

д. Всех больных госпитализируют и наблюдают в течение 24 ч. В этот период апноэ и кома нередко рецидивируют, так как налоксон выводится быстрее, чем героин.

е. Важно помнить, что уже через 6 ч после введения последней дозы наркотика могут появиться первые признаки абстинентного синдрома.

О. Кокаин (см. также гл. 14, п. IV.В.8). Симптоматика обусловлена перевозбуждением симпатической нервной системы.

1. Клиническая картина: психомоторное возбуждение, тахикардия, артериальная гипертония, потливость, тахипноэ, эпилептические припадки, гипертермия.

2. Лечение. При выраженном возбуждении назначают бензодиазепины; при кокаиновом отравлении они осложнений не дают. Иногда они позволяют также снизить АД и ЧСС. Если нормализовать АД с помощью бензодиазепинов не удается, то применяют нитропруссид натрия. Бета-адреноблокаторы противопоказаны, так как на их фоне преобладает активность альфа-адренорецепторов, что усугубляет артериальную гипертонию. При гипертермии применяют обтирания ледяной водой и обдувание холодным воздухом. Нарушения ритма сердца, ишемию и инфаркт миокарда лечат по стандартной схеме, предварительно устранив возбуждение.

3. Осложнения: ишемия и инфаркт миокарда, миокардит, сердечная недостаточность, предсердные и желудочковые аритмии. На ЭКГ — удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS. Возможны бронхоспазм, пневмония, пневмоторакс, пневмомедиастинум, ишемические повреждения органов и кровоизлияния, почечная недостаточность и инфаркт почки, тромбофлебит, абсцессы, токсическое поражение печени, заражение ВИЧ, остеомиелит.

П. Галлюциногены. Это синтетические и природные соединения, которые можно разделить на две группы: 1) вещества, вызывающие галлюцинации (восприятие несуществующих объектов), и 2) вещества, вызывающие иллюзии (нарушение восприятия реальных объектов). В последнем случае критика к своему состоянию частично сохранена. Иллюзии вызывают фенциклидин, ЛСД, мескалин, яды некоторых грибов, дурмана, амфетамины.

1. Клиническая картина: возбуждение (при отравлении фенциклидином может быть крайне выражено), артериальная гипертония, нистагм, эпилептические припадки, гипертермия, рабдомиолиз, тахикардия, галлюцинации, психоз, кома.

2. Лечение. При возбуждении — фиксация и бензодиазепины. При гипертермии — охлаждение ледяной водой и обдувание холодным воздухом. При подозрении на смешанное отравление назначают активированный уголь и слабительные. Некоторые рекомендуют закисление мочи, чтобы ускорить выведение галлюциногена; однако больших его количеств таким способом вывести не удается. Напротив, закисление мочи может привести к усугублению метаболического ацидоза и закупорке почечных канальцев миоглобином. При сердечно-сосудистых нарушениях, эпилептических припадках, выраженном возбуждении, почечной недостаточности, гипертермии показан перевод в соматическое отделение, хотя в большинстве случаев необходимости в этом не возникает. После выписки обеспечивают наблюдение по месту жительства.

Р. Спирты

1. Этанол — самый распространенный наркотик в человеческом обществе. Его угнетающее действие на ЦНС обусловлено в первую очередь стимуляцией рецепторов ГАМК. При отравлении этанолом развивается гликогенолиз; характерны тошнота, рвота и дегидратация. Типичен дефицит тиамина, обусловленный нарушением всасывания. Подробнее о диагностике и лечении алкогольного опьянения и абстинентного синдрома — см. гл. 20.

2. Метанол (древесный спирт) — широко распространенный растворитель. Он окисляется в печени до формальдегида и муравьиной кислоты. Накопление этих метаболитов приводит к ацидозу с повышенным анионным интервалом — это характерный признак отравления метанолом. Формиатный ацидоз вызывает слепоту и атаксию.

а. Клиническая картина: зрительные нарушения, атаксия, угнетение ЦНС, боль в животе, тошнота и рвота, липкий пот, эпилептические припадки, метаболический ацидоз. Нарушения зрения варьируют от нечеткости до полной слепоты, на глазном дне — гиперемия и отек диска зрительного нерва.

б. Лечение. Введение 50% глюкозы, налоксона и тиамина. Для коррекции метаболического ацидоза вводят бикарбонат натрия в/в (1 мэкв/кг). Вводят 10% этанол в/в: вначале 10 мл/кг струйно, затем путем постоянной инфузии со скоростью 1,5 мл/кг/ч. Этанол конкурентно ингибирует окисление метанола до формальдегида и муравьиной кислоты, так как обладает большим, чем метанол, сродством к алкогольдегидрогеназе. Другой конкурентный ингибитор окисления метанола — 4-метилпиразол. Назначают также фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут. При сывороточной концентрации метанола выше 25 мг%, а также при развитии ацидоза, зрительных нарушений и почечной недостаточности проводят гемодиализ.

3. Этиленгликоль (антифриз) тоже метаболизируется с участием алкогольдегидрогеназы. Один из этапов метаболизма этиленгликоля — превращение глиоксиловой кислоты в глицин — характеризуется быстрым насыщением, и при высокой концентрации глиоксиловой кислоты большая ее часть превращается в щавелевую кислоту. Последняя взаимодействует с ионами кальция, что приводит к выпадению в почках нерастворимых кристаллов оксалата кальция; развивается канальцевый некроз и почечная недостаточность. Возможно отложение оксалата кальция в капиллярах головного мозга.

а. Клиническая картина: тошнота, рвота, в том числе кофейной гущей, запах алкоголя изо рта.

б. Лечение — как при отравлении метанолом (см. гл. 14, п. V.Р.2.б).

С. Смешанные отравления лекарственными препаратами не менее распространены, чем изолированные. Диагностика и лечение в этих случаях затруднены, прогноз хуже. О смешанных отравлениях никогда нельзя забывать. Наиболее распространены из них следующие.

1. Этанол и снотворные — очень опасное сочетание, так как при этом происходит суммация (а возможно, и взаимное усиление) угнетающего действия на ЦНС (см. гл. 13 и гл. 20, IV.Б). При алкоголизме возможно замедление метаболизма других веществ, угнетающих ЦНС (в частности, хлоралгидрата).

2. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты нередко назначают одновременно, существуют и специальные комбинированные препараты. Для отравления данной комбинацией характерен выраженный антихолинергический синдром. Лечение зависит от того, какой именно препарат вызвал отравление. Поскольку и фенотиазины, и трициклические антидепрессанты обладают сходными побочными эффектами (хинидиноподобное действие на сердце, M-холиноблокирующее действие), то при их совместном назначении побочные эффекты суммируются.

Литература

1. American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 255: 2841—3044, 1986.

2. Bellomo, R., Boyce, N. Current approaches to the treatment of severe lithium intoxication. Lithium 3: 245—248, 1992.

3. Bowyer, K., Glasser, S. P. Chloral hydrate overdose and cardiac arrhythmias. Chest 77:232—235, 1980.

4. Brett, A. S. Implications of discordance between clinical impression and toxicology analysis in drug overdose. Arch. Intern. Med. 148:437—441, 1988.

5. Chazan, J. A., Garella, S. Glutethimide intoxication. Arch. Intern. Med. 128: 215—219, 1971.

6. Drugs for the treatment of cardiac arrest. Med. Lett. Drugs Ther. 866: March 30, 1992.

7. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 268: 2171—2298, 1992.

8. Graham, S. R., Day, R. O., et al. Overdose with chloral hydrate: A pharmacological and therapeutic review. Med. J. Australia 149: 686—688, 1988.

9. Greenblatt, D. J., Shader, R. I. Acute poisoning with psychotropic drugs. In R. I. Shader, A. DiMascio, et al. Psychotropic drug side effects: Clinical and theoretical perspectives. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970, pp. 214—223.

10. Hoffman, R. S. Diagnostic errors in the evaluation of behavioral disorders. J.A.M.A. 248:964—967, 1982.

11. Johnson, M. K., Vale, J. A., et al. Pralidoxime for organophosphorus poisoning. Lancet 340:64, 1992.

12. Kulig, K. Initial management of ingestions of toxic substances. N. Engl. J. Med. 326:1677—1681, 1992.

13. Matthew, H (ed.). Acute barbiturate poisoning. Amsterdam: Excerpta Medica, 1971.

14. Neuvonen, P. J., Olkkola, K. T. Oral activated charcoal in the treatment of intoxications: Role of single and repeated doses. Med. Toxicol. Adverse Drug Exp. 3: 33—58, 1988.

15. Neuvonen, P. J., Vartiainan, M., Tokola, O. Comparison of activated charcoal and ipecac syrup in prevention of drug absorption. Eur. J. Clin. Pharmacol. 24: 557—562, 1983.

16. Pond, S. M. The initial assessment and management of drug overdose patients by the general practitioner. Australian Practitioner 16(1): 9—16, 1993.

17. Rosenberg, M. R., Green, M. Neuroleptic malignant syndrome: A review of response to therapy. Arch. Intern. Med. 149: 1927—1929, 1989.

18. Schou, M., Amdisen, A., Trap-Jensen, J. Lithium poisoning. Am. J. Psychiatry 125:520—527, 1968.

19. Smilkstein, M. J. A rational approach to the unknown ingestion. Emerg. Med. 25: 73—74, 79, 82, 87—88, 1993.

20. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas: American Heart Association, 1987.

21. The choice of antibacterial drugs. Med. Lett. Drugs Ther. 34: 49—56, 1992.

22. Tintinalli, J. E., Krome, R. L., Ruiz, E. (eds.). American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. A comprehensive study guide (3rd ed.). New York: McGraw-Hill, 1992.

23. Votey, S. R., Bosse, G. M., et al. Flumazenil: A new benzodiazepine antagonist. Ann. Emerg. Med. 20: 181—188, 1991.

24. Wilkinson, G. R. Treatment of drug intoxication: A review of some scientific principles. Clin. Toxicol. 3: 249—265, 1970.

25. Wrenn, K., Smith, B. A., Slovis, C. M. Profound alkalemia during treatment of tricyclic antidepressant overdose: A potential hazard of combined hyperventilation and intravenous bicarbonate. Am. J. Emerg. Med. 10: 553—555, 1992.