Б. Осложнения собственно фиксации

1) Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения.

2) Сенсорная депривация, ведущая к возбуждению.

3) Ложное впечатление у персонала, что с больным «все в порядке» и о нем можно на время забыть.

в. Другие осложнения: резкое нарастание возбуждения, что приводит к травмам (например, в результате опрокидывания кресла).

Б. Пояс Пози — широкий ремень из холста, кожи или ткани, который оборачивают вокруг талии больного и прикрепляют к кроватной раме (в сочетании с боковыми загородками) или к креслу. Пояс Пози препятствует хождению больного с деменцией по палате, если по соматическому состоянию необходим постельный режим. Данный метод используют также, если нет гериатрического кресла. Осложнения: нарушения кровообращения, сдавление живота, ссадины, а также — если больной пытается вылезти из пояса — удавление. Последнее обстоятельство заметно снижает практическую ценность пояса Пози.

В. Пластмассовые наручники. Если необходима экстренная эвакуация палаты или корпуса (пожар, пожарные учения и т. п.), то агрессивным и панически возбужденным больным можно временно надеть пластмассовые наручники. Они напоминают обычные металлические, но изготовлены из нетравматичной пластмассы и снабжены мягкими прокладками. Наручники облегчают транспортировку больного, способствуют безопасности других больных. После того как обстановка нормализуется, наручники немедленно снимают.

Г. Фиксация в четырех точках. Приспособление для фиксации состоит из запястных и лодыжечных кожаных петель, снабженных поролоновыми прокладками. Петли прочно прикрепляют к кроватной раме, оставляя небольшую слабину, чтобы больной мог двигать руками и ногами, поворачиваться с боку на бок, оправляться. Такая фиксация требует специальных навыков и тщательного наблюдения.

Фиксация в четырех точках показана, когда неуправляемость больного достигает опасных масштабов, а медикаментозное лечение, временная изоляция и словесные убеждения неэффективны. Больных с агрессивным и саморазрушительным поведением при интоксикационном психозе (например, при отравлении фенциклидином или ЛСД) фиксируют до тех пор, пока отравляющее вещество не будет выведено или не подействуют антидоты. Фиксация показана также при делирии, прежде всего на фоне алкогольного или иного абстинентного синдрома, особенно если необходимо на короткое время оставить больного без присмотра. Однако оставлять фиксированного больного без присмотра больше чем на 10—15 мин нельзя ни при каких обстоятельствах.

Экстренная фиксация иногда необходима при параноидных и маниакальных приступах, когда медикаментозное лечение и изоляция неэффективны либо еще не подействовали. При ажитированной депрессии с непрекращающимися попытками членовредительства, вырывания глаз, самоубийства и т. д. больного в целях его безопасности фиксируют до экстренной электросудорожной терапии или появления эффекта препаратов. Если агрессия мешает лечению соматического заболевания, тоже может потребоваться фиксация, чтобы спокойно выполнить все манипуляции по лечению и уходу. Некоторые врачи назначают фиксацию при психозах у беременных, чтобы избежать введения психотропных препаратов, хотя такая тактика спорна. Ее смысл: временная фиксация дает возможность оценить риск введения психотропных препаратов данной больной. Фиксация в четырех точках — это самый распространенный метод, и последующее обсуждение касается именно ее.

II. Теоретическое обоснование. Фиксация, во-первых, прямо ограничивает возможности больного причинять вред себе и окружающим. Те больные, которые боятся потерять контроль над своими действиями, воспринимают фиксацию как надежную замену слабым внутренним сдерживателям. Это успокаивает больного, что и служит одним из основных механизмов положительного влияния фиксации. Резко возбужденный больной иногда только после фиксации может расслабиться. Во-вторых, фиксация дает возможность для спокойного общения персонала с возбужденным больным, для выполнения лечебных и диагностических мероприятий. Когда возможность импульсивных действий исключена, больной может наконец получить столь необходимое человеческое внимание. В-третьих, создается относительное сенсорное однообразие, что, как и в случае изоляции, показано больным с непереносимостью большого объема сенсорной информации и генерализованными реакциями на раздражители. Этот механизм особенно важен, когда больного приходится фиксировать в изоляторе.

III. Противопоказания. Фиксацию нельзя использовать: 1) если есть другие эффективные методы лечения; 2) вместо наблюдения и ухода; 3) если агрессивность — это постоянная черта характера, у возбудимых или импульсивных личностей, при непсихотической злобности (допустима лишь кратковременная фиксация в экстренных ситуациях) — в этих случаях предпочтительны другие методы лечения либо административные или юридические меры; 4) вместо перевода в беспокойное отделение, если он показан и возможен.

IV. Методика. Применять фиксацию должны врач, сестринский персонал и санитары, хорошо владеющие ее методами и имеющие о ней полное теоретическое представление (без этого невозможно доброжелательное отношение к больному — одно из условий эффективности фиксации). Беременных кладут на левый бок (подложив под правое бедро подушку), чтобы предотвратить сдавление брюшной аорты и нижней полой вены.

Желательно получить согласие больного на фиксацию. С ним обсуждают также возможность использования в будущем как фиксации, так и других методов управления поведением. Если больной сам просит фиксировать его, то почти во всех случаях эту просьбу надо удовлетворять. Фиксированному больному нужно как можно понятнее объяснить, что сделано это для безопасности его самого и окружающих, что за ним будут внимательно наблюдать и делать все необходимое, что, как только он сможет управлять своими действиями, фиксаторы немедленно снимут. Фиксацию следует рассматривать как интенсивную терапию, при которой требуется более (и уж никак не менее) внимательное наблюдение, чем обычно. Необходимо тщательно следить за питанием, дефекацией, мочеиспусканием, основными физиологическими показателями, сопутствующей соматической патологией, приемом препаратов, регулярно поворачивать больного. Одна из задач наблюдения — оценка того, насколько больной осознает свои действия и необходима ли дальнейшая фиксация.

V. Осложнения большей частью соматические: ссадины и другие травмы от контакта с ремнями, манжетами или кроватью, аспирация желудочного содержимого или пищи, расстройства мочеиспускания и дефекации в результате постоянного лежачего положения. У беременных надо избегать венозного застоя вследствие сдавления нижней полой вены. При длительной фиксации возможны пролежни, мышечные атрофии, деминерализация костей, другие расстройства метаболизма, поэтому должное внимание необходимо уделять ЛФК и питанию. Психологические осложнения возможны в первую очередь в случаях, перечисленных в гл. 8, п. III (на фоне фиксации возможен выраженный распад личности), а также у больных с органическими психическими расстройствами (например, с деменцией), при которых сенсорная депривация может ухудшить психическое состояние.

VI. Снятие фиксации — шаг не менее ответственный, чем ее наложение. Как и изоляцию (см. гл. 7, п. IV.Д), фиксацию надо отменять постепенно, обговаривая с больным каждое последующее послабление и постоянно оценивая его психическое состояние. Надо быть готовым к тому, что после снятия фиксации может на какое-то время потребоваться ее возобновление — так больному легче привыкать к «свободе». Однако недопустимы непоследовательные, непродуманные, неожиданные для больного действия (по типу «то отвяжем, то привяжем»).

VII. Правовые аспекты фиксации такие же, как и для изоляции (см. гл. 7, п. VII). По мнению некоторых специалистов, если больного в сознании принудительно фиксируют, то следует немедленно составить протокол о взятии под стражу. Законодательное оформление фиксации — вопрос животрепещущий. Фиксация — источник неприятных переживаний для больного, семьи, персонала отделения. Фиксацию следует назначать только после подробного обсуждения; показания к фиксации, ее эффект, соображения лечащего врача — все это должно быть подробно записано в истории болезни.

Литература

1. Bursten, B. Using mechanical restraints on acutely disturbed psychiatric patients. Hosp. Community Psychiatry 26:757—759, 1975.

2. Carmel, H., Hunter, M. Compliance with training in managing assaultive behavior and injuries from inpatient violence. Hosp. Community Psychiatry 41:558—560, 1990.

3. Guirguis, E. F., Durost, H. B. The role of mechanical restraints in the management of disturbed behavior. Can. Psychiatr. Assoc. J. 23:209—218, 1978.

4. Hay, D., Cromwell, R. Reducing the use of full-leather restraints on an acute adult inpatient ward. Hosp. Community Psychiatry 31:198—200, 1980.

5. Mallya, A. R., Roos, P. D., Roebuck-Colgan, K. Restraint, seclusion, clozapine. J. Clin. Psychiatry 53:395—397, 1992.

6. Miller, W. H., Resnick, M. P. Restraining the violent pregnant patient. Am. J. Psychiatry 148:269, 1991.

7. Raskin, V. D., Dresner, N., Miller, L. N. Risks of restraints versus psychotropic medication for pregnancy. Am. J. Psychiatry 148:1760, 1991.

8. Rosen, H., DiGiacomo, J. N. The role of physical restraint in the treatment of psychiatric illness. J. Clin. Psychiatry 39:228—232, 1978.

9. Soloff, P. H. Behavioral precipitants of restraint in the modern milieu. Compr. Psychiatry 19:179—184, 1978.

10. Tardiff, K. (ed.). The psychiatric uses of seclusion and restraint. Task Force Report No. 22. Washington, DC: American Psychiatric, 1984.

11. Tardiff, K. Concise guide to assessment & management of violent patients. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.