Глава 5. Навязчивые состояния

Р. Шейдер

I. Общие сведения. Навязчивые состояния (называемые также ананкастными реакциями) широко распространены. Как временное явление они наблюдаются у большинства здоровых подростков и взрослых. Часто встречается также психастеническая психопатия — состояние, при котором склонность к навязчивому повторению мыслей и действий является чертой характера. Кроме того, 2—3% взрослых страдают неврозом навязчивых состояний.

II. Виды навязчивостей

А. Навязчивые мысли (обсессии) — это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда есть ощущение их насильственности. Больной понимает, что навязчивые мысли берут начало в нем самом (в отличие от больного шизофренией, который уверен, что его мыслями кто-то управляет). Содержание навязчивых мыслей неприемлемо для больного или бессмысленно, поэтому он пытается бороться с ними. В этом принципиальное отличие навязчивостей от сверхценных идей и бреда, наблюдающихся, например, при депрессии (см. гл. 22, п. II.А) и паранойе (см. гл. 2, п. VI.А): во-первых, сверхценные и бредовые идеи не сопровождаются ощущением насильственности, во-вторых, критика к ним отсутствует, больной не сопротивляется, а наоборот, защищает свои мысли. Иногда навязчивые мысли вначале не являются насильственными и чуждыми для больного: отрывки песен, отдельные слова или, например, мысли молодого человека о близости с нравящейся ему женщиной, которая может и не знать о том, что является объектом желания. Со временем такие мысли могут исчезнуть, но могут стать в самом деле навязчивыми, неотступными. Обычно навязчивые мысли касаются следующих взаимосвязанных сфер жизнедеятельности: 1) мораль и религия; 2) агрессия; 3) загрязнение, заражение; 4) здоровье и болезнь; 5) аккуратность, стремление к симметрии; 6) половая сфера (особенно постыдные действия). Видно, что во всех случаях прямо или косвенно подразумевается причинение вреда себе или окружающим. Гораздо чаще остальных встречается тема загрязнения или заражения. Другие типичные примеры: навязчивое желание вернуться домой и проверить, заперта ли дверь; навязчивое влечение сказать непристойность на людях.

Еще раз подчеркнем, что навязчивые мысли принципиально отличаются от сверхценных идей. При навязчивых состояниях больной редко полностью сосредоточен на какой-либо одной мысли; кроме того, навязчивые мысли всегда воспринимаются как насильственные. Поэтому очевидно, что в основе, например, нервной анорексии (см. гл. 9, п. III) лежит именно сверхценная идея, которая не вызывает противодействия больного (однако часто эту сверхценную идею неправильно считают навязчивым желанием похудеть). Интересно, однако, что в характере молодых женщин, страдающих нервной анорексией, нередко обнаруживаются и признаки навязчивостей — излишняя старательность в учебе, физических упражнениях и т. п. То же самое можно сказать и о транссексуальности: хотя некоторые авторы и полагают, что транссексуальность — это навязчивое ощущение себя женщиной, запертой в мужском теле (и наоборот), на самом деле это скорее постоянное извращенное восприятие своего тела (как при дисморфомании).

Б. Навязчивые действия — стереотипные, повторяющиеся, внешне бесцельные действия, которые нередко имеют вид ритуала. Существуют четыре основных вида таких действий: 1) очищение (чаще всего мытье рук и протирание окружающих предметов); 2) проверка; 3) действия, связанные с одеждой: одевание в особой последовательности, бесконечное расправление одежды; 4) счет (нередко — в виде перечисления предметов и вслух). Забавная детская считалка («царь, царевич, король, королевич…») для больного с навязчивым счетом может стать настоящим мучением. Навязчивый счет в одних случаях представляет собой навязчивую мысль (счет про себя), в других — навязчивое действие (счет вслух, например в такт дыханию). В навязчивом действии есть субъективный компонент — влечение, или компульсия, и объективный — ритуал (вызванные влечением реальные действия, которые могут быть как заметны, так и незаметны для окружающих, например счет в такт дыханию). Ритуалы всегда сопряжены с внутренним чувством незавершенности каких-либо действий: «Лучше переделать, чем недоделать». Так, врач может многократно перечитывать результаты анализов, по нескольку раз перезванивать в аптеку, чтобы проверить, правильно ли выписан рецепт. В подростковом и юношеском возрасте, особенно у девушек, часто встречается навязчивое стремление потрогать лицо или поправить волосы (сочетание проверки и очищения).

В. Патогенез и дифференциальная диагностика. Легкие формы навязчивостей, очевидно, имеют приспособительное значение. Они отвлекают внимание от других, возможно, более неприятных мыслей и переживаний (по типу смещения). Сходный оттенок имеют детские игры-ритуалы — например, не наступать на трещины в асфальте. Ритуалы могут быть способом подавить гнев, удержать себя в руках. На современном уровне знаний о патогенезе навязчивых состояний мы не можем исключить, что ритуал — это гипертрофированное защитное поведение. Возможно, наше «Я» подсознательно ощущает какой-либо неявный дефект (неврологический или иной) и запускает действия (например, проверку), которые якобы уменьшают отрицательные последствия такого дефекта. Но если контроль над этими действиями нарушен (например, персеверация при поражениях лобных долей), то они становятся повторяющимися, навязчивыми.

Навязчивые состояния иногда протекают очень тяжело. Беспрестанные навязчивые мысли и действия приносят больному столько страдания, что защитная их роль, если она и имела место, утрачивается. Автоматизированный, непроизвольный характер навязчивостей временами напоминает тики. Автор наблюдал много больных с навязчивыми состояниями разной тяжести и убежден, что к собственно «невротическим» можно отнести лишь легкие их формы и их следует отличать от настоящего невроза навязчивых состояний. Плавного перехода между легкими навязчивостями и неврозом навязчивых состояний, по-видимому, нет, и одно из доказательств этого приведено ниже — у больных неврозом навязчивых состояний психастеническая психопатия в анамнезе выявляется довольно редко.

Навязчивые мысли и действия имеют много общих черт с навязчивыми страхами — фобиями (см. гл. 25, п. II.Б), но во многом и различаются. Все эти состояния ограничивают свободу больного, но он всегда осознает, что тягостные мысли, ритуальные действия и неоправданные страхи берут начало в нем самом и лишены всякого смысла. Однако подавить их больной самостоятельно не может, а попытки избавиться от них только усиливают тревогу. Резкая тревога может возникать и в начале курса поведенческой психотерапии, но если заболевание не зашло слишком далеко, то она постепенно уменьшается.

В отличие от навязчивых мыслей и действий, при простых фобиях (навязчивых страхах, связанных с конкретными объектами или ситуациями) больной не испытывает явной тревоги или дискомфорта, если не сталкивается с устрашающим объектом. Поэтому простые фобии обычно не причиняют повседневного беспокойства, так как психотравмирующих ситуаций удается избегать. При простых фобиях, как правило, эффективна психическая десенсибилизация в сочетании с психической релаксацией.

При социофобии побороть тревогу не так просто, поскольку она всегда возникает в присутствии других людей (больной боится, что все станут наблюдать за ним, осуждать его, что он будет постоянно стесняться или совершит какие-то смешные и нелепые поступки). Но и в этом случае субъективные переживания и снижение трудоспособности редко бывают столь выраженными, как при неврозе навязчивых состояний.

III. Психастеническая (ананкастная) психопатия (в МКБ-10 и DSM-IV — обсессивно-компульсивное расстройство личности). Как уже говорилось, преходящие навязчивости часто встречаются как у детей, так и у взрослых. Диагноз психастенической психопатии ставят, если эти черты являются чертой характера. Люди, страдающие психастенической психопатией, имеют патологическую страсть к совершенству, и это затрудняет их существование: любое действие должно быть настолько безупречным, что не может быть завершено. Поначалу эта черта характера может быть выражена умеренно, не влияет на социальную адаптацию и часто даже нравится родителям и учителям, но в дальнейшем становится все более невыносимой.

Для лиц с психастенической психопатией характерны также прямолинейность, негибкость, упрямство, бережливость, чрезмерная добросовестность, нерешительность. Такие люди почти все свое время отдают работе, много внимания уделяя второстепенным деталям, склонны к накопительству и с трудом расстаются с любой мелочью, понятие о нравственности у них гипертрофировано почти до фанатизма. В результате иногда меняется поведение в целом: человек кажется вязким, заторможенным. Чаще, однако, психопатия протекает в более мягкой форме. В этом случае поведение со стороны выглядит нормальным; такие люди пунктуальны, надежны, добросовестны, экономят деньги, всегда доводят начатое до конца, настроение их со стороны кажется ровным — все это качества, безусловно, положительные и повышают самооценку. «Для моего друга пунктуальность была не просто чертой характера, а образом жизни…» (Том Стоппард о Бертране Расселле; Jumpers, New York: Groove Press, 1972, p. 25).

Симптоматика психастенической психопатии со временем меняется, и для нее типичны декомпенсации на фоне стрессовых ситуаций. Однако она обычно не переходит в невроз навязчивых состояний: хотя ранее и считалось, что 50% больных этим неврозом имеют психастеническую психопатию, по современным данным, эта цифра не превышает 5—10%. При декомпенсации психастенической психопатии, как правило, развивается то или иное аффективное расстройство, а не невроз навязчивых состояний.

IV. Невроз навязчивых состояний (в МКБ-10 и DSM-IV — обсессивно-компульсивное расстройство)

А. Общие сведения. Невроз навязчивых состояний — это расстройство, при котором навязчивости буквально преследуют человека и отравляют все его существование — общение, труд, отдых. Попытки бороться с навязчивостями, как правило, безуспешны, и это еще усиливает тревожность.

Этиология невроза навязчивых состояний неизвестна. Не исключена роль генетических факторов. Среди однояйцовых близнецов отмечается высокая конкордантность по этому заболеванию, тогда как двуяйцовые близнецы чаще дискордантны. Распространенность невроза навязчивых состояний у родителей больных — 5—7%, а среди населения в целом — 2—3%. Навязчивости характерны для мальчиков с синдромом Жиль де ла Туретта (см. гл. 26): критериям невроза навязчивых состояний удовлетворяют 25—35% больных мужского пола, страдающих этой болезнью. Пока неясно, обусловлено ли такое сочетание генетически; возможно, существует некий общий ген, который вызывает у мальчиков синдром Жиль де ла Туретта, а у девочек — невроз навязчивых состояний.

Средний возраст начала невроза навязчивых состояний — 20 лет. Нередко внезапное начало в подростковом возрасте, без предшествующей симптоматики. Треть заболевших — дети (до 15 лет); средний их возраст — 7—10 лет, минимальный — 3 года. Мальчики заболевают в среднем раньше, чем девочки. Изредка невроз навязчивых состояний начинается после 40 лет (менее 10% случаев). Началу заболевания часто предшествует стресс (беременность и роды, смерть члена семьи, сексуальные неудачи), однако в 70% случаев выявить провоцирующий фактор не удается. Трихотилломания (навязчивое выдергивание волос) начинается, как правило, в подростковом или юношеском возрасте; чаще болеют женщины.

Течение невроза навязчивых состояний — хроническое, волнообразное, даже если начало было острым. Спонтанные улучшения (ремиссии более года) наблюдаются менее чем в 10% случаев. При легких формах навязчивости мало досаждают больному, при тяжелых возможна полная утрата трудоспособности. Многие скрывают свою болезнь: навязчивые мысли кажутся больному настолько глупыми, ужасными и неприличными, а ритуалы — такими вычурными, что он боится быть опозоренным, если о них кто-нибудь узнает.

Б. Лечение. Основные методы — медикаментозная и поведенческая психотерапия. Крайне редко, при очень тяжелых формах заболевания и неэффективности консервативного лечения прибегают к психохирургической операции.

1. Медикаментозное лечение. Наиболее эффективны и чаще всего используются кломипрамин и флуоксетин (см. табл. 5.1). Эффективны также сертралин и пароксетин, однако данных по их применению меньше. Иногда хорошие результаты дают другие препараты (тразодон, ингибиторы МАО, литий, триптофан, фенфлурамин, буспирон и т. д.). В некоторых сложных случаях, при неэффективности монотерапии, назначают два препарата одновременно (например, буспирон и флуоксетин, литий и кломипрамин). Недавно в американские аптеки поступил новый препарат, рекомендуемый при неврозе навязчивых состояний — флувоксамин.

Применение серотонинергических средств при неврозе навязчивых состояний имеет не только клинические, но и некоторые патогенетические обоснования. Во-первых, в СМЖ больных повышен уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты — продукта метаболизма серотонина. Во-вторых, антагонист серотонина метерголин вызывает обострение у леченных больных и ухудшает течение болезни у нелеченных.

Клинические испытания кломипрамина и флуоксетина при неврозе навязчивых состояний были проведены на большом числе больных. Улучшение самочувствия наступало в 40—80% случаев; при этом выраженность навязчивостей уменьшалась в среднем на 40—50%, а у некоторых они исчезали совсем. Длительность приема препаратов не установлена. Если проводится только медикаментозное лечение, то после его прекращения обычно возникает рецидив. Медикаментозное лечение (в отсутствие побочного действия), видимо, следует продолжать до тех пор, пока не появится эффект психотерапии. После этого препарат постепенно отменяют.

Сочетание психотерапии (см. гл. 5, п. IV.Б.2) с серотонинергическими средствами нередко дает лучший эффект, чем каждый метод в отдельности. Некоторые больные, однако, отказываются от психотерапии, а иногда она бывает неосуществима по другим причинам. В этих случаях лекарственные средства назначают на неопределенное время. При этом необходимо постоянное наблюдение, с тем чтобы вовремя выявить отсроченное токсическое действие препаратов вследствие их накопления.

2. Поведенческая психотерапия невроза навязчивых состояний основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Провокация навязчивости уменьшает тягостные переживания, вызванные этой навязчивостью, тогда как метод предотвращения ритуала позволяет сократить время, затрачиваемое на исполнение ритуала. Для примера рассмотрим следующий случай: наш больной боится, что если он поднимет сиденье унитаза прежде, чем помочится, то обязательно заразится СПИДом (даже у себя дома). Однако, будучи воспитанным человеком, он все-таки, прежде чем помочиться, каждый раз поднимает сиденье. Возникшую тревогу он может унять, только умывая руки в течение 5 мин. Больной ненавидит этот ритуал, так как он отнимает время и заметен для окружающих. При провокации навязчивости больному предлагают специально поднять сиденье унитаза руками (при этом нельзя браться за сиденье туалетной бумагой или поднимать его носком ботинка); тем самым как бы «увеличивают» риск заражения СПИДом (на самом деле заразиться таким путем невозможно). Тревога у больного нарастает, и в этот момент дают новое задание: уменьшить время мытья рук до 4 мин. Поведенческую терапию, конечно, следует сопроводить психологической поддержкой и подробным рассказом о СПИДе, с тем чтобы ослабить тревогу больного и усилить настрой на выздоровление. При повторении заданий постепенно уменьшается и тревога, связанная с прикосновением к унитазу, и время выполнения ритуала. Больной начинает понимать, что он и без ритуала может справиться со своими тягостными ощущениями.

25% больных отказываются от поведенческой терапии: она вызывает у них слишком большую тревогу. Среди тех, кто прошел курс, у половины больных выраженность навязчивостей и время ритуала уменьшаются на 70% и более, еще у 40% больных — на 30—69%. У 60% больных, получавших поведенческую терапию, симптоматика, как правило, остается стабильной в течение 6 лет и более, а если нарастает, то умеренными темпами. Если же проводится только медикаментозное лечение, то почти всегда после его окончания быстро наступает рецидив.

Психическая релаксация, которую часто считают методом активного торможения тревоги, на самом деле является пассивным компонентом поведенческой терапии. Она может давать непрямой эффект, выполняя функцию защитного механизма, к которому больные прибегают при возникновении тягостных ощущений. Однако некоторые больные, напротив, предпочитают быструю и полную провокационную терапию, не пытаясь уменьшить тревогу, — так называемый метод погружения. Интенсивность тревоги, однако, не влияет на результат лечения.

Традиционно в лечении невроза навязчивых состояний применяют психоанализ, другие неповеденческие методы психотерапии, гипноз. Однако при самостоятельном применении их эффективность невысока. К ним можно прибегнуть только при безрезультатности основных способов лечения (медикаментозной и поведенческой терапии). Всем больным необходима психологическая поддержка: объяснение сущности заболевания, сочувствие, создание настроя на излечение.

Литература

1. Barr, L. C., Goodman, W. K., et al. The serotonin hypothesis of obsessive-compulsive disorder: Implications of pharmacologic challenge studies. J. Clin. Psychiatry 53 (4 [Suppl]):17—28, 1992.

2. Benkelfat, C., Murphy, D. L., et al. Clomipramine in obsessive-compulsive disorder: Further evidence for a serotonergic mechanism of action. Arch. Gen. Psychiatry 46:23—28, 1989.

3. Chouinard, G., Goodman, W. K., et al. Results of a double-blind placebo controlled trial of a new serotonin uptake inhibitor, sertraline, in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacol. Bull. 26:279—284, 1990.

4. Dominguez, R. A., Jacobson, A. F., et al. Drug response assessed by the modified Maudsley obsessive-compulsive inventory. Psychopharmacol. Bull. 25:215—218, 1989.

5. Flament, M. F., Rapoport, J. L., et al. Clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a double-blind controlled study. Arch. Gen. Psychiatry 42:977—983, 1985.

6. Fontaine, F., Chouinard, G. An open trial of fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 6:98—101, 1986.

7. Goodman, W. K., Price, L. H., et al. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind comparison with placebo. Arch. Gen. Psychiatry 46:36—44, 1989.

8. Goodman, W. K., Price, L. H., et al. The Yale—Brown obsessive-compulsive scale. 1. Development, use, and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 46:1006—1011, 1989.

9. Greist, J. H. Treatment of obsessive-compulsive disorder: Psychotherapies, drugs, and other somatic treatments. J. Clin. Psychiatry 51(8 [Suppl]):44—50, 1990.

10. Hollander, E., Mullen, L., DeCaria, C. M. Obsessive-compulsive disorder, depression, and fluoxetine. J. Clin. Psychiatry 52:418—422, 1991.

11. Hewlett, A., Vinogradov, S., Agras, W. S. Clonazepam treatment of obsessions and compulsions. J. Clin. Psychiatry 51:158—161, 1990.

12. Hewlett, W. A., Vinogradov, S., Agras, W. S. Clomipramine, clonazepam, and clonidine treatment of obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 12:420—430, 1992.

13. Jenike, M. A., Baer, L., et al. Sertraline in obsessive-compulsive disorder: A double-blind comparison with placebo. Am. J. Psychiatry 147:923—928, 1990.

14. Jenike, M. A., Buttolph, L., et al. Open trial of fluoxetine in obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 146:909—911, 1989.

15. Jenike, M. A., Hyman, S., et al. A controlled trial of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder: Implications for a serotonergic theory. Am. J. Psychiatry 147:1209—1215, 1990.

16. Karno, M., Golding, J. M., et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch. Gen. Psychiatry 45:1094—1099, 1988.

17. Leonard, H. L., Swedo, S. E., et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents. A double-blind crossover comparison. Arch. Gen. Psychiatry 46:1088—1092, 1989.

18. Levine, R., Hoffman, J. S., et al. Long-term fluoxetine treatment of a large number of obsessive-compulsive patients. J. Clin. Psychopharmacol. 9:281—283, 1989.

19. Liebowitz, M. R., Hollander, E., et al. Fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder: An open clinical trial. J. Clin. Psychopharmacol. 9:281—283, 1989.

20. Murphy, D. L., Pigott, T. A. Obsessive-compulsive disorder: Treatment with serotonin-selective uptake inhibitors, azapirones, and other agents. J. Clin. Psychopharmacol. 10 (Suppl):91S—100S, 1990.

21. Perse, T. L., Greist, J. H., et al. Fluvoxamine treatment of obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 144:1543—1548, 1987.

22. Rasmussen, S. A., Eisen, J. L. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 51:10—13, 1990.

23. The Clomipramine Collaborative Study Group. Clomipramine in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 48:730—738, 1991.

24. Turner, S. M., Jacob, R. G., et al. Fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 5:207—212, 1985.

25. Volavka, J., Neziroglu, F., et al. Clomipramine and imipramine in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 14:85—93, 1984.

26. Zohar, J., Insel, T. R., et al. Serotonergic responsivity in obsessive-compulsive disorder: Effects of chronic clomipramine treatment. Arch. Gen. Psychiatry 45:167—172, 1988.

Автор благодарит Дж. Грейста за советы и критические замечания, а особенно за поддержку той оценки, которую автор дает поведенческой психотерапии как методу лечения невроза навязчивых состояний.

Глава 6. Реакция утраты

Р. Шейдер

Горе и утрата — неотъемлемые, к сожалению, спутники практической медицины. Врачу часто приходится видеть горе друзей и родственников умерших. И самого врача не минует эта участь — он тоже теряет больных и близких. Слова «горе» и «утрата» используют обычно как синонимы; в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе — чувства (страдание) и их проявления (например, плач). Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела (руки, молочной железы), разрывом родственных связей (развод) и даже увольнением с работы, уходом из родного дома, из коллектива. Исходя из смертности в США и средней численности американской семьи, можно рассчитать, что каждый год 7—9 млн американцев переживают смерть члена семьи.

Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». В соответствии с этой классификацией, термин «реакция утраты» может использоваться при формулировке развернутого диагноза.

I. Нормальная и патологическая реакция утраты и депрессия. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (неосложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, «окаменелость»; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение — принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение («Я сделал не все, что мог»), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь (в том числе в адрес лечащего врача), роптание на Бога и судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием — СПИДом или раком.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума от переживаний, когда появляются устойчивые мысли о членовредительстве или самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15—20% людей, переживающих утрату.

Помимо депрессии возможны и другие варианты усиленной, неразрешающейся реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доводящее до отчаяния; 2) тоска по умершему — все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) самоотождествление с умершим (перенятие некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).

К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо «постыдной» смертью (самоубийство, СПИД).

Многие люди с психическими расстройствами особенно тяжело переносят горе и траур. Врач должен помнить о перечисленных выше факторах риска патологической реакции утраты.

II. Период траура. Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6—12 мес, иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: принятие утраты и ее необратимости, переживание естественного страдания, планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур — это еще и социальный процесс, и в большинстве обществ и культур существуют ритуалы, помогающие пережить утрату. Появились данные, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) вызывает иммунные нарушения. Первый год после утраты особенно тяжел для пожилых вдовцов, прежде всего для одиноких, не женившихся повторно. С другой стороны, слишком ранний повторный брак тоже затрудняет разрешение реакции утраты.

Хотя траур может длиться 3 года и более, многие люди, переживающие утрату, считают свои страдания ненормально длительными. Семья, друзья, врачи, стремятся подтолкнуть человека к выходу из траура, сделать период разрешения короче, чем он должен быть. Другими словами, вместо понимания окружающие проявляют нетерпение, ошибочно принимая нормальное, хотя и длительное, разрешение горя за патологическую реакцию утраты.

III. Лечение. Желательно, чтобы к человеку, у которого только что умер близкий, на несколько дней переехал кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, но не лучше и заводить новые знакомства, производить важные перемены в жизни.

А. Психологическая поддержка. Врач должен поддержать и ободрить человека, перенесшего утрату, искренне поговорить с ним о его переживаниях, о человеческих чертах умершего или ушедшего, о чувствах к нему. Если уместно, можно напомнить о траурных ритуалах, особенно о тех, которые соответствуют религиозным, этническим и культурным представлениям (бдение у гроба, отпевание, поминки, панихида). Для тех, кто не желает публичных ритуалов, существуют другие способы преодоления утраты (например, назвать ребенка именем умершего). Уже сам факт, что человеку стараются помочь в поисках «своего» ритуала, может принести облегчение. Нелишне, если врач напомнит о том, что страдание не просто постоянно стихает — горе может ослабевать и вновь возвращаться. Многие врачи, однако, не берут в расчет, что если раньше человек не чувствовал их дружественного, заботливого отношения, то и в горе они мало чем смогут помочь.

Б. Возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу больного не отменять «успокоительные» следует рассматривать как возможный признак патологической реакции утраты или начинающейся депрессии. Назначая препараты, врач должен призвать на помощь все свое клиническое мышление. Не нужно пытаться с помощью лекарственных средств подавить реакцию утраты или отсрочить ее. Почти все транквилизаторы, даже в минимально эффективных дозах (необходимых, например, для восстановления столь нужного сна), ухудшают запоминание (а следовательно, и формирование новых жизненных стереотипов), могут вызвать двигательную заторможенность и снижение реакции наутро после приема. Таким образом, положительный эффект транквилизаторов всегда имеет оборотную сторону. В то же время горе — это острый стресс, а никакой стресс вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. Наконец, наличие большого количества транквилизаторов у лиц с повышенным риском самоубийства (например, у пьющего одинокого старика) может быть опасным.

В. Роль антидепрессантов в острой стадии реакции утраты, видимо, невелика. Раннее их назначение показано только при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и таким образом способствуют разрешению реакции утраты, избавляют человека от проявлений депрессии (тяжелые душевные страдания, снижение качества жизни). Они показаны также, если уже развилась стойкая депрессия. Решиться на назначение антидепрессантов не всегда просто, так как страдание и его преодоление — часть нормальной реакции утраты.

Г. Многих людей (даже тех, которым, казалось бы, уже явно необходимо медикаментозное лечение) надо попытаться направить в группы взаимопомощи (например, для вдов или вдовцов, для родителей, потерявших детей, для женщин, перенесших мастэктомию). В таких группах человек может найти поддержку и понимание, получить необходимую информацию, обрести надежду.

Д. Прочее. Некоторые различия между неосложненной реакцией утраты и депрессией приведены в табл. 22.5. В DSM-IV имеется ряд дополнительных критериев: так, при нормальной реакции утраты чувство вины должно касаться только того, что сделано или не сделано непосредственно тогда, когда близкий человек умирал, а если возникают галлюцинации, то их содержание должно быть ограничено голосом или мимолетно возникающим образом умершего.

Затянувшаяся или патологическая реакция утраты — это повод для обращения к психиатру или к психологу. Лечение должно быть направлено против чувства беспомощности и зависимости от ушедшего, против эмоциональной оглушенности, против отрицания утраты и избегания всего, что связано с ней, против «переполнения» переживаниями и чувства бесцельности существования. Перенести утрату помогает частичное временное ограничение эмоциональных воздействий. Беседуя о чувствах к умершему, поддерживая и приободряя страдающего человека, врач должен укрепить в нем возрождающееся чувство самостоятельности, восприятия себя как цельной личности. С другой стороны, должно сформироваться новое восприятие потерянного любимого человека. Некоторые называют этот процесс интернализацией (усвоением) утраты; может быть, проще будет сказать, что ушедший занимает свое место в сердцах близких.

Литература

1. Alexander, D. A. Bereavement and the management of grief. Br. J. Psychiatry 153:860—864, 1988.

2. Bertman, S. L. Facing Death: Images, insights, and interventions. New York: Hemisphere, 1991.

3. Bornstein, P. E., Clayton, P. J. The anniversary reaction. Dis. Nerv. Syst 33:470—472, 1972.

4. Clayton, P., Desmarais, L., Winokur, G. A study of normal bereavement. Am. J. Psychiatry 125:168—178, 1968.

5. Clayton, P. J., Herjanic, M., et al. Mourning and depression: Their similarities and differences. Can. Psychiatr. Assoc. J. 19:309—312, 1974.

6. Jacobs, S., Hanson, F., et al. Depressions of bereavement. Compr. Psychiatry 30:218—224, 1989.

7. Levav, I., Friedlander, Y., et al. An epidemiologic study of mortality among bereaved parents. N. Engl. J. Med. 319:457—461, 1988.

8. Levy, B. A study of bereavement in general practice. J. Royal. Coll. Gen. Practitioners 26:329—336, 1976.

9. Nuss, W. S., Zubenko, G. S. Correlates of persistent depressive symptoms in widows. Am. J. Psychiatry 149:346—351, 1992.

10. Osterweiss, M., Solomon, F., Green, M. (eds.). Bereavement: Reactions, consequences and care. Washington DC: Natl. Acad. Press, 1984.

11. Parkes, C. M. Bereavement: Studies of grief in adult life. New York: Intl. Univs. Press, 1972.

12. Parkes, C. M., Weiss, R. S. Recovery from bereavement. New York: Basic Books, 1983.

13. Raphael, B. The anatomy of bereavement. New York: Basic Books, 1983.

14. Reynolds, C. F. III, Hoch, C. C., et al. Electroencephalographic sleep in spousal bereavement and bereavement-related depression in late life. Biol. Psychiatry 31:69—82, 1992.

15. Sanders, C. M. Risk factors in bereavement outcome. J. Social Issues 44:97—111, 1988.

Автор благодарит С. Бертман за критическое прочтение этой главы и за уверенность в том, что смерть не властна разрушить близость между людьми.

Глава 7. Изоляция

Т. Гутейл, Р. Шейдер

Ограничение свободы человека — всегда шаг очень ответственный. Есть прием воспитания, когда ребенка за проступки отправляют в свою комнату — побыть там одному. Большинство детей не воспринимают такое наказание как слишком жестокое, но все же некоторые чувствуют себя ненужными и отверженными. Ограничение свободы передвижения больного, в частности душевнобольного, — решение не менее ответственное. Оно во всех случаях должно быть тщательно обдумано, хотя и известно, что ограничение пространства и удаление внешних раздражителей — при условии тщательного учета показаний — оказывает благоприятное действие на больного и позволяет обеспечить безопасность его самого и окружающих. Изоляция — это прежде всего метод лечения. Она может применяться как самостоятельно, так и одновременно с медикаментозным лечением и психотерапией. Большинству психиатров вообще не приходится назначать изоляцию своим больным. Но те, кто столкнутся с такой необходимостью, найдут в этой главе некоторые рекомендации.

Существует несколько степеней изоляции. Самая мягкая из них — требование ходить только в больничной одежде. Более жесткие формы: 1) требование не покидать палату; 2) дома — требование больше времени проводить в спальне; 3) пребывание (под наблюдением) только на своем месте в палате; 4) добровольный или принудительный перевод в специальную палату («тихую палату», палату-изолятор). Эффективность изоляции зависит от оправданности и правильности ее проведения.

Показания к изоляции, правила ее осуществления регулируются законодательными и административными актами. В разных государствах они разные. В конце данной главы приведен примерный список показаний к изоляции. Поскольку правомерность изоляции юридически спорна, мы рассмотрим здесь и ее основные юридические аспекты.

I. Определение. Основной метод изоляции — это помещение больного в отдельную, специализированную палату. Изоляция далеко не обязательно связана с принуждением. Вначале пытаются убедить больного согласиться на нее (если, конечно, он способен понять ее назначение). Дверь в изолятор иногда не запирают вовсе, но чаще запирают на определенные промежутки времени, установленные законодательно. По прошествии этого времени дверь открывают (например, на 10—20 мин каждые 1—2 ч). Когда дверь открыта, с больным общаются (в это время проводят осмотр, кормление, мероприятия по уходу и другие манипуляции). Это так называемая прерывистая изоляция. Режим изоляции должен быть полностью регламентирован правилами распорядка стационара и отделения и законодательными актами.

II. Принципы устройства изолятора. Основное требование: безопасность для больного (в изоляторе не должно быть ничего, что может быть использовано больным для нанесения себе травм) и прочность (изолятор должен выдержать агрессивные действия больного). В конструкции изолятора используют бесшовное соединение плит, специальные синтетические покрытия стен и пола и т. п. Желательны высокие потолки, до которых нельзя дотянуться — тогда можно использовать обычную осветительную аппаратуру и обычные отверстия для вентиляции и отопления. Но в этом случае у больного не должно быть простыней и полотенец, которые можно использовать как веревки. Стационарное оборудование устанавливают в нишах, оно не должно иметь острых углов, стеклянных деталей, открытой электропроводки — всего, что опасно для больного. Необходима хорошая вентиляция, так как у многих больных имеются нарушения терморегуляции или угроза их развития (кататоническое возбуждение, кататонический ступор, терапия нейролептиками с альфа-адреноблокирующим действием или влиянием на гипоталамус). Особенно важен температурный режим в изоляторах, обитых войлоком (такие изоляторы все еще не редкость). Важно также устройство двери: она должна открываться наружу и обеспечивать быстрый вход и выход; петли тоже должны быть установлены снаружи; необходим безопасный «глазок», через который можно было бы оглядеть все помещение; замок должен за