VI. Патологическое срыгивание

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Это довольно редкое, но опасное для жизни заболевание, которым страдают в основном грудные дети. Характерна ранняя задержка развития в сочетании со срыгиванием. Складывается впечатление, что ребенок «научился» срыгивать, чтобы дважды получить удовольствие от вкуса молока. Однако молоко при этом вытекает изо рта, и в результате ребенок остается недокормленным. Этиология патологического срыгивания неизвестна. Замечено, однако, что у матерей таких детей родительские чувства часто бывают слабо развитыми и они не уделяют ребенку должного внимания.

Б. Лечение. Один из методов, основанный на приведенном выше наблюдении, — госпитализировать ребенка, и в стационаре уделить ему максимум внимания. Есть сообщения о хороших результатах этого метода, хотя контролируемые испытания не проведены. Другой способ — после каждой попытки срыгивания давать неприятный для ребенка раздражитель. Признаки попытки срыгивания: заворачивание языка назад, сокращения мышц глотки и лица. В качестве неприятных раздражителей можно использовать кислые или горькие жидкости (например, лимонный сок). Контролируемые испытания показали, что этот метод позволяет быстро устранить срыгивание, после чего сразу начинает прибавляться вес. Конечно, и мать должна уделять ребенку достаточно внимания; при необходимости ее нужно обучить соответствующим навыкам, провести психотерапию.

Литература

1. Agras, W. S. Eating disorders: Management of obesity, bulimia, and anorexia nervosa. New York: Pergamon, 1987.

2. Fairburn, C. G. A cognitive-behavioral approach to the treatment of bulimia. Psychol. Med 11:707—711, 1981.

3. Fairburn, C. G., Jones, R., et al. Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Arch. Gen. Psychiatry 48:463—469, 1991.

4. Halmi, K. A., Eckert, E., et al. Anorexia nervosa: Treatment efficacy of cyproheptadine and amitriptyline. Arch. Gen. Psychiatry 43:177—181, 1986.

5. Mitchell, J. E., Pyle, R. L., Eckert, E. D. A comparison study of antidepressants in structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry 47:149—157, 1990.

6. Pope, H. G., Hudson, J. I., et al. Bulimia treated with imipramine: A placebo controlled double blind study. Am. J. Psychiatry 140:554—558, 1983.

Д-р Эграс написал эту главу в свою бытность сотрудником Центра наук о поведении; частично его работу финансировал Фонд Мак-Артуров.

Глава 10. Изнасилование

К. Нейдельсон, М. Нотмен, Дж. Перлмуттер, Р. Шейдер

Хотя изнасилование — понятие не медицинское, с точки зрения медицины и психиатрии это кризисное событие с далеко идущими последствиями. По некоторым оценкам, каждая шестая женщина становится жертвой изнасилования. Точные данные неизвестны, так как не все пострадавшие сообщают о случившемся. Изнасилование — крайняя форма насилия над личностью, вторжение в святая святых внутреннего мира женщины. Оно почти всегда сопровождается чувством унижения, оскорбленного достоинства, потери независимости.

У жертв изнасилования и других преступлений эти события часто порождают тяжелый жизненный кризис (хотя некоторые не осознают масштаб причиненного их психике ущерба). Угроза, предшествующая насилию, — это уже сильнейший стресс, даже если само насилие и не состоялось. Кража со взломом, например, воспринимается как насилие над личностью. Однако вооруженный грабеж — стресс более сильный, так как жертва оказывается лицом к лицу с преступником, то есть с прямой угрозой. Ощущение насилия усугубляется, когда человека лишают возможности ответных действий, подавляют его волю — независимо от того, состоялось ли насилие или все ограничилось угрозой.

Изнасилование, согласно юридическому определению, — половое сношение с применением насилия. Насилие может иметь форму как реального физического воздействия, так и угрозы (смерти или физического ущерба), перед лицом которой жертва вынуждена подчиниться. Формы изнасилования варьируют от внезапного нападения с угрозами убить или ранить до настойчивых домогательств; при этом для противоположной стороны подобные предложения либо неожиданны, либо неприемлемы. Если жертва и насильник ранее общались, то это еще не исключает принуждения. К сожалению, многие этого не понимают: в обществе широко распространены представления о том, что если женщина общается с мужчиной, значит, она готова вступить с ним в половую связь. Например, если женщина идет с мужчиной в бар или ресторан и позволяет ему расплатиться, то мужчина может ошибочно принять это как молчаливое разрешение на интимную близость.

I. Психическая реакция на изнасилование. Изнасилование — это сильнейшее психотравмирующее событие, нарушающее баланс между внутренними адаптационными механизмами и внешним миром. Оно обладает всеми чертами стресса — имеется экстремальное, угрожающее внешнее воздействие и реакция на него адаптационных механизмов. Стрессовые ситуации, приводящие к особым психологическим последствиям — кризисным реакциям, — обычно непредсказуемы ни по времени (значит, к ним нельзя подготовиться), ни по содержанию (поэтому они воспринимаются как несправедливость, удар судьбы). Этим такие ситуации отличаются от ожидаемых жизненных трудностей. Характер кризисных реакций зависит от адаптационных возможностей человека, от образа его реагирования на жизненные обстоятельства, от внешней поддержки. Однако кризисные реакции имеют и общие, предсказуемые черты: 1) нарушение нормального образа жизни (расстройства сна и аппетита, ошибки в стандартных ситуациях, неспособность к сосредоточению); 2) регрессия — психологическая зависимость от окружающих, поиски поддержки, психологическая незащищенность. По внешнему проявлению эти реакции зависят от индивидуального способа реагирования на жизненные трудности и протекают сходно с реакциями на другие стрессы. Выделяют два типа кризисных реакций: интрузивный (навязчивый), когда мысли и ощущения, связанные с психической травмой (изнасилованием), вытесняют из сознания все остальное, и репрессивный (молчаливый), когда преобладают избегание, стремление забыть случившееся.

А. Стадии реакции на изнасилование. Реакция на изнасилование протекает обычно в 4 стадии, которые различаются по продолжительности и интенсивности психических процессов.

1. Стадия предчувствия, или угрозы, когда человек ощущает опасность ситуации. Обычно включаются механизмы психологической защиты (см. гл. 1), создающие иллюзию неуязвимости, но все же остается ясное понимание ситуации, необходимое для фактической защиты. Такие защитные механизмы срабатывают, например, перед плановой операцией, и благодаря им уменьшается чувство беспомощности.

2. Стадия столкновения, когда происходит дезадаптация, степень которой зависит от интенсивности травмы и от адаптационных возможностей. В этой стадии возникают вазомоторные и эмоциональные нарушения. У жертв пожара или наводнения реакции варьируют от «холодной собранности» до смятения, истерических рыданий и парализующей тревоги, когда человек не способен даже выбраться из постели. У жертв изнасилования реакции тоже разнообразны, но менее интенсивны — это ошеломление, замешательство, сужение сознания, автоматизированные стереотипные действия и другие проявления испуга.

3. Стадия отдачи, во время которой постепенно восстанавливаются нормальные эмоции, понимание себя и своего места в мире, память и самоконтроль. Будущее остается неясным, может возрастать чувство подчиненности. Женщина начинает понимать свои адаптивные и дезадаптивные реакции, задумываться о них. От того, чувствует ли себя женщина в силах самостоятельно справиться со стрессом, зависит исход не только данной кризисной ситуации, но и реакция на стрессы в будущем, а это прямо влияет на самооценку.

Если есть психологическая поддержка, то женщина не чувствует себя полностью покинутой и беспомощной. К сожалению, большинство жертв изнасилования — одинокие женщины, которые могут рассчитывать на поддержку лишь в будущем. Семья, друзья, общество часто не способны понять переживания пострадавшей, и это для нее — дополнительный и неожиданный удар. К сожалению, близкие нередко пытаются сделать вид, что ничего не произошло, советуют забыть о случившемся (это один из способов поведения в стрессовой ситуации).

Характерная особенность психологического состояния после изнасилования — отсутствие открыто выражаемого гнева. Возможно, что это связано с общепринятыми нормами — считается, что женщина не должна быть агрессивной.

Джанис [13] в своем исследовании послеоперационных больных предполагает, что любую угрозу, которую человек своими действиями предотвратить не может, он подсознательно воспринимает так же, как угрозу наказания за плохое поведение в детстве. Возможно, это подсознательное чувство заставляет сдерживать гнев и агрессию, чтобы избежать наказания. В таком случае изнасилованные реагируют не гневом, а страхом, тревогой, виной и стыдом потому, что чувствуют себя либо наказанными, либо виновными в случившемся. Гнев подавляется и приобретает форму вины и стыда, несмотря на то, что эти чувства лишь усиливают беспомощность и ранимость. Агрессивность возникает большей частью позднее, в стадии разрешения кризиса, и может проявляться ночными кошмарами, вспышками гнева, объектом которых становятся окружающие.

4. Стадия восстановления, когда меняются и взгляды на будущее. Защитные механизмы, обеспечивавшие чувство неуязвимости, утрачены, и по мере повторных переживаний случившегося может снижаться самооценка. Тогда женщина начинает обвинять себя в том, что не смогла предчувствовать опасность, не обратила на нее внимание. Кардинер и Шпигель в своем исследовании военного стресса [15] замечают, что «страх — это сомнение одиночки в том, что он может справиться с внешней опасностью, сомнение коллектива в том, что он способен защитить каждого из своих членов; и как только возникает страх — опасность действительно резко возрастает». Это чувство преувеличенной опасности требует максимального напряжения всех сил и способностей человека.

В ряде работ описана последовательность реакции на изнасилование. Первая стадия характеризуется признаками психологического срыва (шок, недоверие, смятение, аномальное поведение). Потерпевшая не может говорить о случившемся, не решается сообщить об этом близким, врачам, полиции. На первом плане — чувство вины; женщине кажется, что все произошло по ее собственной глупости. Перед ней встает множество вопросов: как рассказать обо всем семье, мужу (любовнику), друзьям, детям; как отреагируют на огласку друзья и соседи; не забеременела ли она, не заразилась ли венерическим заболеванием; надо ли сообщать об изнасиловании правоохранительным органам и если да, то будет ли расследование. Пострадавшая сомневается, сможет ли она опознать насильника, боится нового изнасилования.

Вторая стадия — внешнего приспособления — начинается через несколько дней и заканчивается через несколько недель после изнасилования. Первая волна тревоги проходит. В попытках преодолеть тревогу и восстановить внутреннее равновесие женщина может вернуться к прежнему образу жизни и вести себя так, как будто кризис уже разрешен, — придавая этим уверенность и себе, и окружающим. Сазерленд и Шерл [24] замечают, что «этот период псевдоадаптации — не разрешение психической травмы и связанных с ней переживаний. Здесь велика доля отрицания, вытеснения случившегося. Факт психической травмы отрицается в интересах защиты себя и окружающих».

Третья стадия — признания и разрешения — может остаться неосознанной как для потерпевшей, так и для окружающих. Преобладают депрессия и потребность говорить о случившемся. Потерпевшая чувствует, что надо свыкнуться с происшедшим и разрешить противоречивые чувства по отношению к насильнику. Терпимость женщины к насильнику (и даже стремление его понять) может превратиться в гнев, внутренний протест против циничного использования ее тела. Пострадавшая может быть недовольна собой, считая, что сама до некоторой степени позволила случиться изнасилованию. Во всех исследованиях изнасилования описано, что за псевдоадаптацией следует новый период внутреннего беспокойства.

Нейдельсон и соавт. [20—22] опросили 41 женщину, которые перенесли изнасилование 1—2,5 года назад. У большинства из них ярко запечатлелся страх смерти в момент изнасилования, в последующем появлялся страх одиночества, боязнь мужчин, нарушения половой функции. Может показаться удивительным, но примерно половине женщин кризис пошел на пользу — прибавились внутренние силы, самостоятельность, внимательность. Почти все опрошенные женщины изъявили желание помочь другим жертвам изнасилования.

Б. Реактивный синдром изнасилованных описан Берджессом и Холмстремом [4—7]. Это — последствие сильнейшего стресса, проявляющееся длительным тревожным расстройством (типа посттравматического стрессового расстройства). Авторы выделили две стадии синдрома: острую стадию дезорганизации с психологическими, поведенческими, соматическими расстройствами и более длительную стадию реорганизации. Последняя (как и при других стрессах) протекает по-разному, в зависимости от внутренних сил, социальной поддержки, конкретных переживаний пострадавшей. Авторы подчеркивают, что сущность изнасилования прежде всего в насилии над личностью, в угрозе для жизни, а не в его половом характере. Кроме того, авторы выделяют два типа реакций на изнасилование: «экспрессивный», когда пострадавшая внутренне и внешне выведена из равновесия, и «репрессивный», когда преобладает отрицание и внутреннее противодействие. Они тоже отмечают, что на первой стадии женщины испытывают прежде всего чувства вины и недовольства собой.

Несмотря на то что ситуация, в которой произошло изнасилование, степень насилия, неожиданности и унижения различаются, чувства вины и стыда присутствуют практически всегда. Обвинение изнасилованной, перекладывание ответственности на нее усиливает чувство вины, препятствует выходу из кризиса. Изнасилованные часто думают, что им следовало активнее обороняться (или, напротив, быть незаметнее) и тогда ничего бы не случилось. Близкие ни в коем случае не должны соглашаться с тем, что можно и должно было достойнее противостоять нападению, так как поведение в критической ситуации предсказать невозможно.

Еще больше усиливают чувство вины пострадавшей те из окружающих, кто видит прежде всего половую сторону изнасилования. Хотя для жертвы изнасилование это прежде всего агрессия, многие считают изнасилование сексуальным опытом. Популярная шутка, советующая женщине «расслабиться и получить удовольствие», говорит о совершенно неправильном понимании изнасилования. Изнасилование обезличивает и обесчеловечивает.

Постоянно возникает вопрос о бессознательных влечениях женщины, якобы приводящих к провоцирующему поведению. Женщины действительно часто фантазируют об изнасиловании, но это не значит, будто каждая женщина мечтает быть изнасилованной, а каждый мужчина — потенциальный насильник. Эти фантазии не отражают реальную ситуацию изнасилования и никак не связаны с ней. В реальной ситуации женщина вынуждена подчиниться, так как перед угрозой смерти или избиения ей ничего иного не остается. Жертве изнасилования можно даже помочь словами о том, что подчинение, возможно, спасло ей жизнь.

Непосредственно после изнасилования развиваются разнообразные психические и физиологические реакции. Почти всегда бывают бессонница и кошмарные сновидения, потеря аппетита, тошнота, рвота. Эти реакции следует отличать от сходных побочных реакций на посткоитальные контрацептивы, введенные для предотвращения беременности, а также на другие препараты, принятые изнасилованной.

II. Возрастные особенности. Характер реакции на изнасилование зависит от возраста и положения потерпевшей. Во всех возрастных группах присутствует страх заразиться СПИДом.

А. Ребенок. Примерно треть изнасилованных моложе 16 лет. Основные проявления реакции на стресс у них такие же, как у взрослых (тревожность, регрессия и т. д.), но имеются и дополнительные симптомы (ночное недержание мочи, ночные ужасы). У подростков преобладает смущение; многие озабочены реакцией сверстников. Характерны страх одиночества, а также панические реакции при виде насильника или места изнасилования. Ребенок начинает прогуливать занятия, хуже учиться. Появляется страх половой жизни, возможны настоящие фобии — все это отражает тревогу ребенка о своей независимости, самостоятельности. Часть детей (как мальчиков, так и девочек) скрывают и подавляют в себе воспоминания об изнасиловании, о других физических и эмоциональных оскорблениях. В более позднем возрасте у таких детей особенно высок риск диссоциативных расстройств — например, раздвоения личности (см. гл. 3, п. I.А.3).

Реакция семьи нередко слишком бурная и несправедливая. Родители могут наказать девочку за то, что она «сама виновата». Часто родители чувствуют себя виноватыми в том, что не смогли защитить ребенка; многие отказываются или неспособны психологически поддержать его. Если ребенок изнасилован родственником или воспитателем, то родители иногда не верят ребенку, пока не получат прямого подтверждения. Такая реакция родителей — способ защиты самих себя от переживаний и чувства вины.

Б. Молодая незамужняя женщина. В силу своего одиночества и неопытности незамужние женщины от 17 до 24 лет наиболее часто подвергаются изнасилованию. Нередко они знают о мужчинах только по трогательным, заботливым отношениям с мальчиками в детстве да по отношениям с сокурсниками в институте. Многие из них мало разбираются в тонкостях человеческих отношений и легко могут быть вопреки желанию принуждены к половой связи. Многие потерпевшие из этой возрастной группы ранее знали насильника. Это может быть ухаживающий молодой человек, старый знакомый, даже бывший муж. Пострадавшие часто упрекают себя за то, что надо было «предвидеть» случившееся, активнее препятствовать изнасилованию; зачастую они никому не сообщают о происшествии.

Чувства вины, стыда, ранимость могут наложить отпечаток на все дальнейшие отношения с мужчинами. Особенно характерно это для молодых девушек, у которых первый сексуальный опыт оказался связан именно с насилием и унижением. Могут усилиться боязнь остаться одной или, напротив, потерять независимость.

В. Разведенная (одинокая) взрослая женщина находится в особенно сложном положении: вполне вероятно, что именно ее окружающие обвинят в случившемся, поставят под вопрос ее личные качества, порядочность, образ жизни. Хотя это отнюдь не значит, что вступление в связь было добровольным, очевидная сексуальная доступность такой женщины, действительно, выглядит провоцирующе. Сама женщина может рассматривать изнасилование как подтверждение ее «неполноценности», что сопровождается особенно сильным чувством вины. Поэтому многие женщины этой группы не ищут помощи и не сообщают о происшествии. Изнасилование подрывает их веру в независимое существование, так как защититься оказалось невозможным. Пострадавшие часто чувствуют себя не в силах самостоятельно справиться со стрессом, в связи с чем психологические трудности могут быть у них особенно велики.

Г. Мать. У женщины, имеющей детей, после изнасилования часто возникает своеобразный комплекс. Она боится, что не способна как следует заботиться о детях — ведь она даже не смогла защитить сама себя. Ее волнует и то, как дети будут теперь относиться к ней. Замужняя женщина боится, что ее бросит муж. Еще один тяжелый вопрос — что, когда и как сказать детям. Если изнасилование получает огласку, то последствия этого для матери и для детей устранить бывает трудно.

Д. Женщина среднего и пожилого возраста. Для женщины средних лет вопросы независимости и морали особенно важны. Это период критической переоценки всей жизни, перемены положения женщины в семье. Существует представление, что для замужней или одинокой женщины этого возраста, для которой пик сексуальной активности уже позади, изнасилование не так болезненно, как для молодой. Это совершенно неверно. Нельзя измерить чувство никчемности, стыда, падения в собственных глазах у стареющей женщины, озабоченной своей привлекательностью.

Примерно 2% изнасилованных старше 60 лет. Пожилые женщины особенно тяжело переносят угрозу самостоятельности и самоуважению.

III. Помощь

А. Медицинская помощь. Если изнасилованная обращается в полицию, то обычно ее доставляют в больницу или другое медицинское учреждение. Она может обратиться и сразу в приемное отделение стационара. Лечебные мероприятия должны учитывать как физический, так и психологический аспект изнасилования.

1. Немедленная помощь при физических повреждениях, консультация травматолога.

2. Профилактика заболеваний, передающихся половым путем, в первую очередь СПИДа.

3. Предотвращение беременности.

4. Судебно-медицинское исследование, сбор доказательств для правоохранительных органов [ Примечание редактора оригинала: в США женщины, забеременевшие в результате изнасилования и инцеста, имеют право на льготную медицинскую помощь (аборт) в рамках Общедоступной программы здравоохранения (CHAMPUS). Однако к заявке на этот вид помощи необходимо приложить официальное заключение, подписанное представителем органов здравоохранения или правопорядка, где должны быть указаны: 1) имя, фамилия и адрес заявителя с удостоверением его подписи; 2) имя, фамилия и адрес пострадавшей; 3) дата и время подачи заявки; 4) дата и время происшествия.]

Не дело врача решать, была ли пострадавшая действительно изнасилована. Изнасилование — термин юридический, а не медицинский. Главное — это то, что пострадавшая сама воспринимает происшедшее как насилие. В стационаре помощь потерпевшей оказывает бригада, которая состоит из врача (обычно это гинеколог или терапевт приемного отделения), медсестры, адвоката. Все они имеют четко определенные задачи и работают совместно. Поскольку помощь изнасилованным включает как медицинский, так и юридический аспекты, то программа медицинской помощи должна быть частью социально ориентированной программы, которая объединяла бы усилия медиков, общества, правоохранительных органов. Однако это сотрудничество не должно нарушать право на тайну личной жизни.

Б. Действия врача

1. Анамнез. Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передавать слова пострадавшей, включать время, место и обстоятельства происшествия. Необходимо описать все насильственные действия и все формы физического контакта с насильником. Нужно точно знать подробности происшедшего, вводился ли только половой член или также инородные тела и в какие естественные отверстия, произошла ли эякуляция. Поскольку насильник нередко стремится дополнительно унизить жертву (например, мочится на нее), то об этом также следует спросить.

Кроме анамнеза изнасилования собирают полный медицинский анамнез. Особенно важен гинекологический анамнез, в том числе дата последней менструации и использование контрацептивов. Здесь надо также выяснить, мылась ли пострадавшая после изнасилования, делала ли спринцевания, меняла ли одежду. Эти факторы имеют значение для следствия.

2. Обследование начинают с осмотра одежды, которая в момент изнасилования была на пострадавшей. Необходимо описать все повреждения, следы крови, спермы, наличие грязи, земли, инородных волокон. Затем проводят полный наружный осмотр на предмет ранений, переломов, ушибов и других травм. В обследовании помогают данные анамнеза. Для описания повреждений, мест обнаружения спермы и чужих волос, других инородных материалов можно использовать схематическое изображение тела. Каждый инородный предмет необходимо поместить в отдельный пакет, запечатать, пометить и указать дату.

Гинекологическое исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Возможны кровотечения, разрывы, отделяемое. При расчесывании волос на лобке можно обнаружить чужие волосы. Их тоже следует поместить в отдельный конверт с соответствующей пометкой и указанием даты. После этого надо взять хотя бы 10 лобковых волос самой пострадавшей для сравнения, поместив их в отдельный пакет. Инструменты, вводимые во влагалище, должны быть теплыми, но сухими. Для увлажнения можно использовать только воду. Смыв из заднего свода влагалища набирают в шприц для исследования на сперму. Жидкость немедленно исследуют под микроскопом для выявления подвижных сперматозоидов. Обнаружить сперматозоиды можно также с помощью цитологического исследования мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау и по Граму. Имя пострадавшей необходимо вытравить на стекле, чтобы запись была четкой и нестираемой. Поскольку сперматозоиды в сперме могут отсутствовать, смыв из заднего свода необходимо исследовать на кислую фосфатазу. Необходим посев на среды для выявления Neisseria gonorrhoeae и определения ее чувствительности к антибиотикам. При необходимости делают посев мазка прямой кишки и ротоглотки. Бимануальное исследование проводят только после взятия проб для лабораторного анализа.

При первом обращении берут также материал для лабораторных проб на беременность и для основных серологических реакций на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Одежду, которая может нести доказательства полового акта, особенно нижнее белье, необходимо собрать, упаковать, подписать и указать дату. Если изнасилованная царапала насильника ногтями, то необходимо собрать подногтевое содержимое и поместить его в чистый сосуд или конверт. Одежду и кожу осматривают на предмет пятен спермы (в том числе высохших), берут смыв пятен с помощью увлажненной фильтровальной бумаги и исследуют на кислую фосфатазу.

По возможности собирают кровь, сперму и слюну насильника для генотипирования, чтобы потом установить его личность.

3. Профилактические мероприятия. Проводят профилактику венерических заболеваний. Стандартная схема — прокаинбензилпенициллин, 4,8 млн ед в/м, и пробенецид, 1 г внутрь однократно. Эта доза достаточна для профилактики гонореи, а также сифилиса в инкубационном периоде.

Женщинам, не имеющим достаточных знаний по контрацепции, объясняют правила предотвращения беременности. Если пострадавшая на момент изнасилования не предохранялась от беременности, то необходимо сначала убедиться, что она в это время не была уже беременна. Только после этого назначают посткоитальные контрацептивы, либо проводят искусственный аборт (при задержке менструации до 2—4 нед — методом вакуум-аспирации), либо устанавливают внутриматочный контрацептив.

Диэтилстильбэстрол для предотвращения беременности применяют внутрь в течение 5 сут — в дозе 50 мг/сут (в один или два приема). В настоящее время диэтилстильбэстрол используют редко, так как он вызывает сильную тошноту, а пострадавшая должна пройти полный 5-дневный курс. Диэтилстильбэстрол эффективен, только если курс начат в первые 72 ч после изнасилования, но даже в этих случаях у 0,5—1% пострадавших беременность все же наступает. Некоторые врачи назначают диэтилстильбэстрол только в первые 24 ч после полового акта. Нельзя назначать диэтилстильбэстрол женщинам, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол или другое средство для профилактики невынашивания. Если беременность наступает (хотя это и маловероятно), то женщину необходимо предупредить, что у ребенка будет повышен риск предопухолевых состояний и злокачественных новообразований.

Более распространенный способ профилактики беременности — назначение таблеток, содержащих 0,05 мг этинилэстрадиола и 0,5 мг норгестрела. Две таблетки дают немедленно, еще две — через 12 ч. Все эстрогеновые препараты имеют побочные эффекты (в частности, повышают риск злокачественных новообразований), опасность которых может быть выше, чем риск наступления беременности.

Внутриматочные контрацептивы не только способствуют отторжению зародыша, но также препятствуют продвижению сперматозоидов через полость матки (механизм неясен). Преимущество этого метода — профилактика беременности и при будущих половых сношениях. Его эффективность окончательно не установлена. Основные осложнения — перфорация стенки матки и воспалительные заболевания матки и придатков.

4. ВИЧ-инфекция. Считается, что вероятность заражения ВИЧ при гетеросексуальном изнасиловании невелика, однако убедительной статистики нет. Поскольку длительность инкубационного периода точно не известна (как полагают, 3 мес и более), то при первом обращении и в последующем необходимы повторные исследования на антитела к ВИЧ. Пострадавшую необходимо полностью проинформировать о риске заражения ВИЧ-инфекцией.

5. Общие замечания. Исследования нельзя проводить вопреки желанию изнасилованной. При всех исследованиях должна присутствовать женщина из числа персонала, даже если врач тоже женщина. Желательно обеспечить преемственность медицинской помощи, чтобы не оставлять пострадавшую без моральной поддержки.

Молодые девушки переносят гинекологическое исследование хуже, особенно если оно первое в жизни. Однако это исследование необходимо — возможны физические повреждения, беременность, заражение заболеваниями, передающимися половым путем. К сожалению, любая потерпевшая может воспринять гинекологическое исследование как еще одно изнасилование, а молодая девушка — особенно. Она озабочена неприкосновенностью, целостностью своего тела и ждет подтверждений этого; диагностические процедуры для нее бывают почти непереносимы. Поэтому очень важно, чтобы во время гинекологического исследования рядом находилась подруга или член семьи (которого пострадавшая воспринимает как союзника).

Транквилизаторы дают только при выраженном возбуждении. Во время исследования иногда показаны небольшие дозы диазепама, 2—5 мг внутрь или в/м, или лоразепама, 0,5—2 мг внутрь или в/м. Чтобы пострадавшая могла заснуть (сон для нее очень важен), можно назначить снотворные — флуразепам, 15—30 мг, темазепам, 7,5—30 мг, триазолам, 0,125—0,25 мг, квазепам, 15—30 мг, золпидем, 5—10 мг внутрь на ночь (см. гл. 21, пп. II—III).

Через 3—6 нед потерпевшую приглашают на повторный прием (делают посев из шейки матки, даже если проводилась антибиотикопрофилактика, повторяют пробы на беременность).

В большинстве государств закон обязывает информировать правоохранительные органы о жестоком обращении с детьми и половых преступлениях против детей.

В. Психологическая помощь при изнасиловании. До последнего времени многие врачи полагали, что они мало могут помочь жертвам изнасилования. Некоторые же прямо считают, что потерпевшие «сами этого хотели» или бессознательно провоцировали насильника. Многие не верят пострадавшим, несмотря на явные доказательства.

Изнасилование приводит не только к тяжелому внутреннему кризису. Не менее важную роль играют и реакции окружающих. Могут испортиться отношения с мужем, женихом или любовником, а если пострадал ребенок — с родителями и одноклассниками. Поэтому необходимо обращать внимание как на ближайшие, так и на отдаленные последствия изнасилования. Трудно предсказать все те сложности, с которыми может столкнуться жертва изнасилования: переживания потерпевшей, ее отношение к перенесенной психической травме могут развиваться совершенно по-разному, иногда сопровождаясь странными, нехарактерными прежде поступками.

Сообщив об изнасиловании, пострадавшая сразу попадает в поле зрения медиков и правоохранительных органов. Первостепенное значение имеет личная безопасность. [ Примечание редактора оригинала: центры помощи изнасилованным обычно выделяют сотрудников для сопровождения пострадавших в полицию или домой. В некоторых странах изнасилованным выплачивают материальную компенсацию.] Изнасилованная только что пережила угрозу жизни и здоровью. Ее немедленное желание — почувствовать себя в безопасности, под защитой, чтобы прийти в себя и справиться с кризисом. Поддержку могут оказать разные люди — адвокат, врач, близкий друг. Их участие усиливает чувство безопасности, помогает выйти из критической ситуации. Если пострадавшая хочет высказать свои чувства, она должна иметь такую возможность. Ей необходимы сочувствие и оправдание ее поведения. В полицейском участке, у частного врача, в приемном отделении стационара пострадавшая должна получить точную информацию о необходимых медицинских и юридических процедурах. Это позволит ей самостоятельно принимать те или иные решения, что придает столь необходимую уверенность.

Часто пострадавшие сначала не хотят обращаться в полицию или в больницу. Принуждения здесь быть не должно. Однако многие потом передумывают, и тогда приходится собирать вещественные и иные доказательства преступления. Необходимо объяснить изнасилованной, что мнение ее может измениться и поэтому вещественные доказательства и показания надо собрать сразу, а потом дать им ход по желанию пострадавшей.

Поскольку пострадавшие часто сомневаются в правильности своих действий, очень важно поддержать их, объяснив, что поведение в экстремальной ситуации невозможно предсказывать и планировать. Подозрение, недоверие, осуждение — все это усиливает чувство вины, препятствует разрешению кризиса.

Исследования показывают, что изнасилованным необходима немедленная психологическая помощь, а в ряде случаев — и длительная психологическая помощь, в том числе со стороны специалистов. Однако большинство изнасилованных не желают признать, что у них возникли достаточно серьезные психические нарушения, и официальная психологическая помощь может казаться им своего рода общественным приговором, поэтому они ее избегают.

Первая задача психологической помощи — как можно быстрее помочь пострадавшей вернуться к нормальной жизни. При этом необходимо учитывать, что изнасилование вторгается во все сферы жизни женщины — физическую, эмоциональную, общественную, половую. Надо исходить из того, что в большинстве случаев потерпевшие — совершенно нормальные женщины, но находящиеся в состоянии тяжелого стресса. В то же время нельзя забывать и о том, что среди потерпевших могут быть и изначально страдающие психическими расстройствами. При аффективных расстройствах, например, компенсаторные возможности психики всегда на пределе, и изнасилование становится пусковым фактором тяжелого психоза и других осложнений.

Главное, что надо учитывать при оказании немедленной психологической помощи: 1) обстоятельства изнасилования и реакцию жертвы; 2) отношение жертвы к насильнику; 3) медицинские аспекты; 4) юридические аспекты, в том числе решение обратиться в полицию, часто очень трудное; 5) предполагаемые реакции пострадавшей, ее семьи и друзей; 6) физическую безопасность пострадавшей после возвращения домой.

Большинство врачей придерживаются следующих трех принципов психологической помощи изнасилованным: 1) помощь должна облегчить кризис, способствовать скорейшему выходу из него, снизить риск стойких психопатологических последствий; 2) в кризисный период важна эмоциональная поддержка близкого человека; 3) изнасилование — это кризис также для близких родственников и друзей, которым тоже может потребоваться психологическая поддержка.

При первом обращении необходимо выяснить психологические особенности пострадавшей: устойчивость к стрессу, возможности адаптации. Важно узнать, от кого она ожидает поддержку, призвать этого человека на помощь. Необходимо расспросить о предыдущих психических травмах и реакциях на них, о поведении в обычных стрессовых ситуациях. Пострадавшие иногда изливают свой гнев на тех, кто пытается помочь (на друзей, врачей, полицейских), и к таким реакциям надо относиться с пониманием. У пострадавшей может быть потребность рассказывать о случившемся по нескольку раз. Ей могут потребоваться многократные встречи с психологом, хотя бы в первое время. Более робких приходится подталкивать к разговору; им нужно сказать, что они мо