Техника анализирования сопротивления

 

Предварительные замечания

 

Перед тем, как пуститься в детальное обсуждение технических проблем, хорошо было бы сделать обзор некоторых фундаментальных вопросов. Психоанализ как

 

– 114 –

 

техника появился на свет тогда, когда сопротивления стали анализировать, а не избегать их или преодоле­вать различными путями. Нельзя определить психо­аналитическую технику, не включив концепцию последо­вательного и тщательного анализа сопротивления. Важно снова напомнить о тесной взаимосвязи между сопротивлениями, защитой, функциями Эго и объект­ными отношениями.

Сопротивление понимается не только как противо­действие в ходе анализа, хотя в этом состоит наиболее непосредственное и очевидное проявление его. Изуче­ние сопротивлений пациента проливает свет на многие основные функции Эго, так же как и на его проблемы в отношении к объектам. Например, отсутствие сопро­тивлений может показывать, что мы имеем дело с пси­хотическим процессом. Внезапная вспышка непристой­ности и брани в поведении до того момента чопорной и приличной домашней хозяйки может быть проявлением того же. Кроме того, анализ сопротивлений также от­крывает путь различным функциям Эго, на которые интраструктурно влияют Ид, Суперэго и внешний мир. Помимо этого, сопротивления терапевтическим проце­дурам повторяют невротический конфликт в различных психических структурах. В результате аналитическая ситуация дает аналитику возможность наблюдать «из первых рук», «на аналитической кушетке», образование компромиссов, которые аналогичны формированию симп­томов. Всегда изменяющиеся взаимоотношения между силами сопротивления, с одной стороны, и побуждением к коммуникации, с другой, наиболее отчетливо видны в попытках пациента при свободном ассоциировании. Это одна из причин, почему свободная ассоциация рассмат­ривается как основной инструмент коммуникации в пси­хоаналитической процедуре.

Термин «анализирование» — сжатое выражение для многих технических процедур, все из которых способ­ствуют пониманию пациента (см. секцию 1.32). По мень­шей мере, четыре различные процедуры включаются или подразумеваются под названием «анализирование»: конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка.

Интерпретация — исключительно важный инструмент психоаналитической техники. Любая другая аналити-

 

– 115 –

 

ческая процедура является подготовкой для интерпре­тации, развивает ее либо делает ее эффективной. Ин­терпретировать значит делать подсознательные и пред­сознательные психические события сознательными. Это означает, что разумное и сознательное Эго осознает то, что было забыто. Мы приписываем значение и причин­ность психическому феномену. С помощью интерпрета­ции мы заставляем пациента осознать историю, источ­ник, форму, причину или значение данного психичес­кого события. Это обычно требует более чем одного вмешательства. Аналитик использует свой собственный сознательный ум, свою эмпатию, интуицию, фантазию так же, как свой интеллект и теоретические знания при интерпретации. Путем интерпретации мы заходим даль­ше того, что уже готово для понимания и наблюдения обычного сознательного, логического мышления. Отве­ты пациента необходимы для того, чтобы определить, является интерпретация обоснованной или же нет ( Е.Вибринг, 1954; Феничел, 1941; Крис, 1951).

Для эффективного вовлечения Эго пациента в эту психологическую работу существует необходимое усло­вие, заключающееся в том, что то, что интерпретируется, должно быть сначала продемонстрировано и прояснено. Для того, чтобы демонстрировать сопротивление, напри­мер, пациент сначала должен быть осведомлен о том, что сопротивление работает. Сопротивление должно быть продемонстрировано, и пациент должен быть настроен против него. Затем специфическая разновидность или отдельная деталь сопротивления должна быть помеще­на в четкий фокус. Конфронтация и прояснение — не­обходимые дополнения к интерпретации и должны рас­сматриваться именно так, с тех пор, как наши зна­ния о функциях Эго расширились (Е. Вибринг, 1954, с. 763).

Иногда пациент не нуждается в конфронтации, прояс­нении или интерпретации, даваемых аналитиком, по­скольку пациент в состоянии сам сделать все это. Ино­гда все три процедуры присутствуют почти одновремен­но или инсайт может расчистить путь конфронтации и прояснения.

Тщательная проработка относится, в сущности, к по­вторению и выработке интерпретаций, которые ведут пациента от первоначального понимания частного явле-

 

– 116 –

 

ния к последующим изменениям в реакции или пове­дении (Гринсон, 19656).

Тщательная проработка делает интерпретацию эф­фективной. Следовательно, конфронтация и прояснение подготавливают все для интерпретации, а тщательная проработка завершает аналитическую работу. При этом интерпретация становится центральным и основным ин­струментом психоанализа.

 

Динамика лечебной ситуации

 

Ситуация лечения мобилизует конфликтующие тен­денции пациента. До того, как мы попытаемся анализи­ровать сопротивление пациента, было бы полезно сде­лать обзор расстановки сил у пациента (см. Фрейд, 1913б, с. 124—144). Я начну перечисление с тех сил, которые находятся на стороне психоаналитика, психо­аналитических процессов и процедур.

1) Невротическое страдание пациента, которое при­нуждает его работать в анализе, вне зависимости от то­го, настолько оно болезненно. 2) Сознательное рацио­нальное Эго пациента, внимание которого сосредоточе­но на дальних целях и которое понимает рациональ­ность терапии. 3) Ид, репрессированное и его дериваты; все эти силы пациента стремятся, к разрядке и имеют тенденцию появляться в продукции пациента. 4) Рабо­чий альянс, который дает возможность пациенту кооперироваться с психоаналитиком, несмотря на одновре­менное существование оппозиционных чувств перено­са. 5) Деинстинктуализированный позитивный перенос, который позволяет пациенту переоценивать компетен­цию аналитика. На основании немногих данных пациент будет считать аналитика экспертом. Инстинктивный по­зитивный перенос также может побуждать пациента работать какое-то время, но его значительно менее реально и просто превратить в его противоположность. 6) Рациональное Суперэго, которое побуждает паци­ента выполнять его обязанности и обязательства. «Кон­тракт» Меннингера и «договор» Гителсона отражают сходные идеи (Меннингер, 1958, с. 14). 7) Любопытство и страстное желание самопознания мотивируют паци­ента исследовать и открывать себя. 8) Желания про­фессионального продвижения и другие варианты амби­ции. 9) Иррациональные факторы, такие как чувство

 

– 117 –

 

соперничества по отношению к другим пациентам, оку­паемость денег, необходимость искупления вины и испо­веди, все это временные и воображаемые союзники психоаналитика.

Все силы, перечисленные выше, побуждают пациента работать в аналитической ситуации. Они различаются по ценности и эффективности и изменяются в ходе ана­лиза. Это станет более понятно после того, как мы об­судим различные клинические проблемы в следующих частях.

Силы пациента, противостоящие аналитическим во­просам и процедурам,могут быть классифицированы следующим образом: 1) защитные маневры бессозна­тельного Эго, которые заготавливают модели для опе­раций сопротивления; 2) страх изменения и поиск без­опасности, которые побуждают инфантильное Эго лип­нуть к знакомым невротическим структурам; 3) ирраци­ональное Суперэго, которое нуждается в страдании для того, чтобы искупить бессознательную вину; 4) враждебный перенос, который мотивирует пациента расстраи­вать планы психоаналитика; 5) сексуальный и роман­тический перенос, которые ведут к ревности и фрустра­ции и, в конце концов, к враждебному переносу; 6) ма­зохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента к различным болезненным удовольствиям; 7) импульсивность и действие вовне, которые толкают пациента к быстрому достижению удовлетворения без понимания; 8) вторичные выгоды от невротического за­болевания, которые «соблазняют» пациента «липнуть» к неврозу.

Это те силы, которые аналитическая ситуация моби­лизует у пациента. Слушая пациента, полезно в уме держать эту расстановку сил. Многие пункты, перечис­ленные выше, будут обсуждаться в следующих разде­лах книги.

 

Как аналитик слушает

 

Возможно, покажется ненужным такое педантичное описание того, как психоаналитику следует слушать. Кроме того, клинический опыт учит нас, что то, как аналитик слушает, является настолько же уникальным и сложным, как и свободное ассоциирование пациента.

 

– 118 –

 

Этот вопрос будет рассматриваться более глубоко в сек­циях 4.211, 4.212, 4.221, 4.222. Здесь же представлен лишь его набросок.

Аналитик слушает, имея при этом в уме три цели: 1. Перевести продукции пациента в их бессознательные содержания, то есть должны быть установлены связи мыслей, фантазий, чувств, поведения и импульсов па­циента с их бессознательными «предками». 2. Бессоз­нательные элементы должны быть преобразованы в по­нимание, полное значения. Фрагменты прошлой и на­стоящей истории, сознательное и бессознательное, дол­жны быть связаны так, чтобы создавалось ощущение цельности и последовательности в определенный период времени, период жизни пациента. 3. По мере достижения инсайтов они должны сообщаться пациенту. Слушая, следует устанавливать, какой раскрытый материал бу­дет конструктивно использован пациентом.

Клинический опыт предлагает несколько основных генеральных линий достижения этих различных целей (Фрейд, 19126, с. 111 —117). 1. Аналитик слушает с рав­номерно распределенным, ровно парящим, свободно плывущим вниманием. Он действительно не делает со­знательной попытки запомнить. Аналитик запомнит зна­чимые данные в том случае, если уделит им внима­ние и если пациент не возбудит у него собственных ре­акций переноса. Невыборочное, ненаправленное вни­мание позволит исключить его собственную необъек­тивность и позволит аналитику уступить инициативу пациенту. Благодаря равномерно распределенной, свобод­ной позиции аналитика он может переходить от одного к другому, соотносить продукцию пациента со своими свободными ассоциациями, эмпатией, интуицией, интер­претацией, теоретическими знаниями, обдумыванием проблем и т. д. (Ференци, 19286; Шарп, 1930; Глава 11).

Необходимо избегать действий, которые этому ме­шают. Аналитику не следует ничего записывать, если это мешает его свободному слушанию. Дословные запи­си являются, безусловно, противопоказанными, посколь­ку этим исказилась бы главная цель аналитика. Анали­тик является тем, кто понимает и передает понимание. Он не есть записывающее устройство или коллектор получаемых данных (Березин, 1957). Для того чтобы слушать эффективно, аналитик должен также обращать

 

– 119 –

 

внимание на свои собственные эмоциональные ответы, поскольку они часто дают важные ключи. Кро­ме того, аналитик должен быть готов к своему собст­венному переносу и реакциям сопротивления, так как они могут мешать или помогать его пониманию про­дукции пациента.

Аналитическая ситуация — это, в сущности, тера­певтическая ситуация. Аналитик является тем, кто уп­равляет пониманием и осознанием для терапевтических целей. Он слушает для того, чтобы достичь инсайт, при­чем он слушает с позиции «свободно плывущего внима­ния», со сдержанными эмоциональными ответами, с со­чувствием, с терпением. Все другие научные задачи должны быть отодвинуты в сторону, если он хочет вы­полнить свою задачу эффективно.

 

Распознавание сопротивления

 

Первая задача аналитика заключается в том, чтобы распознавать, что сопротивление присутствует. Это мо­жет быть просто, когда сопротивление очевидно, как в клиническом примере, приведенном в секции 2.2. Это более трудно, когда сопротивление неявно, сложно, не­определенно или Эго-синтонично для пациента. В по­следнем случае пациент может усложнять задачу нашу, пытаясь скрыть, что он бежит от чего-то. Или, может быть, трудно выяснить обстановку потому, что матери­ал пациента содержит смесь какого-то имеющего зна­чение бессознательного содержания Ид и сопротивления. Интеллектуальное наблюдение за пациентом, должно быть дополнено эмпатией аналитика для того, чтобы выявить эти неявные сопротивления. Клинический опыт и психоаналитическая работа под наблюдением опыт­ного аналитика — лучший путь для обучения распо­знаванию этих сложных проблем, связанных с проявле­нием сопротивлений. Тем не менее, я бы хотел проиллю­стрировать проблему выявления сопротивления клини­ческим примером для того, чтобы сделать некоторые технические замечания.

Тридцатидвухлетний мужчина, профессионал, кото­рый проходил анализ в течение полугода, начал свой сеанс в понедельник, сказав мне, что он устал, у него болит голова, он чувствует раздражение, но ни с чем

 

– 120 –

 

не может связать это. Уик-энд был скучным и даже не­много депрессивным. Его дочь намочила постель впервые за несколько месяцев, у сына был рецидив ушной инфек­ции. Пациент часто мочился в постель, когда был маль­чиком, он пересказал, как мать унижала его за это. Его дочери не приходилось страдать от этого. Его жена была гораздо более тактичной нянькой, чем его мать. Конечно, эти обязанности — обуза, и он не мог пори­цать свою жену за усталость. Тем не менее, она охот­но занималась сексом и даже себе в ущерб делала те вещи, которые ему правились. Она вызывалась сосать пенис и делала это, но не особенно хорошо. Быть мо­жет; то, что он отдает предпочтение сосанию пениса, является признаком гомосексуальности. Это пришло ему в голову на сеансе в пятницу, как он полагает. Да, мы разговаривали о его интересе к сравнению размеров пе­ниса с пенисами других мужчин. Эта мысль изводила его, когда он назначал свидание другим женщинам. Не предпочтут ли они других мужчин, у которых пенис больше, чем у него? У сына пенис, кажется, «хорошо подвешен», может быть, у него не будет тех сексуальных проблем, которые мучают пациента. Кто-то однажды сказал — «анатомия — это судьба». Он никогда не ве­рил аксиомам и презирал религию.

Приведенный выше отрывок занял почти сорок ми­нут сеанса. Слушая, я улавливал депрессивный и серди­тый подтекст, и материал был, казалось, в соответствии с этим настроением. Уик-энд был скучным, дочь — мок­рой, сын — больным, жена только сносно удовлетво­ряла его сексуальное желание, у других мужчин пенис большего размера, и судьба немилостива к нему. Идя с ним дальше в его ассоциациях, я ждал вспышки какой-то нижележащей злобы или депрессивного импульса и не вмешивался. Но этого не произошло. Мне казалось, что пациент борется с какими-то сильными латентными эмоциями, но его материал указывал на слишком боль­шое число значимых возможностей.

Был ли он зол на свою мать, судьбу, свою жену или же все это относилось ко мне? Чувствовал ли он себя в большей степени сердитым, чем обиженным или де­прессивным. Я не знал наверняка, что было более важ­ным: нижележащее содержание, ищущее разрядки, или то, выльется оно в своем собственном виде или в

 

– 121 –

 

виде сопротивления. Я, тем не менее, предоставил ему идти далее почти до самого конца сеанса. В конце я решил вмешаться, потому что, несмотря на наличие не­которых бессознательных дериватов, казалось, что со­противление уже достаточно велико и разумное Эго до­ступно для интерпретации.

Я сказал ему: «Вы чувствуете, что ваша мать, ваша жена, ваши дети, ваша судьба дурно обращаются с ва­ми. Вы испытываете легкую депрессию и злобу, но сдер­живаете эти чувства». Пациент едва дождался, когда я кончу и буквально выпалил: «Да, и даже больше того. Как вы сказали, я испытываю отвращение и бешусь от вашего слащавого тона. Кроме того, я вспомнил, что перед сеансом в пятницу я был вне себя из-за того, что вы заставили меня ждать, отдавая часть своего времени той хорошенькой пациентке. Я полагаю, что не показал этого во время сеанса, но знаю, что думал об этом после, когда ушел. Когда я ехал домой на ма­шине, я сделал неправильно поворот и почти врезался в другую машину. В ту ночь, засыпая, я испытал свое­образное ощущение в руках, казалось, они парали­зованы. Мне пришла в голову мысль, что мне следует убить кого-нибудь, если я хочу улучшения. Может быть, у меня будет вспышка раздражения прямо в вашем присутствии. Иногда у меня бывает такое чувство, что я бы полюбил скручивание шей всем вам, хорошим, доб­рым людям. Вы даже более лицемерны, чем я сам. По меньшей мере, у меня хватает честности иметь симп­томы».

Я полагаю, что ответ пациента показывает, что я был прав в том, что распознал присутствие сопротивле­ния и отметил это. Я мог бы вмешаться раньше и по­пытаться заняться той или другой темой, которую он предоставил. Например, я мог попытаться выяснить у него, как его мать унижала его, или узнать о его страхе гомосексуальности, который проявился уже на сеансе в пятницу, или о его чувстве обиды на судьбу за обман. Но у меня было такое чувство, что он парит над какими-то эмоциями и импульсами, с которыми борется, чтобы они не прорвались. Я, таким образом, решил сосредо­точиться на борьбе, то есть битве между бессознатель­ными импульсами, ищущими разрядки, и сопротивления­ми, противостоящими им. Эта борьба наиболее ясно

 

– 122 –

 

прояснилась в его свободных ассоциациях. Наша зада­ча более проста, когда то или другое превалирует в ясно очерченном образе, как это было в клиническом при­мере в секции 2.2 или как это было во время «хороших часов», когда производные становятся все менее и ме­нее извращенными. При выслушивании пациента на­шей первой обязанностью является определить, доми­нируют ли бессознательные дериваты, то есть «содер­жание», над силами сопротивления или же мы находим­ся в тупике.

Это ведет к следующему вопросу: как распознать сопротивление, когда материал не столь очевиден. От­вет основывается на нашем понимании свободной ас­социации и возможности предоставить его пациенту в анализе. Когда мы просим пациента позволить мыслям прийти на ум и затем пересказать их без обычной соци­альной цензуры, мы пытаемся исключить сознательное сопротивление. Результат выявляет борьбу между бо­лее бессознательными сопротивлениями и бессознатель­ными дериватами Ид, пытающимися достичь разрядки. Феничел (1941, с. 34), использует аналогию высвобож­дения иглы компаса и наблюдения за его колебаниями назад и вперед. Существуют два признака возможного нарушения: игла не останавливается, а продолжает вращаться, или она останавливается слишком быстро. В первом случае, случае постоянного вращения иглы, пациент рассказывает о гетерогенном материале, кото­рый не локализован вокруг какого-либо бессознатель­ного импульса или какой-то ведущей к общему знаме­нателю экспрессии. Локализация была бы, если бы не работали определенные сопротивления. Во втором слу­чае, когда компасная игла останавливается слишком резко и быстро, мы можем допустить, что у пациента есть сознательная программа, и он пропускает бессвяз­ные мысли, которые должны возникать, если его ассо­циирование осуществляется относительно свободно.

Я нахожу полезным спросить себя, когда слушаю пациента: движется ли он к какому-то бессознательно­му знанию или прочь от него. Является ли материал углубленным или лежащим в одной плоскости? Добавля­ет ли пациент что-то значимое или он пустословием за­полняет сеанс? Если кажется, что он движется к чему-то, я жду, пока это прояснится, затем распознаю это как со-

 

– 123 –

 

противление и приступаю к работе над ним. Иногда я остаюсь в неуверенности. Обычно в конце такого сеанса я говорю пациенту, что мне неясно, как двигаться дальше.