Глава 25. Тревожные состояния

Р. Шейдер, Д. Гринблат

I. Общие сведения. Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример — постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения — неподвижное притаившееся животное, самообмана — ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты (см. гл. 1, п. I). В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А); последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это — способы подсознательной «страусиной» защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

II. Формы тревоги. Признаки, по которым мы выделили отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Некоторые характерные жалобы и объективные проявления перечислены в табл. 25.1.

Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых в гл. 25, п. IV тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами.

А. Ситуационная тревога возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Ситуационная тревога может отражать страх перед неизвестным. Часто она возникает у лиц с заниженной самооценкой и бывает обусловлена необоснованным страхом показаться смешным, получить отказ, потерпеть неудачу. Ситуационная тревога в той или иной степени обычно наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV).

Лечение. По-видимому, подготовка к пугающему событию и получение о нем достаточной информации (например, обсуждение предстоящей операции с хирургом или репетиция разговора с начальником) могут смягчить ситуационную тревогу. Полезно также вырабатывать уверенность в себе и настойчивость. Однако эти методы могут быть неэффективными, когда тревога обусловлена заниженной самооценкой или иррациональными страхами, не поддающимися доводам разума. Для многих бывает достаточным собственных подсознательных механизмов психологической защиты — отрицания, преуменьшения реальной опасности и т. п. Иногда полезны лекарственные средства (например, прием бета-адреноблокаторов перед публичным выступлением).

Б. Фобическая тревога — это одна из форм ситуационной тревоги. Для навязчивых страхов, или фобий, характерна реакция избегания (см. гл. 25, п. I). Выраженность навязчивых страхов и их влияние на жизнедеятельность широко варьируют. Например, 75% людей, летающих самолетами, вовсе не боятся летать, 15% чувствуют тревогу, а 10% испытывают сильный страх, хотя и справляются с ним. С другой стороны, некоторые наотрез отказываются от полетов и даже не могут войти в стоящий на земле самолет; пока неясно, чем обусловлены такие различия. Нозофобия (страх болезни, например канцерофобия) может развиться после того, как действительно заболеет кто-то из знакомых. При нозофобии даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение, что подчеркивает ее навязчивый характер. С другой стороны, при нозофобии часто нет типичной реакции избегания, и в этих случаях ее относят не к фобическим расстройствам, а к ипохондрии (см. гл. 3, п. I.Б.3). Кроме того, нозофобия может быть частью невроза навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV), бреда или депрессии, в том числе — следствием ипохондрического бреда при психотической форме депрессии (см. гл. 22, п. VII.Б).

Лечение. В некоторых случаях происхождение навязчивого страха и, соответственно, методы лечения очевидны. Например, если ребенка укусила собака и затем при виде собаки у него возникает страх, то лучший метод терапии — психическая десенсибилизация (метод психотерапии, при котором больного приучают к устрашающему раздражителю, постепенно наращивая его интенсивность): ребенку сначала показывают добрую домашнюю собаку (или фотографию собаки), затем за руку подводят к ней и т. п. Полезно научить больного методике самоуспокоения перед очередным предъявлением устрашающего раздражителя; иногда же предварительно назначают транквилизаторы.

Причины страха открытых пространств, высоты или лифтов, а также их лечение могут быть сложнее, однако при этих состояниях также бывает эффективна психическая десенсибилизация с предварительным назначением психотропных средств, особенно в случаях, когда устрашающий раздражитель вызывает панический приступ.

Еще сложнее навязчивые страхи, при которых устрашающий раздражитель имеет личное или символическое значение или не осознается. Чаще всего такие страхи развиваются в связи с межличностными конфликтами, и при них включаются механизмы психологической защиты — проекция, смещение и регрессия. В подобных случаях врач должен помочь больному разобраться в происхождении и развитии навязчивого страха и в его связи с жизненными ситуациями.

В. Тревога ожидания часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что больной боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. В то же время часто различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу почти невозможно. Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.

Лечение. В тяжелых случаях с успехом применяют бензодиазепины.

Г. При спонтанной тревоге («свободный страх» по Фрейду) не удается установить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем. Она может проявляться беспричинным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги. В то же время при тщательном опросе иногда можно выявить провоцирующие события. Так, у некоторых могут возникать запретные чувства или болезненные воспоминания; они быстро подавляются механизмами психологической защиты, но вызванная ими тревога остается. Длительность спонтанной тревоги может быть различной — от короткого приступа до постоянной тревожности (в течение нескольких недель и даже месяцев).

Лечение. Обычно эффективна медикаментозная терапия.

Д. Постстрессовая тревога развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования (см. гл. 10), похищения ребенка. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Если весь этот комплекс развивается спустя определенный латентный период после экстремальной ситуации и приводит к существенным нарушениям жизнедеятельности, то ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.

Лечение. Прежде всего исключают посткоммоционный синдром и скрытое кровотечение, в том числе внутричерепное. Основа терапии постстрессовой тревоги — прекращение действия психотравмирующего фактора и отдых. Иногда назначают транквилизаторы. Полезна групповая и индивидуальная психотерапия.

Е. Психотический страх может быть выражен чрезвычайно ярко. Возможны бред и галлюцинации. Зрительные галлюцинации у таких больных могут указывать на интоксикационный психоз (при приеме амфетаминов, кокаина или M-холиноблокаторов). Иногда в начале приступа шизофрении возникает боязнь сойти с ума и тревога.

Лечение: нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б), за исключением некоторых форм интоксикационных психозов. По возможности ограничивают внешние раздражители, создают спокойную обстановку; желательно присутствие близкого человека.

Ж. Тревожная депрессия — это группа расстройств, при которых тревога, напряжение или двигательное возбуждение сочетаются с депрессией. Более чем у 60% больных с тревогой имеются симптомы депрессии. В иных случаях при хронической депрессии периодически развивается тревожность, появляется затрудненное засыпание (в то же время сохраняются типичные для депрессии ранние пробуждения; см. гл. 22).

Лечение. Если депрессия не тяжелая, то применяют психотерапию, направленную на повышение самооценки, устранение чувства безнадежности и идей виновности, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Тревога часто сочетается с чувствами озлобленности или, напротив, вины, и больным полезно указать на беспочвенность этих чувств. Показано медикаментозное лечение, в том числе бензодиазепины, трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Побочные эффекты медикаментозного лечения могут быть особенно выражены у пожилых. К ним относится нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. Часто применяют сочетание низких доз нейролептиков и трициклических антидепрессантов (например, перфеназин и амитриптилин), однако в отсутствие элементов психоза такой подход, видимо, неоправдан.

З. Вторичная тревога. В табл. 25.2 перечислены состояния, сопровождающиеся явными симптомами тревоги.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Например, тревога при стенокардии лучше всего лечится нитроглицерином. При делирии или деменции (см. гл. 4) показаны низкие дозы нейролептиков (фторфеназин, галоперидол, тиоридазин). При тревоге и возбуждении на фоне гипоксии ингаляция кислорода эффективнее, чем транквилизаторы и нейролептики; кроме того, некоторые из этих средств угнетают дыхательный центр. Наконец, при многих состояниях тревожность играет роль патогенетического фактора. Так, иногда при хронических кожных заболеваниях, артериальной гипертонии или язвенной болезни транквилизаторы вызывают улучшение даже в отсутствие явной тревожности.

III. Стресс — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти так называемые стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.

А. Профилактика. Выбор методов предупреждения тревоги и стресса и их эффективность зависят от многих факторов (см. табл. 25.3).

1. При тревожных расстройствах часто эффективны методы антистрессовой психотерапии. К сожалению, они требуют определенной концентрации, на которую не способны многие больные с тревожными расстройствами. Большинство этих методов наиболее эффективны, если служат составной частью общих программ повышения устойчивости к вызывающим тревогу факторам. В табл. 25.4 перечислены пять основных элементов любых таких программ (пять «П»).

2. В последнее время очень популярны методы медитации, которые иногда эффективны при повышенной тревожности или подверженности стрессам. Большинство этих методов включают: 1) мантры (монотонные протяжные звуки, отвлекающие от тревожных мыслей и переживаний); 2) глубокое, ритмичное (обычно брюшное) дыхание с удлиненным выдохом; 3) мышечное расслабление. Один из таких методов подробно описан в приложении III.

3. Интенсивность профессионального стресса часто можно снизить методами организации труда и отдыха (один из таких методов приведен в табл. 25.5). Полезна также рабочая гимнастика: поочередное растяжение и расслабление мышц головы, шеи или плеч, сокращение и расслабление работающих мышц (например, сжимание теннисного мяча для устранения писчего спазма).

IV. Тревожные расстройства

А. Диагностика. Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). Качественные критерии носят чисто описательный характер и не позволяют судить об этиологии расстройств.

1. Невроз тревоги (в DSM-IV и в МКБ-10 — генерализованное тревожное расстройство) характеризуется постоянными необоснованными тревожными опасениями. Имеется и ряд других симптомов — например, мышечное напряжение, вегетативные расстройства и нарушения сна (см. табл. 25.6). Необходимо исключить депрессию, соматические заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитому, заболевания, сопровождающиеся гипоксией), злоупотребление кофе или психостимуляторами, алкогольный и иные абстинентные синдромы (см. табл. 25.2). В DSM-IV по сравнению с DSM-III и DSM-IIIR число дополнительных симптомов невроза тревоги сокращено с 18 до 6 и меньше внимания уделяется вегетативным нарушениям.

На практике далеко не всегда имеется достаточно признаков для постановки диагноза невроза тревоги в соответствии с формальными критериями, и нередко этот диагноз ставят на основании общей картины. Некоторые больные — например, сельские жители, представители многих этнических групп — описывают состояние тревоги либо слишком скупо, либо слишком своеобразно (самые частые жалобы приведены в табл. 25.1). В то же время они точно так же нуждаются в помощи, как и те, чье состояние соответствует формальным диагностическим критериям невроза тревоги. Следует учитывать, что от 70 до 90% больных, обращающихся к врачам всех специальностей, испытывают чувство тревоги, но в подавляющем большинстве таких случаев лечить надо не тревогу, а основное заболевание.

Согласно DSM-III, для постановки диагноза было необходимо, чтобы продолжительность симптоматики составляла не менее 1 мес. В DSM-III-R (и в DSM-IV) основным критерием было признано наличие тревожных опасений, а необходимая для постановки диагноза продолжительность симптоматики была увеличена до 6 мес. Разумеется, это не означает, что надо каждый раз выжидать этот срок, а потом уже начинать лечение. Тревожные опасения, касающиеся предстоящих событий («боюсь, что у меня ничего не получится») и уже совершенных поступков («боюсь, что я его обидел»), пока не считаются различными симптомами. В то же время такое различение может быть важным, поскольку в первом случае иногда достаточно просто успокоить больного, убедив его в беспочвенности опасений, но во втором их причина бывает более глубокой (сниженная самооценка, идеи виновности, депрессия).

2. Паническое расстройство описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта — панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5—30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных паническим расстройством, чем у больных с монополярной депрессией. Средний возраст начала панического расстройства — 20—25 лет.

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Паническому расстройству часто (но не всегда) сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Такие больные обычно чаще остаются дома, избегают поездок и нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Тревога при агорафобии может быть настолько сильной, что больные не выходят даже в магазин за едой и не способны дойти до врача без сопровождающих. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа. Эти реакции избегания могут быть слабо выраженными (больной ведет обычный образ жизни, хотя и испытывает определенный дискомфорт), но могут и полностью парализовать жизнедеятельность, буквально привязывая больного к дому. Возможна агорафобия и без панического расстройства, и тогда она часто рассматривается как вариант социофобии. В таких случаях она чаще возникает у женщин 15—35 лет и развивается постепенно; в остальном структура заболеваемости такая же, как при паническом расстройстве.

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO₂ в концентрации выше 4—5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

Фобии

а. Простые фобии (в DSM-IV — специфические фобии). Диагностические критерии приведены в табл. 25.8. Многие, хотя и не все, простые фобии развиваются в детстве (например, страх насекомых или грозы) и спонтанно исчезают. Иногда детские страхи имеют символическое значение (например, страх полицейских может отражать двойственное отношение к жестокому отцу). Реже фобии возникают в позднем подростковом или юношеском возрасте (например, страх воды или замкнутых пространств), и в этих случаях они реже проходят самопроизвольно. Лечения обычно не требуется, хотя в тяжелых случаях оно бывает достаточно эффективным. Применяют психотерапию (обучение больных, разъяснение сущности их заболевания в сочетании с методами психической релаксации и психической десенсибилизации; см. гл. 25, п. II.Б). Психическую десенсибилизацию иногда проводят на фоне транквилизаторов и бета-адреноблокаторов.

б. Социофобия (социальная фобия). Диагностические критерии приведены в табл. 25.9. Легкая социофобия часто наблюдается у девушек в постпубертатном возрасте и у юношей до 25 лет. В выраженных случаях больные стараются любой ценой избегать ситуаций, в которых, как им кажется, они привлекают внимание окружающих, могут показаться смешными или нелепыми. Так, некоторые в присутствии посторонних не могут есть или подписывать документы; мужчины с социофобией иногда не могут посещать общественные туалеты. Эффективны психотерапия, медикаментозное лечение (например, фенелзин и другие ингибиторы МАО) и особенно — их сочетание.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство. Диагностические критерии приведены в табл. 25.10. Пока неясно, почему одни могут без последствий переносить экстремальные ситуации, а другие нет и почему у одних психические нарушения развиваются немедленно, а у других бывают отсроченными или развиваются только после повторных экстремальных ситуаций. Наиболее изучено посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования (см. гл. 10), похищенным детям или попавшим в катастрофы.

Несмотря на то что у всех больных с посттравматическим стрессовым расстройством достаточно общих симптомов для того, чтобы это расстройство можно было выделить как отдельное заболевание, лечение должно быть индивидуальным. Некоторые больные замкнуты, недоверчивы и не желают говорить о пережитом; однако они могут раскрыться, если встречают товарищей по несчастью и слушают их рассказы. В таких случаях полезна групповая психотерапия. Другим же нужен индивидуальный психотерапевт, которому они доверяют; в личной беседе он может помочь больному осознать происшедшее, понять те чувства, которые он испытал (например, смешанное чувство стыда и возбуждения), и его возможную личную ответственность. Важно также восстановить самооценку, чувство собственного достоинства и самоконтроль, а также подробно разобрать обоснованность чувства вины. Большую помощь могут оказать члены семьи, но вопрос об их привлечении должен решаться индивидуально. Желательно, чтобы больных с посттравматическим стрессовым расстройством лечил опытный специалист. Иногда эффективно медикаментозное лечение, особенно если врач имеет опыт использования фенелзина и других ингибиторов МАО. В отдельных сообщениях или клинических испытаниях на очень малых группах больных отмечена эффективность флуоксетина, а также вальпроевой кислоты, карбамазепина или клонидина в сочетании с трициклическими антидепрессантами или бета-адреноблокаторами. Некоторое улучшение отмечается при применении бензодиазепинов (алпразолама и клоназепама), иногда в сочетании с фенелзином или флуоксетином, однако возможны непредсказуемые реакции возбуждения.

Б. Распространенность. Среди взрослых американцев заболеваемость всеми тревожными расстройствами в течение года составляет, по имеющимся оценкам, 5—15%. Поскольку сюда включаются лишь случаи, полностью соответствующие формальным диагностическим критериям, истинная распространенность этих расстройств, по-видимому, значительно выше.

1. Невроз тревоги встречается в 3—4 раза чаще, чем паническое расстройство; заболеваемость в течение года составляет 2,5—6,5%, распространенность — 6,4%. Мужчины болеют несколько чаще. У однояйцовых близнецов конкордантность составляет 40—50%, у двуяйцовых — 4—15%. У 80% больных, обследованных спустя 3 года после постановки диагноза, сохраняются симптомы тревожности, а у 50% спустя несколько месяцев после прекращения медикаментозного лечения наступает обострение. Большинство больных неврозом тревоги не лечатся, у 25% возникают панические приступы, и примерно у 50% развивается монополярная депрессия. Прогноз хуже при наличии деперсонализации, возбуждения, обмороков. Среди родственников больных около 25% мужчин злоупотребляют алкоголем.

2. Паническое расстройство. Заболеваемость в течение года — 1—2%. Женщины болеют в 2—4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала — 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

3. Распространенность прочих тревожных расстройств широко варьирует (по разным оценкам — 5—12,5%). Заболеваемость посттравматическим стрессовым расстройством в течение года составляет около 1%, однако эта цифра зависит от войн, стихийных бедствий и т. п.

В. Течение и прогноз. Невроз тревоги и паническое расстройство — хронические заболевания. Иногда они протекают волнообразно, с ремиссиями и обострениями (последние часто провоцируются стрессом), чаще наблюдается непрерывное течение. Многие врачи и работники страховых компаний считают эти расстройства несущественными, но это неверно. Действительно, некоторые больные продолжают вести нормальный образ жизни, несмотря на постоянную или периодическую тревожность. Однако у многих жизнедеятельность резко нарушается, вплоть до потери трудоспособности. Примерно у 15% больных с паническим расстройством трудоспособность значительно снижена. Нередко возникают трудности в семейной жизни и общении, значительные финансовые потери, а также сопутствующие заболевания. Больные с паническим расстройством и неврозом тревоги чаще обращаются к врачам, в том числе за неотложной помощью, у них выше частота злоупотребления алкоголем (и алкоголизма), наркомании, курения. Тревожность сочетается со значительно повышенной смертностью от разных причин. При паническом расстройстве чаще возникают суицидальные мысли и попытки.

Г. Лечение. На основании экспериментов на животных можно полагать, что один из механизмов действия транквилизаторов заключается в снижении приобретенных реакций избегания или реакций общей активации и настороженности при реальной или воображаемой угрозе. Несмотря на то что эти реакции носят приспособительный характер, многим больным снижение уровня тревоги позволяет правильнее оценивать окружение и собственное состояние. Это дает возможность эффективнее справляться со стрессом. С другой стороны, некоторый уровень возбуждения или тревоги необходим для выработки правильного реагирования на угрожающие факторы и для сдерживания стресса, и поэтому чрезмерное успокоение может быть вредным. После того как тревога перестает быть неконтролируемой, больному надо помочь разобраться в ее причинах, проявлениях и последствиях, особенно если она приводит к нарушению взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, важно вместе с больным выяснить, не стоит ли за тревожным состоянием подсознательная выгода (заботливое отношение или уступки со стороны окружающих).

Психологические методы

а. Беседа. Прежде всего врач должен уметь не «заразиться» тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями и воспоминаниями со спокойным, доброжелательным врачом. В беседе могут вскрыться запретные мысли и влечения или вытесненные болезненные воспоминания, подсознательный страх перед которыми и служит причиной тревоги. Назначение лекарственных средств или психотерапии ни в коем случае не должно заменять сочувствие и доброжелательность.

б. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога (за исключением вторичной; см. гл. 25, п. II.З) обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. В результате усиливаются и искажаются ощущения от внутренних органов. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования.

Цель психотерапии — восстановить самоконтроль и адекватное реагирование. Для этого стремятся повысить уверенность больного в себе, снять физическое напряжение, преодолеть стремление к реакциям избегания — словом, разорвать порочные круги тревожного состояния. Даже такая простая вещь, как четки, может использоваться для переключения внимания от внутренних тревожных переживаний на успокаивающий ритуал. Дыхательные упражнения восстанавливают самоконтроль и уменьшают тахикардию. Важна рациональная психотерапия, при которой больному разъясняют сущность его состояния. Если человек понимает, что такое панический приступ, что во время этого приступа он не сойдет с ума и не умрет от инфаркта и что сам приступ скоро пройдет, то типичного лавинообразного нарастания паники и ужаса может и не произойти. Для больного полезно узнать как можно больше о провоцирующих раздражителях и ситуациях, попробовать различные способы поведения при появлении симптомов, а также постоянно работать над собой. Не существует какого-либо способа психотерапии, наиболее эффективного при том или ином расстройстве, выбор всегда должен быть индивидуален.

Медикаментозное лечение

а. Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так, только 1 из 4 больных, действительно нуждающихся в этих средствах, получает их. Большинство же из тех, кому проводится медикаментозное лечение, употребляет транквилизаторы в предписанном количестве или даже меньше. Довольно распространен прерывистый, эпизодический, случайный или кратковременный прием. Только около 15% из всех принимающих транквилизаторы употребляют их более года. В течение года 10—11% взрослых американцев хотя бы кратковременно принимают эти средства. Это соответствует обычным для развитых стран цифрам. Есть убедительные данные о том, что у принимающих транквилизаторы, как правило, имеются тяжелые тревожные расстройства. Наконец, транквилизаторы в последнее время используются все меньше. Все это свидетельствует о том, что в целом американцы не злоупотребляют этими средствами.

б. Показания. Приблизительно 50% больных с неврозом тревоги предъявляют жалобы, относящиеся к сердечно-сосудистой, пищеварительной или другим системам; большинство таких больных обследуются на предмет соматических болезней (как правило — безрезультатно). Неудивительно поэтому, что бензодиазепины и другие транквилизаторы чаще назначаются не психиатрами, а врачами других специальностей. При наличии симптомов тревожных расстройств, не обусловленных соматическим заболеванием, лучше сначала попробовать психотерапию, методы психической релаксации, физические упражнения (если только острота состояния не требует более быстрых мер; см. также табл. 25.3). Однако во многих случаях, особенно в сельской местности, эти методы лечения недоступны, и тогда единственным средством остается медикаментозное лечение.

Решение о назначении бензодиазепинов и других препаратов должно быть взвешенным. Необходимо учитывать, с одной стороны, тяжесть эмоциональных расстройств, их влияние на образ жизни и возможные опасные последствия; с другой — побочные эффекты психотропных средств и вероятность неэффективности медикаментозного лечения.

В. Невроз тревоги

1) Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины (см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отношении разных средств этой группы. До начала 80-х годов наиболее популярным бензодиазепиновым препаратом (и вообще одним из самых часто назначаемых лекарственных средств во всем мире) был диазепам — типичный бензодиазепин с длительным T_1/2. При приеме несколько раз в сутки происходит накопление как диазепама, так и его основного метаболита десметилдиазепама, T_1/2 которого также достаточно велик. Это позволяет постоянно поддерживать анксиолитический эффект даже при редких приемах, а вероятность реакций отмены ниже, чем у других бензодиазепинов. С другой стороны, накопление приводит к усилению побочных эффектов — седативного, ухудшения реакции и координации, нарушения памяти и т. п.

В начале 80-х годов появился алпразолам, и к 1988 г. он стал самым популярным транквилизатором в США (в 1992 г. алпразолам был третьим по частоте назначения из всех лекарственных средств вообще). В связи с коротким T_1/2 он почти не накапливается, и даже при частых приемах седативный эффект не усиливается. Недостатки — необходимость многократного приема и повышенная вероятность реакции отмены.

На выбор лекарственных средств влияют как результаты научных исследований, так и личные предпочтения врачей и реклама. В последние 15 лет с относительно постоянной частотой применяются лоразепам и клоразепат (предшественник десметилдиазепама), хотя и реже, чем алпразолам и диазепам. Еще реже назначают оксазепам, празепам, хлордиазепоксид и галазепам. Напротив, клоназепам в последние годы используют все чаще.

В исследованиях результатов коротких курсов лечения амбулаторных больных с неврозом тревоги была показана эффективность (по сравнению с плацебо) всех бензодиазепинов, перечисленных в табл. 25.11. Следует отметить, что во многих из этих исследований эффект