В. Поражения сердечно-сосудистой системы

1. Алкогольная кардиомиопатия. Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ — изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимости, снижение амплитуды комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании выявляют кардиомегалию. Показана ЭхоКГ. Патологическая анатомия: гипертрофия и дегенерация кардиомиоцитов, фиброз миокарда, фиброэластоз эндокарда.

2. Мерцательная аритмия может развиться и у здоровых лиц на фоне избыточного приема алкоголя.

3. Артериальная гипертония — характерный признак алкогольного абстинентного синдрома, лечения обычно не требует.

Г. Эндокринные нарушения. При алкоголизме повышена сывороточная концентрация кортизола, так как нарушена инактивация этого гормона в печени; возможен синдром Кушинга. Другие эндокринные нарушения тоже, вероятно, обусловлены поражением печени. У мужчин повышена элиминация тестостерона, а синтез его снижен; уровень эстрогенов повышен. Клинически это проявляется атрофией яичек, гинекомастией, выпадением бороды и усов, снижением полового влечения и потенции. У женщин, злоупотребляющих алкоголем, развиваются аменорея, нарушение лютеиновой фазы менструального цикла, ановуляция, ранняя менопауза, гиперпролактинемия.

Д. ХОЗЛ. Некурящий алкоголик — редкость, особенно в городе. Поэтому алкоголизму обычно сопутствуют ХОЗЛ. В тяжелых случаях обязательно определение газового состава артериальной крови.

1. Седативную терапию проводят осторожно, ориентируясь на клинический эффект. Избыточная седативная терапия ведет к нарастанию гиперкапнии, которая сама по себе вызывает угнетение сознания, вплоть до комы. Наиболее безопасны бензодиазепины; барбитураты часто вызывают осложнения. Гипоксия и гиперкапния — возможные причины расстройств сознания у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Гипоксия нередко сопровождается возбуждением, которое при введении транквилизаторов лишь усиливается; помогает только ингаляция кислорода.

2. Инфузионная терапия. Для ХОЗЛ характерно легочное сердце, признаки которого можно выявить с помощью физикального исследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. У больных с легочным сердцем необходима осторожность при введении натрия.

3. Гнойный бронхит и бронхопневмония — серьезные осложнения ХОЗЛ. Это одна из основных причин лихорадки у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Прогностически неблагоприятны инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам больничными штаммами; обычно они развиваются на фоне профилактической антибиотикотерапии у больных, которым проводят ИВЛ через трахеостомическую канюлю или эндотрахеальную трубку.

Е. Фетальный алкогольный синдром. Если мать во время беременности злоупотребляла алкоголем, то развиваются внутриутробная задержка развития, поражение ЦНС у плода, аномалии лицевого скелета. Внешний вид характерен: срастание век в углах глаз, гипоплазия верхней губы, сглаженность ямки над верхней губой. Ушные раковины нередко повернуты назад и имеют неправильную форму, нос плоский. Типична стойкая умственная отсталость.

Пороговые дозы алкоголя, вызывающие фетальный алкогольный синдром, неизвестны; большинство врачей рекомендуют полный отказ от алкоголя во время беременности. Тяжесть поражения плода бывает разной (от отдельных малозаметных дефектов до развернутой картины, описанной выше). Частота фетального алкогольного синдрома особенно высока у негритянского населения Америки и у индейцев юго-западных штатов. Влияние отцовского алкоголизма на зачатие и развитие плода неизвестно.

Литература

1. Ciraulo, D. A., Shader, R. I. (eds.). Clinical manual of chemical dependence. Washington, DC: American Psychiatric, 1991.

2. Goldstein, D. B. Pharmacology of alcohol. New York: Oxford University Press, 1983.

3. Mendelson, J. H., Mello, N. K. (eds.). The diagnosis and treatment of alcoholism (3rd ed.). New York: McGraw-Hill, 1992.

4. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism. Fetal alcohol syndrome. Alcohol Alert 13 (PH295):1—4, July 1991.

5. Sereny, G., Sharma, V., et al. Mandatory supervised Antabuse therapy in an outpatient alcoholism program: A pilot study. Alcoholism 10:290—292, 1986.

6. Spohr, H. L., Willms, J., Steinhausen, H. C. Prenatal alcohol exposure and long-term developmental consequences. Lancet 341:907—910, 1993.

7. Tabakoff, B., Hoffman, P. L. Biochemical pharmacology of alcohol. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: the third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 1521—1533.

8. Vaillant, G. E. The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1983.

Глава 21. Бессонница

Р. Шейдер, Д. Гринблат

Бессонница может проявляться по-разному. Одни не могут заснуть из-за неотступных мыслей, постоянной боли или чашки крепкого кофе на ночь, другие просыпаются посреди ночи (например, с переполненным мочевым пузырем), а потом долго ворочаются в кровати. Для больных с депрессией бессонница означает пробуждение в пять часов утра, с чувством ужаса и безысходной тоски. С точки же зрения физиологического значения сна бессонница — это недостаточность сна, при которой не достигается полное восстановление. Такой неполноценный сон хорошо знаком всем, кто лечился в стационаре, — постоянный шум, хождение, включение и выключение света, процедуры, боль и страх мешают заснуть и как следует выспаться. Частая причина бессонницы — хроническая боль.

В США бессонницей страдают около 80 млн взрослых. Примерно у 30% она постоянная или частая. Особенно характерна бессонница для стариков и людей, страдающих психическими расстройствами. Она наблюдается у 50% больных шизофренией и у 75% больных с аффективными расстройствами. Важно подчеркнуть, что эти цифры говорят лишь о распространенности бессонницы, но не об ее этиологии или излечимости.

I. Диагностика. Точный диагноз чрезвычайно важен. Так, у некоторых больных с дневной сонливостью, раздражительностью и депрессией может выявиться фибромиалгия, обструктивное или центральное апноэ во сне, синдром беспокойных ног, ночная миоклония. В таких случаях, безусловно, необходимо лечение основного заболевания (например, дыхание с постоянным положительным давлением при обструктивных апноэ во сне, антидепрессанты при депрессии), а снотворные могут принести только вред. Нарушения сна могут быть обусловлены также реакцией утраты, разлукой, синдромом смены часовых поясов или работой в ночную смену. Важны условно-рефлекторные факторы. Некоторые, например, могут спать только дома, а другие — наоборот. В последнем случае часто оказывается, что домашняя спальня по механизму условных рефлексов ассоциируется с неприятными событиями — ссорами, нежеланной интимной близостью, чувством вины или страха. Часто бессонница бывает обусловлена неправильным или напряженным образом жизни или стрессом. Словом, причин бессонницы много, и все их здесь рассмотреть невозможно.

Тщательный сбор анамнеза порой позволяет вскрыть такие причины ситуационной бессонницы, о которых не знает сам больной. Иногда одно это помогает больному изменить что-то в своей жизни, и сон налаживается. Часто бывает достаточно сказать, что вполне можно без ущерба для здоровья не поспать несколько ночей: лучше почитать книжку, послушать спокойную музыку, посмотреть фильм по телевизору, чем терзаться бесплодными мыслями о том, что «надо бы заснуть». Больной успокаивается, и, если только он не спит днем, вскоре накапливается утомление и восстанавливается нормальный ночной сон. Иногда полезны простые советы по приготовлению ко сну (см. табл. 21.1). В большинстве случаев временной бессонницы сомнография не нужна.

II. Снотворные средства. Около 15% страдающих бессонницей используют снотворные средства — либо по предписаниям врача, либо в порядке самолечения. Эти средства для многих действительно бывают первое время довольно эффективными, однако данных, позволяющих рекомендовать их длительное применение, мало. В некоторых (но не во всех) исследованиях показано, что через несколько недель или месяцев регулярного приема снотворных к ним развивается более или менее выраженная толерантность. Внезапная отмена — намеренная или случайная (как, например, у госпитализированных больных, не сообщивших об использовании снотворных) может привести к возобновлению бессонницы или даже абстинентному синдрому, если больной принимал эти средства долго либо в высоких дозах. Такие случаи — далеко не редкость. Примерно в 30% случаев в качестве снотворного средства принимают алкоголь.

А. Безрецептурные средства

1. Большинство снотворных принадлежат к безрецептурным средствам. Чаще всего они содержат дифенгидрамин или другие H₁-блокаторы. Эти средства вызывают успокоение и сонливость, порой достаточные для засыпания. Однако часто их эффект бывает субъективным и непрямым и не обусловлен непосредственным влиянием на структуру сна. Контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность H₁-блокаторов, пока мало. Большинство этих средств обладают длительным действием, и поэтому многие жалуются на сонливость, головную боль, заторможенность по утрам. Возможно усиление двигательной активности во сне, M-холиноблокирующие эффекты (сухость во рту, задержка мочи или затрудненное мочеиспускание), спутанность сознания. Несмотря на это, больные принимают безрецептурные средства более аккуратно, чем выписанные врачом. Обычно через несколько суток или недель седативный эффект H₁-блокаторов ослабевает.

2. До недавнего времени при трудном засыпании применялся триптофан. Он также отпускался без рецепта. Убедительных данных об эффективности и безопасности этого средства пока нет, но, видимо, он обладает слабым снотворным действием без существенных побочных эффектов. Тем не менее его препараты сняты с производства, поскольку вызывали синдром эозинофилии-миалгии (синдром, сходный с системной склеродермией, впервые описанный в 1989 г. и наблюдавшийся только у больных, принимавших препараты триптофана одной японской фирмы, — видимо, из-за недостаточной его очистки). Народное снотворное средство — выпить на ночь теплого молока с печеньем — видимо, основано на облегчении всасывания триптофана в присутствии углеводов (либо из-за повышения секреции холецистокинина). Некоторые утверждают, что снотворный эффект могут оказывать также индейка и бананы — продукты с высоким содержанием триптофана.

3. Алкоголь — это, видимо, наиболее широко используемое снотворное средство. Однако лишь немногие понимают, что, ускоряя наступление сна, алкоголь вызывает его фрагментацию (укорочение циклов сна, недостаточность глубокого сна). В результате человек периодически просыпается, и сон становится менее полноценным. Некоторые же после приема алкоголя сначала крепко засыпают, но через несколько часов просыпаются и уже не могут заснуть вовсе.