Рабочий альянс у классического аналитического пациента

 

Термин классический в этой связи относится к ге­терогенной группе пациентов, которых можно анализи­ровать классической психоаналитической техникой без больший модификаций. Они страдают от какой-то формы невроза переноса актуального невроза или невроза ха­рактера, без заметных дефектов функций Эго. У таких психоаналитических пациентов рабочий альянс разви­вается почти незаметно и не требует никаких особых действий или вмешательств со стороны аналитика. Обычно я могу видеть первые признаки рабочего аль­янса примерно на третьем-шестом месяце анализа. Наи­более часто первыми проявлениями этого является то, что пациент замолкает, а затем, вместо того, чтобы ждать моего вмешательства, он сам решается выска­зать то самое мнение, которого он отчего-то избегал. Или же он прерывает довольно несвязный ответ о каком-то событии и комментирует это так, что он, дол­жно быть, бежит от чего-то. Если я продолжаю молчать, он будет потом самопроизвольно спрашивать самого себя, что это может быть такое, настолько уклончивое, и он позволит своим мыслям течь в виде свободных ассоциаций, которые будет воспроизводить вслух.

Очевидно, что пациент осуществляет частичную, вре­менную идентификацию со мной и работает с собой таким способом, которым я работал день за днем над его сопротивлениями. Сделав обзор ситуации, я обычно могу найти не спорадичные сексуальные или враждеб­ные реакции переноса, которые пациент испытывал до этого и которые временно вызвали сильное сопротив­ление. Терпеливо и тактично я демонстрирую это со­противление, затем проясняю, как оно действует, что является его целью, и, в конце концов, интерпретирую и реконструирую его возможный исторический источник. Только после определенного анализа переноса сопро­тивления действительно можно ожидать, что пациент способен развить частичный рабочий альянс. Однако

 

– 236 –

 

необходимо вернуться в самое начало анализа, чтобы иметь более детальное мнение о его развитии.

Поведение пациентов на предварительных интервью весьма разнообразно. Частично это детерминировано прошлой историей пациента по отношению к психоана­литикам, терапевтам, авторитетным фигурам и посто­ронним, а также его реакциями на положение больного, нуждающегося, просящего о помощи и т. д.

Более того, его знание или отсутствие знания о про­цедурах психоанализа и репутации психоаналитика будет также влиять на его первоначальные ответы. Следовательно, пациент приходит на первоначальное интервью с уже сформированным отношением ко мне, частично это перенос, частично — реалистическое от­ношение, в зависимости от того, насколько он знает и приемлет свое прошлое.

Предварительные интервью сильно изменяют реак­ции пациента на аналитика. Это определяется главным Образом чувствами пациента в связи с раскрытием себя, а также его реакциями на мой подход и мою личность. Я полагаю, что здесь мы также видим смесь реакций переноса и реалистичных реакций. Раскрытие «Я» паци­ента вызывает эхо прошлых раздеваний перед родите­лями, врачами и т. д. и, таким образом, продуцирует реакции переноса. Моя техника ведения интервью будет оставаться той же самой, даже если она будет казаться странной, болезненной или несвязной для пациента. Только те методы, которые кажутся понятными пациен­ту, будут приводить к реалистичным реакциям. Моя «личность аналитика» так, как она заявлена на первых интервью, может также возбудить и реакции переноса, и реалистичные реакции. Те же качества, которые по­кажутся пациенту странными или угрожающими или непрофессиональными, будут вызывать сильные реак­ции переноса, сопровождающиеся тревожностью. Те чер­ты, в которых пациент видит терапевтическую цель, сочувствие и опытность аналитика, могут продуцировать реалистические ответы, так же как и позитивные реак­ции переноса. Клинический материал случая мистера 3. показывает, как манера, отношение и техника аналитика в начале обоих анализов имели решающее значение для придания окраски всей аналитической ситуации.

К этому времени я решаю, насколько адекватен пси-

 

– 237 –

 

хоанализ для лечения данного пациента, у меня также складывается впечатление о возможности формирования рабочего альянса. В это время я обсуждаю с пациен­том, почему я полагаю, что психоанализ — наилучшая терапия для него, объясняю необходимость такой ча­стоты визитов, длительности, платы за лечение и т. д. Собственная оценка пациента своей способности принять эти требования будет представлять собой дополнитель­ную ценность в обнаружении способности пациента к формированию рабочего альянса.

Первые несколько месяцев анализ пациента, лежа­щего на кушетке и пытающегося свободно ассоцииро­вать, можно представить как смесь тестирования и ис­поведования. Лучше всего в это время пациент определя­ет свою способность свободно ассоциировать и пред­ставлять свои переживания, вызванные, как правило, виной и тревожностью, аналитику. Одновременно он как бы исследует реакции своего аналитика на эту продук­цию (Фрейд, 1915а; Гительсон, 1962). Большую долю занимают рассказы об истории жизни и о ежедневных со­бытиях. Мои вмешательства имеют целью отметить и выявить совершенно очевидные сопротивления и непри­емлемые аффекты. Когда материал совершенно ясен, я пытаюсь провести связь между прошлым и настоящим и моментами поведения. Вследствие этого пациент обыч­но начинает чувствовать, что, возможно, я понимаю его. Тогда пациент решается регрессировать, позволить самому себе пережить какой-то аспект своего невроза в переносе, по отношению к моей личности. Когда я преуспею в анализировании этого, я буду иметь, по крайней мере, временный успех в укреплении разумного Эго и рабочего альянса наряду с экспериментирующим Эго и неврозом переноса. Однажды пережив в какой-то области этот период от рабочего альянса к неврозу, пациент становится более готовым, отваживается на будущие регрессии в той же самой области невроза пе­реноса. Однако каждый аспект невроза переноса может привносить также и ухудшение или временную утрату рабочего альянса.

Простодушная домохозяйка средних лет вступила во второй год анализа. Во время первого года она испы­тывала большие затруднения в признании того, что временами она испытывала романтические и сексуаль-

 

– 238 –

 

ные чувства по отношению ко мне, хотя это было со­вершенно очевидно по ее поведению и ее незамаскиро­ванным снам. Она считала себя счастливой в браке и чувствовала, что эротические фантазии об аналитике показывали бы, что она не удовлетворена замужеством. Это пугало ее, потому что она была чрезвычайно зави­сима от своего мужа, бессознательно враждебна к нему, но ее ужасала потеря его. Мои попытки поставить эту пациентку лицом к лицу с ее сексуальным переносом и ее страхом этого превращали эту обычно добродушную, общительную женщину в упрямую, язвительную вор­чунью. В таком состоянии она, бывало, отвечала на вме­шательство так: «Разве все реагируют не таким обра­зом? Это ли не естественно? Разве вы не реагировали бы таким же образом, если бы вы оказались на моем ме­сте?»

По мере того, как мы работали над страхами, кото­рые заставляли ее сопротивляться инсайтам и. кото­рые я пытался репрезентировать, пациентка постепенно становилась способной встать перед лицом своих пози­тивных чувств ко мне и перестала прибегать к помощи защиты «разве все» и «разве вы». В то же самое время пациентка стала способна допустить себе и мне, что в ее браке были недостатки, без провозглашения того, что это конец ее сотрудничества. Она также стала понимать и принимать мои интерпретации происхождения некото­рых ее сексуальных чувств, которые она испытывала по отношению к своему аналитику. Пациентка сумела справиться с мыслью о том, что некоторые из ее чувств ко мне происходят от ее детской сексуальной любви к ее отцу и старшему брату. Пациентка развила довольно стабильный рабочий альянс со мной по отношению к своим гетеросексуальным проблемам.

Однако ситуация вернулась в прежнее состояние, характерное для ранних дней ее анализа, когда агрессия начала значимо вторгаться в аналитические сеансы. На­пример, пациентка становилась необычно молчаливой, когда я интерпретировал, что ее неприятие меня про­явилось в том, что она забыла оплатить счет в конце месяца. У нее развились жестокие гастроэнтеральные колики с диареей и страх, что она смертельно, больна раком. Когда я отметил, что это было выражением ее репрессированной ярости ко мне, она сначала отрицала

 

– 239 –

 

это. Когда я сказал ей, что ее чувство зависимости от меня было поколеблено моими попытками интерпрети­ровать вместо того, чтобы удовлетворить ее или уте­шить ее, она ответила: «Разве все реагируют не таким образом? Разве это не естественно? Разве вы не реаги­ровали бы таким образом, если бы оказались на моем месте?». Затем она добавила: «Я думаю, мне лучше пойти в клинику Майо и обследоваться там». Рабочий альянс, который она установила по отношению к гете­росексуальным проблемам, исчез, когда субъект враж­дебности вошел в клиническую картину, потребовались недели терпеливой, кропотливой интерпретации сопро­тивлений, чтобы восстановить рабочий альянс. Та же самая последовательность событий имела место, когда в аналитической ситуации появилась гомосексуаль­ность.

 

ИСТОЧНИКИ РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА

 

Вклад пациента

 

Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не будут способны сделать этого.

Рабочий альянс является относительно рациональ­ным, десексуализированным и деагрессифицированным феноменом переноса. Пациенты должны быть способны формировать такие сублимированные, задержанные в отношении цели отношения в своей внешней жизни. В курсе анализа ожидается, что пациент будет спосо­бен регрессировать к более примитивным и иррациональ­ным реакциям переноса, которые находятся под влия­нием первичного процесса. Для того, чтобы достичь рабочего альянса, пациент должен быть способен вос­становить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страда­ют от сильной недостаточности или разлада в функциях Эго, могут обладать способностью переживать регрес­сивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те,

 

– 240 –

 

кто не рискует оставить проверку реальностью даже временно и частично, и те, кто прочно привязан к фик­сированной форме объектных отношений, также явля­ются плохими субъектами для психоанализа. Это под­тверждается клиническими данными о том, что психоз тики, пограничные случаи, одержимые с импульсивным характером и маленькие дети обычно требуют модифи­каций в психоаналитической технике (Гловер, 1955; Гилл, 1954; Гарма). Фрейд имел это в виду, когда про­водил различие между неврозами переноса, которые являются легко анализируемыми и нарцисстическими неврозами, которые не являются таковыми.

Как говорилось выше, склонность пациента к реак­циям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и, как результат этого, Потребно­сти в возможностях для разрядки (Ференци, 1909). Осознание невротического страдания также заставляет пациента устанавливать отношения с аналитиком. На сознательном и рациональном уровне аналитик внушает реалистическую надежду на облегчение невротических, страданий. Однако беспомощность пациента по отноше­нию к его страданию мобилизует ранние стремления к всемогущему родителю. Все сказанное выше показыва­ет, что поддающийся анализу пациент должен испы­тывать потребность в реакциях переноса, должен обла­дать способностью регрессировать и разрешать невроти­ческие реакции переноса, и, кроме того, иметь доста­точно сильное Эго или обладать способностью быстро восстанавливать силу Эго, которая даст возможность ему прервать его регрессию для того, чтобы установить разумный и целенаправленный рабочий альянс (Лое­вальд, 1960).

Функции Эго пациента играют важную роль в осу­ществлении рабочего альянса в дополнение к их роли в объектных отношениях. Для того чтобы выполнять аналитическую работу, пациент должен быть способен выражать свои чувства, мысли и т. д. в словах, стре­мясь, по возможности, сдерживать свои действия. Он должен быть способен выразить свои переживания сло­вами понятно, по порядку и достаточно логично, а так­же быть способным частично регрессировать и рабо­тать методом свободной ассоциации. Он должен быть способен слушать аналитика, «схватывать», рефлекси-

 

– 241 –

 

ровать, размышлять и интроспектировать. До некото­рой степени он также должен быть способен вспоми­нать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рас­сказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности па­циента устанавливать и поддерживать рабочий альянс; мы также ожидаем, что пациент одновременно разовьет невроз переноса. Следовательно, вклад пациента в ра­бочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с ре­альностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. Это ко­лебание между двумя позициями весьма важно для аналитической работы.