Неаналитические терапевтические процедуры и процессы

 

В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но они служат для целей подго­товки инсайта или делают его эффективным. Все не­аналитические меры со временем сами становятся пред­метом анализа (Е. Вибринг, 1954). Это краткое обсу­ждение будет ограничено тремя основными неаналити­ческими терапевтическими методами.

Отреагирование,или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Грейер и Фрейд (1893—95) рассматривали его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку дает пациенту чувство убежденности в ре­альности его бессознательных процессов. Эмоциональ­ная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство об­легчения, но это не конец, фактически, само отреагиро­вание может стать источником сопротивления.

Например, пациент может сознаться аналитику в каком-либо вызывающем чувство вины событии. Затем, почувствовав облегчение, он может избегать этой темы, вместо того, чтобы анализировать ее причины, историю, значение и т. д. Однако важно помочь пациенту пере­жить травмирующие эмоции для того, чтобы восстано­вить важные детали, которые иначе могут быть упу­щены.

 

– 59 –

 

Имея дело с травмирующим или околотравмирую­щим опытом, пациента следует поддержать, чтобы он пережил это воспоминание с наибольшей интенсив­ностью, которую он может вынести. Главная цель — добиться того, чтобы пациент был способен к разрядке основного количества напряжений, чтобы лучше справ­ляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии пережил до­статочно острое Огорчение, чтобы сделать возможной аналитическую работу с ним. В анализе моего паци­ента с такой проблемой ему в течение нескольких меся­цев было необходимо тратить часть каждого сеанса на неподконтрольное всхлипывание до того, как он обре­тет способность работать аналитически над своей де­прессией. Те же самые принципы остаются справедли­выми и для тревожной стадии.

Отреагирование само по себе неаналитично, посколь­ку оно непосредственно не приводит к пониманию. Од­нако в клиническом материале, представленном в этой книге, будет много иллюстраций того, как отреагирова­ние может быть использовано и в строго психоаналити­ческой терапии.

Внушение относится к методам индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход реалистического мышления последнего (Е. Вибринг, 1954). Оно присут­ствует во всех формах психотерапии, поскольку образу­ется из детских отношений пациента, а люди всостоя­нии дистресса с готовностью присваивают себе эмоцио­нальную позицию ребенка по отношению к терапевту-родителю.

Внушение ценно для психоанализа постольку, по­скольку оно помогает пациенту войти и работать в ана­литической ситуации. Хотя психоаналитик не гарантиру­ет больших результатов своего лечения, у пациента будет необычная степень конфиденциальности и правдивости, потому что влияние внушения исходит из его отношения к аналитику. Мои пациенты испытывают скрытое чувство оптимизма по отношению ко мне, несмотря на мои вербальные высказывания или мое осознанное мне­ние.

В течение курса анализа бывают случаи, когда це­лесообразно подбодрить пациента попытаться вытерпеть боль и фрустрацию. Будет лучше, если причина такого

 

– 60 –

 

отношения будет объяснена. Иногда же можно сказать что-нибудь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если увидите это». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными. Или можно сказать что-нибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновиде­ния, если вы больше не боитесь», — и пациент начнет пересказывать их.

Существует две опасности в использовании внуше­ния. Одна состоит в использовании его без необходи­мости и соблазняет пациента привыкнуть к этой регрес­сивной форме поддержки. Другая опасность состоит в использовании его без осознания этого. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и паци­ент приобретает новый невротический симптом из-за неанализированного внушения аналитика. Это случает­ся, когда интерпретации даются как догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении навязчивой идеи. Работа Гловера (1931), посвященная неточным интерпретациям и внушению, — классическая по этой теме (1955, с. 353—366).

Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете должны быть полностью исследова­ны, введены в аналитическую ситуацию и их эффект проанализирован.

Манипуляция относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом без знания пациента. Этот термин приобрел дополнительное, оттал­кивающее значение в психоаналитических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее, он все еще явля­ется важной частью аналитической терапии, наряду с внушением и отреагированием. Она часто используется в различных процессах, которые возникают в класси­ческом терапевтическом анализе (см. Гилл (1954) — выражает классическую точку зрения и Александер (1954а, 19546) — выражает оппозиционное мнение).

Оставаться спокойным во время сеанса для того, чтобы позволить аффекту усилиться так, чтобы он стал более показателен, — это манипуляция. Не анализиро­вать перенос для того, чтобы позволить ему достичь определенной интенсивности или позволить ему регрес­сировать, — это манипуляция. Вырабатывать новую ли­нию поведения, когда ваш пациент не замечает этого, —

 

– 61 –

 

это манипуляция. Однако все эти манипуляции имеют косвенную аналитическую цель — дальнейшее понима­ние. Они должны быть осознаны при исследовании и реакции на них — проанализированы. Другие манипу­ляции неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следова­тельно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим в дальнейший аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или, по мень­шей мере, возможность использования ее, не осознавая этого. В конечном счете, манипуляция должна быть до­пущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство ана­литика, реальное или воображаемое (Гилл, 1954).

Продуманное и осознанное принятие на себя ролей или отношенийантианалитично, потому что это создает не поддающуюся анализу ситуацию. Это элемент об­мана и хитрости, которые порождают недоверие к те­рапевту. Я не обсуждаю тот факт, что это может быть необходимо в определенной психоаналитической ситуа­ции; но это делает анализ невозможным. Вклад Эссле­ра в решение этой проблемы отличается доскональным изучением проблемы и систематичностью (19506). В по­исках различных точек зрения см. Александер, Френч и др. (1946) и дополнительный список литературы.

И несколько заключительных слов к этому введению в психоаналитическую технику. Термины «управление» и «обращение» с переносом и т. д. относятся к дополнительным, неаналитическим мерам и аналитическим процедурам, используемым в рамках психоаналитической терапии. Клинические примеры, представленные в этом томе, проиллюстрируют это положение. «Искусство» психоаналитической техники, как она используется в классическом психоанализе, основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур. Этому тя­жело научить. Принципы психоаналитической техники более поддаются научению. В этом томе я намереваюсь остановиться, главным образом, на основных компонентах так называемой классической психоаналитической
техники.

 

– 62 –

 

Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор

 

Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наибо­лее важный вопрос, который мы должны задать: «Яв­ляется ли пациент анализируемым?». Второй, завися­щий от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?». Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, что у нас есть пациент, который стре­мится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему пси­хоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение, обычно тре­бующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена
конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете и вы или же нет эту форму психотерапии.

Проблема анализируемости — комплексная пробле­ма, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологи­ческих. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные напряженные требования, ко­торые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и тех­ники, предоставленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор. Более полное об­суждение мы отложим до следующих разделов.

Фрейд (1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытать­ся оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Кнайт, 1952). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по вы­бору лечения. Дополнительные предварительные интер­вью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами: однако при тепереш-

 

– 63 –

 

нем состоянии наших знаний даже и при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестиро­вание могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917, с. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарцисстический невроз. Он полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой кате­гории, поскольку у них есть черты и невроза, и психо­за, подвергаются такому лечению. Более того, в насто­ящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и дости­гают хороших терапевтических результатов (Розен­фельд, 1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фик­сированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Френк, 1956; М. Век­слер, I960). Кнапп и его сотрудники повторно «про­смотрели» (1960) 100 случаев кандидатов на психо­аналитическое лечение и обнаружили, что они были от­клонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответ­ствует мнению Фрейда о том, что нарцисстические нев­розы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Феничел, 1945а; Гловер, 1958; Вельдборн, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конвер­сионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах харак­тера и так называемых «психосоматических» заболева­ниях. Она противопоказана при различных формах ши­зофрении маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как-то: импуль­сивный невроз, перверсии, пагубные привычки, право-

 

– 64 –

 

нарушения и пограничные случаи, — должен решаться в каждом конкретном случае (Феничел, 1945а; Гловер, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много вре­мени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симп­томов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдро­мами, как мы обычно полагаем (Гринсон, 1959а; Ран­гелл, 1959; Ароне, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий оп­ределяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, страдающих навязчиво­стями, депрессивных и шизоидных пациентов. То же са­мое верно для конверсионных симптомов, психосомати­ческих симптомов, сексуальных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не говорят о том, является это патологическое образование цен­тральным или периферическим, является оно предо­минантным или минорным фактором в структуре лично­сти пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Кнайт, 1952; Вальдхорн, 1960). Не­которые случаи навязчивостей дают блестящих пациен­тов, тогда как другие — неанализируемых. Категория пациентов, находящихся под вопросом, куда относятся перверсивные и пограничные случаи, имеет различные здоровые ресурсы. Тем не менее, именно их запас ценных качеств, а не патология могут быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии. Найт (1952) придавал этому большое значение в прошлом, и Анна Фрейд в своей новой книге (1965) делает это главным тезисом

 

– 65 –

 

по отношению к детям. (См. также Анна Фрейд и др., 1965.)

Ценным методом в подходе к проблеме анализиру­емости является изучение готовности пациента к спе­цифическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лече­ние — длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия и, кроме того, весьма болезненная. Таким образом, толь­ко пациенты с сильной мотивацией будут работать ис­кренне в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызы­вать достаточно сильные страдания, чтобы он был спо­собен вынести трудности лечения. Невротические стра­дания должны мешать основным аспектам жизни паци­ента, и. осознание своего состояния должно поддержи­вать его, если его мотивации ослабевают. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работода­телей не являются достаточным основанием для проведе­ния психоаналитического лечения. Научная любознатель­ность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание, хотя это и комбинируется с адекватными терапевтическими нуждами. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вто­ричную выгоду от своей болезни, также не имеет необ­ходимой мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в невротических страданиях, могут войти в анализ и поз­же стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Они представляют собой трудную проблему для оценки с точки зрения мотивации. Дети мотивированы совер­шенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оцен­ках с различных точек зрения (А. Фрейд, 1965, Глава 6).

Психоанализ требует от пациента наличия способ­ности выполнять более или менее последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в проти­водействии друг другу. Например, для того, чтобы при­близиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволять мыслям возникать пассивно, снять контроль над мысля­ми и чувствами и частично отказаться от проверки ре­альности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то; когда он проделывает некоторую аналитическую работу над со-

 

– 66 –

 

бой; контролирует свои действия и чувства после сеан­са и входит в контакт с реальностью. Несмотря на свой невроз, поддающийся анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Найт, 1952; Ловенштейн, 1963).

Мы также требуем, чтобы пациент обладал способ­ностью как к регрессии, так и быстрому отказу от нее в своих отношениях к аналитику. От пациента ждут, что он разовьет различные регрессивные реакции пере­носа, выдержит их и, кроме того, поработает над ними в сотрудничестве с аналитиком (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Нарцисстически ориентированные и психоти­ческие пациенты, как правило, не подходят для психо­анализа (Фрейд, 1916—17, Кнапп и др., 1960). Спо­собность к эмпатии — один из наиболее существенных моментов для психоанализа, она зависит от способно­сти временно и частично идентифицироваться с другими людьми (Гринсон, 1960). Для эффективной коммуни­кации между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмоционально ригидные люди не подводят для психоаналитической терапии.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к об­нажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интегри­рованности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с тяжелым мышлением и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Феничел, 1945а; Кнопп и др., (1960). Импульсивные, не способные выдер­жать ожидания, фрустрации или болезненных аффек­тов, — эти люди также плохие кандидаты для психо­анализа.

Другая группа факторов, которая должна быть при­нята во внимание, — это внешняя жизненная ситуация пациента. Иногда тяжелая физическая болезнь может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энер­гию, необходимую для психологической работы. Кроме того, бывает, что невроз является меньшим злом по сравнению с какой-то разрушительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находя­щиеся на вершине волнующей любовной аферы, также обычно не способны работать в анализе.

 

– 67 –

 

Присутствие раздраженного, воинственного, назойли­вого мужа, жены или родителя может сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать анали­тически на поле битв. Должна быть- некоторая воз­можность для размышления и интроспекции вне аналити­ческого сеанса. Кроме того, существуют такие практи­ческие моменты, как время и деньги, оба весьма су­щественные. Психоаналитическая клиника может смяг­чить финансовый стресс, но пока неизвестно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной пробле­мой.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при оп­ределении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, что только в процессе анализа можно с уверен­ностью определить, подходит ли пациент для психоана­лиза. Очевидно, существует слишком много вариантов и неизвестных и для любого другого реального терапев­тического метода. Фрейд (19136) осознавал эту пробле­му и утверждал, что только «пробный анализ», прово­димый в течение нескольких недель, может дать точ­ное «зондирование» ситуации. Феничел (1945а) согла­сен с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (1955, с. 261—350).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывает­ся, скорее, на тактике, чем на существе дела (Экстейн, 1950). Оно происходит из клинических находок, из мне­ния, что определенный интервал времени, отведенный для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Я считаю полезным определять мою точку зрения для своего пациента, следуя генеральной линии: во-первых, я говорю пациенту, что я считаю психоанализ наилучшим лечением для него, выслушиваю его реак­цию и жду его решения. Если он соглашается, тогда (во-вторых) объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю ему попытаться поработать этим методом (третий шаг), подразумевая, что мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно говорю о неопределенно долгом вре­мени, так как опыт показывает, что оно может очень

 

– 68 –

 

сильно разниться. Если пациент начинает анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к оп­ределенному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую. Также много легче отказать тому, кто не подходит для психо­анализа, для работы со мной, в частности, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более детально во втором разделе, во втором томе, посвященном первым аналитическим сеансам и результату.

Дополнительный список литературы