Изменение целей ортодонтического лечения

Ортодонтия (челюстно-лицевая ортопедия)

Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодон­тов) — это область стоматологии, занимающаяся наблюдением, изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно-лицевых структур, включая те условия, при которых требуется переме­щение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомяну­тых структурах посредством исправления соотношений зубов и ли­цевых костей с применением усилий и/или стимуляции и измене­ния направления функциональных усилий внутри черепно-лице­вого комплекса.

Основными задачами ортодонтической практики являются ди­агностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разра­ботка, применение и контроль функциональных и корректирую­щих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих его структур в целях достижения и сохранения оптимальной фи­зиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных структур⁵.

Процент населения США со скученностью резцов

У всего населения, в зависимости от возраста
	8-11 лет	12-17 лет	18-50 лет
Индекс иррегулярности	верхние	нижние	верхние	нижние	верхние	нижние
0-1 (норма)	52,7	54,5	42,3	43,7	43,2	33,7
2-3 (легкая скученность)	25,3	25,0	26,8	25,2	26,5	27,3
4-6 (умеренная)	13,3	15,9	18,4	18,5	19,7	23,3
7-10 (выраженная)	6,2	3,5	9,2	8,9	8,0	11,4
>10 (очень выраженная)	2,5	1,2	3,2	3,6	2,7	4,3
Диастема >2 мм	26,4		6,6		6,4
В различных расовых/этнических группах, независимо от возраста
	Белые	Темнокожие	Латиноамериканцы	Общ.
Индекс иррегулярности	верхние	нижние	верхние	нижние	верхние	нижние	верхние	нижние
0-1 (норма)	43,8	35,6	48,1	45,6	35,9	38,8	44,0	37,1
2-3 (легкая скученность)	26,3	26,9	27,0	27,2	26,5	23,0	26,4	26,8
4-6 (умеренная)	19,1	22,6	15,7	17,1	22,5	23,8	18,8	21,9
7-10 (выраженная)	8,0	10,8	6,7	7,2	12,1	9,6	8,0	10,3
>10 (очень выраженная)	2,8	4,0	2,5	3,0	3,0	4,9	2,8	3,9
Диастема >2 мм	7,0		18,9		6,7		8,5

Таблица 1-2

Необходимость и потребность в ортодонтическом лечении

Классы нуждаемости в ортодонтическом лечении по IOTN

Класс 5 (очень высокая степень нуждаемости)

5.і нарушение прорезывания зубов (кроме третьих моляров) из-за скученности, смещений, наличия сверхкомплектных зубов, персистентных молочных зубов и др. патологических случаев

5.h выраженная гиподонтия с нуждаемостью в реставрации (более 1 зуба на квадрант) с предварительной ортодонтической под­готовкой

5.а сагиттальная щель более 9 мм

5.m обратная сагиттальная щель более 3,5 мм с нарушением жева­ния и фонации

5.p расщелина губы и неба и другие челюстно-лицевые аномалии

5.s погруженные молочные зубы

Класс 4 (высокая степень нуждаемости)

4.h менее выраженная гиподонтия, требующая предортопедической ортодонтической подготовки или закрытия промежутка от отсутствующего зуба (1 зуб на квадрант)

4.а сагиттальная щель >6 мм ≤9мм

4.b обратная сагиттальная щель больше 3,5 мм без нарушения же­вания и фонации

4.m обратная сагиттальная щель более 1 мм, но меньше 3,5 мм с нарушением жевания и фонации

4.с обратная резцовая окклюзия или перекрестная окклюзия с на­рушением контакта между зубами более 2 мм

4.l односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия без функци­онального окклюзионного контакта

4.d смещение контактных точек зубов более 4 мм

4.е вертикальная дизокклюзия во фронтальном или боковом участ­ке более 4 мм

4.f полное резцовое перекрытие с травмой десны или неба

4.t частично ретенированные зубы, упирающиеся в соседние зубы

4.x сверхкомплектные зубы

Класс 3 (средняя/пограничная степень нуждаемости)

3.а сагиттальная щель >3,5 мм <6 мм с несмыканием губ

3.b обратная сагиттальная щель >1 мм <3,5 мм

3.с обратная резцовая окклюзия или перекрестная окклюзия с на­рушением контакта между зубами 2 мм и менее

3.d смещение контактных точек зубов >2 мм <4 мм

3.е вертикальная дизокклюзия во фронтальном или боковом участ­ке зубов >2 мм <4 мм

3.f полное резцовое перекрытие до контакта с десной или небом, но без травмы

Класс 2 (низкая степень нуждаемости)

2.а сагиттальная щель >3,5 мм <6 мм со смыканием губ

2.b обратная сагиттальная щель >0 мм <1 мм

2.с обратная резцовая окклюзия или перекрестная окклюзия с на­рушением контакта между зубами 1 мм и менее

2.d смещение контактных точек зубов >1 мм <2 мм

2.е вертикальная дизокклюзия во фронтальном или боковом участ­ке зубов >1 мм <2 мм

2.f резцовое перекрытие <3,5 мм без контакта с десной

2.g пограничные окклюзии без других аномалий

Класс 1 (не нуждается)

1. Совсем небольшие отклонения, смещение контактных точек менее 1 мм

Как значения IOTN сопоставляются с тем, что родители пациен­тов и врачи определяют как нуждаемость в лечении? Существующие данные позволяют предположить, что в США около 35% подрост­ков воспринимаются родителями и друзьями как «нуждающиеся в ортодонтическом лечении» (см. рис. 1-27). Обратите внимание, что это больше, чем процент детей в 4-м и 5-м классах по IOTN (как выраженная степень аномалий, обязательно нуждающаяся в лече­нии), но меньше, чем в 3, 4 и 5-м классах вместе (аномалии средней и высокой тяжести). Врачи-стоматологи обычно считают, что около трети их пациентов имеют нормальную окклюзию, и предлагают ор­тодонтическое лечение 55% пациентов, таким образом, помещая около 10% пациентов в категорию аномалии окклюзии с низкой степенью нуждаемости в лечении. Получается, что они полагают, что ортодонтическое лечение требуется всем пациентам 3-го класса по IOTN и некоторым пациентам 2-го класса (табл. 1-3). Предполо­жительно, в определении нуждаемости в ортодонтическом лечении врачами-стоматологами и родителями пациентов большую роль иг­рают внешний вид лица и психосоциальные факторы.

Таблица 1-3

Нуждаемость населения США в ортодонтическом лечении в 1965-1970-м и

В 1989-1994-м гг.

	белые	темнокожие	латиноамериканцы**
дети	подростки	Дети	подростки	дети	подростки
Возраст	6-11	8-11	12--17	6-11	8-11	12-17	8-11	12-17
Год	1965-1970	1989-1991	1965-1970	1989-1991	1965-1970	1989-1991	1965-1970	1989-1991	1989-1991	1989-1991
Индекс	TPI	IOTN	TPI	IOTN	TPI	IOTN	TPI	IOTN	IOTN	IOTN
Не нуждаются в лечении (TPI 0-1, IOTN 1)	28,7	36,6	20,0	48,7	39,7	48,0	24,3	53,9	59,7	55,0
Низкая нуждаемость (TPI 2-3, IOTN 2)	33,9	22,1	25,1	21,9	28,4	11,5	27,3	13,7	16,8	5,1
Средняя нуждаемость (TPI 4-6, IOTN 3)	23,7	41,3	25,7	28,9	15,0	40,3	21,0	31,3	23,5	39,9
Высокая нуждаемость (TPI >6, IOTN 4-5)	13,7	10,2	29,2	13,5	16,9	13,1	27,4	21,5	3,8	11,9
Прошли ортодонтическое лечение	2,5*	10,5	10,7*	27,4		3,6		6,2	1,4	11,7

Данные NHANES I и III.

* Темнокожие и белые вместе.

** Нет данных за 1965—1970 гг.

Литература

1. Corrucini RS, Pacciani E: "Orthodontistry" and dental occlusion in Etruscans, Angle Orthod 59:61-64, 1989.

2. Kingsley NW: Treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery, New York, 1880, Appleton.

3. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the maxil­lae, Angle's system, ed 6, Philadelphia, 1900, SS White Dental Mfg Co.

4. Sarver DM: Esthetics orthodontics and orthognathic surgery, St Louis, 1998, Mosby.

5. Glossary of dentofacial orthopedic terms, St Louis, 1996, American Association of Orthodontists.

6. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE: An assessment of the occlusion of teeth of children, DHEW Publication No (HRA) 74-1612, Washington, DC, 1973, National Center for Health Statistics.

7. Kelly J, Harvey C: An assessment of the teeth of youths 12-17 years, DHEW Pub No (HRA) 77-1644, Washington, DC, 1977, National Centerfor Health Statistics.

8. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA: Prevalence and distribution of selected occlusal characteristics in the US population, 1988-91. J Dent Res 75:706-713, 1996.

9. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ: Prevalence of malocclusion and orthodon­tic treatment need in the United States: estimates from the NHANES-III sur­vey, Int J Adult Orthod Orthogn Surg 13:97-106, 1998.

10. El-Mangoury NH, Mostafa YA: Epidemiologic panorama of malocclusion, Angle Orthod 60:207-214, 1990.

11. Larsen CS: Bioarchaeology: interpreting behavior from the human skeleton, 1997, Cambridge, Mass., Cambridge University Press.

12. Baume LJ: Uniform methods for the epidemiologic assessment of malocclu­sion, Am J Orthod 66:251-272, 1974.

13. Brown T, Abbott AA, Burgess VB: Longitudinal study of dental arch relation­ships in Australian aboriginals with reference to alternate intercuspation, Am J Phys Anthropol 72:49-57, 1987.

14. Corrucini RS: Anthropological aspects of orofacial and occlusal variations and anomalies. In Kelly MA, Larsen CS (editors), Advances in dental anthropolo­gy, New York, 1991, Wiley-Liss.

15. Shaw WC: The influence of children's dentofacial appearance on their social attractiveness as judged by peers and lay adults, Am J Orthod 79:399-415 1981.

16. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR: The influence of dentofacial appear­ance on the social attractiveness of young adults, Am J Orthod 87:21-26, 1985.

17. Cons NC, Jenny J, Kohout FJ et al: Perceptions of occlusal conditions in Australia, the German Democratic Republic, and the United States, Int Dent J 33:200-206, 1983.

18. Farrow AL, Zarinnia K, Khosrow A: Bimaxillary protrusion in Americans-an esthetic evaluation and the treatment considerations,. Orthod Dentofac Orthop 104:240-250, 1993.

19. Macgregor FC: Social and psychological implications of dentofacial disfi ment, Angle Orthod 40:231-233, 1979.

20. Kenealy P, Frude N, Shaw W: An evaluation of the psychological and s effects of malocclusion: some implications for dental policy making, So Med 28:583-591, 1989.

21. Ostler S, Kiyak HA: Treatment expectations vs outcomes in orthognathic gery patients, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:247-256, 1991.

22. Feine JS, Maskawi K, de Grandmont P et al: Within-subject compariso implant-supported mandibular prostheses: evaluation of masticatory func J Dent Res 73:1646-1656, 1994.

23. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP: Occlusion, orthodontic treati and temporomandibular disorders, J Orofacial Pain 9:73-90, 1995.

24. Greene CS: Etiology of temporomandibular disorders, Seminars Or 1:222-228, 1995.

25. Tulloch JFC, Phillips C, Koch G, Proffit WR: The effect of early interver on skeletal pattern in Class II malocclusion: a randomized clinical trial, / Orthod Dentofac Orthop 111:391-400, 1997.

26. Helm S, Petersen PE: Causal relation between malocclusion and caries, ι Odontol Scand 47:217-221, 1989.

27. Bürgert FG: Trauma from occlusion: periodontal concerns, Dent Clin 39:301-311, 1995.

28. Sadowsky C, BeGole EA: Long-term effects of orthodontic treatment on ρ odontal health, Am J Orthod 80:156-172, 1981.

29. Poison AM: Long-term effect of orthodontic treatment on the periodonti In McNamara JA, Ribbens KA (editors): Malocclusion and the periodontii Ann Arbor, Mich., 1987, The University of Michigan Press.

30. Grainger RM: Orthodontic treatment priority index, USPHS Publication 1000-Series 2, No 25, Washington, DC, 1967, National Center for He; Statistics.

31. Brook PH, Shaw WC: The development of an index for orthodontic treatm priority, Eur J Orthod 11:309-332, 1989.

32. Richmond S, Shaw WC, O'Brien KD et al: The relationship between the im of treatment need and consensus opinion of a panel of 74 dentists, Brit Dei 178:370-374, 1995.

33. Richmond S, Roberts CT, Andrews M: Use of the index of treatment nt (IOTN) in assessing the need for orthodontic treatment pre- and post-apf ance therapy, Brit J Orthod 21:175-184, 1994.

34. Tulloch JFC, Shaw WC, Underhill C et al: A comparison of attitudes tow; orthodontic treatment in British and American communities, Am J Orth 85:253-259, 1984.

35. Patient census survey results, Bulletin Am Assn Orthod 15:4 July-Aug. 1997

 

 

Изменение целей ортодонтического лечения

Скученные, неровные и торчащие зубы представляли собой проб­лему для многих еще в древности, и попытки исправления таких аномалий имели место еще в 1000-х годах до н.э. Примитивные (но при этом удивительно хорошо выполненные) ортодонтические приспособления использовались еще древними греками и этруска­ми¹. В ходе развития стоматологии в XVIII и XIX вв. различными авторами было описано несколько приспособлений для «регули­ровки» зубов, которые применялись в единичных случаях дантис­тами той эпохи.

 

Рис. 1 -1. Автопортрет Norman Kingsley, который был не только признан­ным скульптором и художником, но и авторитетным дантистом, занимав­шим пост декана стоматологического факультета Нью-Йоркского универ­ситета.

 

После 1850 г. появились первые труды, выделившие ортодонтию как науку, наиболее значимым из которых была книга Nor­man Kingsley «Оральные деформации»². Kingsley (рис. 1-1), ока­завший огромное влияние на американскую стоматологию вто­рой половины XIX столетия, одним из первых использовал вне-ротовую силу для коррекции выпирающих зубов. Он также явля­ется пионером в лечении расщелины неба и сопутствующих ано­малий.

Однако Kingsley и его современники уделяли основное внима­ние выравниванию зубов и коррекции лицевых пропорций. Ок­клюзии уделялось мало внимания, и поскольку удаление зубов для решения большинства проблем вошло в общую практику, удаления при скученности или смещениях применялись довольно часто. В те времена, когда идеальный зубной ряд был редкостью, деталям окклюзионного соотношения не придавалось особого значения.

 

Рис. 1 -2. Edward H.Angle в сорокалетнем возрасте, незадолго до того, как он стал первым специалистом в области стоматологии. С 1905 по 1928 г. Angle преподавал в частных ортодонтических школах в Сент-Луисе, Нью-Лондоне, Коннектикуте и Пасадене (Калифорния), в которых обучались первые американские ортодонты.

 

В целях достижения перемещения зубов на протезах требовалась разработка окклюзионной концепции, что и произошло в конце XIX в. После тщательной разработки окклюзионной концепции на протезах естественным шагом был ее перенос на натуральный зуб­ной ряд. Edward H. Angle (рис. 1-2), чье влияние начало ощущаться с 1890-х годов, внес большой вклад в развитие окклюзионной кон­цепции естественной окклюзии. Сначала основной областью Angle была ортопедическая стоматология, которую он преподавал в сто­матологических школах Пенсильвании и Миннесоты в 1880-х годах. Его растущий интерес к окклюзии зубов и к лечению, направленно­му на ее исправление, привел непосредственно к развитию ортодонтии как специальной науки, где его по праву называют «отцом со­временной ортодонтии».

Публикация Angle классификации аномалий окклюзии в 1890-х годах³ явилась важным шагом в развитии ортодонтии, поскольку она представляла собой не только определение основных типов аномалий, но и являлась первым четким и простым определением нормальной окклюзии естественного зубного ряда. Постулатом Angle было то, что верхние первые моляры являются ключевыми в окклюзии, а верхние и нижние моляры должны находиться в та­ком соотношении, когда мезиально-щечный бугорок верхнего мо­ляра входит в щечную фиссуру нижнего моляра. При наличии тако­го соотношения моляров и слегка изогнутой линии окклюзии (рис. 1-3) обеспечивается нормальный прикус.

 

Рис. 1-3. Линия окклюзии представляет собой плавную (цепную) дугу, проходящую по центральной фиссуре каждого верхнего моляра и по десневой границе верхних клыков и резцов. Такая же линия проходит вдоль щеч­ных бугорков и режущих краев нижних зубов, определяя таким образом окклюзионное и междуговое соотношение после корректировки положения моляров.

 

Это положение, правильность которого была доказана столет­ним опытом, за исключением случаев отклонения от нормы в раз­мерах зубов, замечательным образом упростило определение нор­мальной окклюзии.

Angle выделил три класса аномалий окклюзии, основанные на окклюзионном соотношении первых моляров:

Класс I Нормальное соотношение моляров при неправильной окклюзионной линии в результате неправиль­ного положения зубов, ротации или других при­чин.

Класс II Нижние моляры располагаются дистально относи­тельно верхних, линия окклюзии не определена.

Класс III Нижние моляры располагаются мезиально относи­тельно верхних, линия окклюзии не определена.

Обратите внимание, что в классификации Angle было четыре класса: нормальная окклюзия, аномалия окклюзии класса I, анома­лия окклюзии класса II и аномалия окклюзии класса III (рис. 1-4). Нормальная окклюзия и аномалия класса I имеют одно и то же со­отношение моляров, но отличаются расположением зубов относи­тельно окклюзионной линии. В классах II и III линия окклюзии может быть правильной или нет.

С разработкой концепции нормальной окклюзии и классифика­ционной схемы с окклюзионной линией, с начала 1900-х годов ор­тодонтия перестала быть просто выравниванием неправильно рас­тущих зубов. Она переросла в лечение аномалий окклюзии, опреде­ляемых как отклонение от схемы идеального прикуса, описанной Angle. Поскольку точно определенные соотношения требовали пол­ного наличия зубов в обеих дугах, поддержание идеального зубного ряда стало одной из главных целей ортодонтического лечения. Angle и его последователи были строгими противниками удалений зубов в ортодонтических целях. Уделяя все внимание зубной окклюзии, они не учитывали лицевые пропорции и эстетику. Angle отказывал­ся от применения внеротовых сил, считая их ненужными в достиже­нии надлежащего окклюзионного соотношения.

 

Рис. 1 -4. Нормальная окклюзия и классы аномалий по Angle. Данная классификация была быстро взята на вооружение в начале XX в. Она присутствует во всех современных описательных и классификационных схемах.

 

По прошествии времени стало ясно, что одной идеальной ок­клюзии недостаточно, если она обеспечена за счет нормальных ли­цевых пропорций. И здесь проблема заключалась не только в эсте­тике. Во многих случаях не представлялось возможным поддержи­вать окклюзионное соотношение, достигнутое длительным использованием мощных эластичных тяг, соединяющих зубы вместе, как предполагали Angle и его последователи. В 1930-х годах орто­донтам пришлось вернуться к практике удаления зубов в целях улучшения лицевой эстетики и обеспечения стабильности окклюзионного соотношения.

Цефалометрическая рентгенография, позволившая ортодонтам производить измерения перемещения зубов и челюстей, получила широкое распространение после Второй мировой войны.

С помощью таких рентгенограмм стало очевидным, что многие аномалии окклюзии класса II и класса III возникают по причине не­правильного соотношения челюстей, а не только из-за неправиль­ного положения зубов. С использованием цефалометрии стало воз­можным выяснить, требуется ли корректировка развития челюсти посредством ортодонтического лечения. В Европе для внесения из­менений в процесс развития был разработан метод «функциональ­ной челюстной ортопедии», а в США получили распространение внеротовые аппараты. В настоящее время во всем мире для контро­ля и модификации развития и формы челюстей применяются как функциональные, так и внеротовые аппараты.

С началом XXI века ортодонтия претерпела три основных изме­нения:

1) больше внимания стало уделяться эстетике зубов и лица и меньше — деталям окклюзии. Этому способствовало развитие ортогнатической хирургии, позволяющей проводить коррекцию ли­цевых диспропорций, что было недоступно ранее, а также внедре­ние компьютерного иммиджинга, благодаря которому врач-орто­донт может обратить внимание пациента на лицевую эстетику;

2) пациенты требуют более тщательного планирования лечения. Те­перь врачу не достаточно просто сказать пациенту, каким будет его лечение. Пациент сам может принимать участие в разработке пла­на лечения, во многом благодаря компьютерному иммиджингу, что было проиллюстрировано в последней работе Sarver⁴;

3) врач-орто­донт все чаще проводит лечение взрослых пациентов как часть об­щего мультидисциплинарного плана лечения с участием других стоматологических и общемедицинских специалистов. Целью ле­чения является получение не самой идеальной окклюзии или эсте­тики лица, а сохранение зубов на наиболее продолжительный срок. Такое тесное сотрудничество со стоматологами других специально­стей возвращает ортодонтию в общее течение стоматологии, от че­го Энгль в свое время пытался уйти. Все эти нововведения отраже­ны в данной книге.

Цель современной ортодонтии может быть сформулирована как создание наилучшего баланса окклюзии, эстетики лица и зу­бов, стабильности результата и реставрации зубных рядов. На ри­сунках 1-5—1-10 представлены два клинических примера, иллюс­трирующих, какие превосходные результаты можно получить в настоящее время с помощью ортодонтического лечения. Совре­менное определение ортодонтии отражает изменение ее основных задач.

Рис. 1 -5. Пациент 12 лет с аномалией окклюзии по II классу, I подклассу. Фотографии лица (А, В) и в полости рта (C-F) до лечения. Его основной жалобой было выступание верхних резцов, что представляло собой эстетическую и функциональную проблему. Анализ профиля лица показал, что у данного пациента основной проблемой является недоразвитие нижней челюсти, что типич­но для аномалий окклюзии по II классу. Обратите внимание также на наличие глубокого резцово­го перекрытия (нижние резцы упираются в небо).

Рис. 1 -6. Тот же пациент, что и на Рис. 1-5, после лечения (14 лет). Активное лечение на несъемной техни­ке проводилось в течение 26 мес. с использованием лицевой дуги. Обратите внимание на улучшение эстети­ки лица и устранение сагиттальной и глубокой резцовой дизокклюзии.

Рис. 1 -7. Наложение цефалометрических снимков до и после лечения того же пациента, что и на Рис. 1-5. Обратите внимание на благоприятный рост нижней челюсти книзу и кпереди и минимальный рост верхней челюсти вперед, а также ретракцию верхних резцов, некоторое смешение нижних зубов вперед и дифферен­циальную экструзию нижних боковых зубов. Такой хороший результат был получен благодаря комбинации модификации роста и перемещения зубов.

Рис. 1 -8. Пациент 42 лет с выраженной аномалией окклюзии по II классу и множествен­ной вторичной адентией в результате травмы тканей неба из-за травмирующей глубокой ок­клюзии, кариеса и пародонтита. Фотографии лица (А, В) и в полости рта (C-G) до лечения. Основной мотивацией к лечению у этого пациента было адекватное замещение верхних рез­цов и предотвращение дальнейшей потери зубов, а также улучшение эстетики и функции. Пациент был согласен на ортодонтическое, пародонтологическое, хирургическое лечение и протезирование.

Рис. 1-9. Фотографии пациента (44 года), изо­браженного на Рис. 1-8, после лечения (А, В), ок­клюзия до (С) и после (D) ортогнатической опера­ции по смещению нижней челюсти вперед; окклю­зия после окончания ортодонтического лечения и несъемного протезирования верхнего зубного ря­да и изготовления частичного съемного протеза на нижний зубной ряд (E-I).

Рис. 1-10. Наложение цефалометрических снимков до и после лечения того же пациента, что и на Рис. I-8 и I-9, иллюстрирующее изменение положения нижней челюсти в результате ортогнатической операции. Нижняя челюсть была смещена вперед и ротирована книзу и кпереди, что улучшило положение подбо­родка как по сагиттали, так и по вертикали и создало пространство для протези­рования.