ТОП 10:

Клиническая картина: общая характеристика



 

В этой секции я бы хотел познакомить студентов с некоторыми наиболее типичными проявлениями реак­ций переноса в том виде, как они имеют место в курсе анализа. Я полагаю, что лучше всего это можно сделать,

 

– 182 –

 

сосредоточившись на тех характеристиках реакций паци­ента к аналитику, которые показывают вероятность ре­акций переноса. Следует иметь в виду, что наличие ка­честв, о которых я говорю, не является абсолютной уликой переноса. При внимательном осмотре должны быть выявлены также повторение и неуместность.

 

Неуместность

 

Как только мы попытаемся проиллюстрировать кли­ническую картину реакций переноса, так сразу возника­ет вопрос, можем ли мы не классифицировать все ре­акции к аналитику как перенос? Согласно нашему оп­ределению ответ будет отрицательный. Возьмем про­стой пример: пациент рассердился на своего аналитика. Изэтого единичного акта невозможно определить, име­ем ли мы дело с реакцией переноса. Во-первых, следует выяснить, не заслужило ли поведение аналитика раздра­жения. Если пациент раздосадован из-за того, что ана­литик прервал ассоциации пациента, отвечая на теле­фонный звонок, тогда я бы не стал рассматривать раз­драженность пациента как реакцию переноса. Его ответ выглядит реалистичным, в соответствии с обстоятель­ствами, и соответствует зрелому уровню функционирова­ния. Это не означает, что реакция пациента игнориру­ется, но мы обращаемся с нею иначе, чем с явлениями переноса. Мы можем исследовать историю пациента и его фантазии в отношении реакций раздражения, но, несмотря на наши находки, нам следует напоминать пациенту и себе, что его очевидная реакция на фруст­рацию была реалистичной. Если же пациент приходит в ярость, а не просто раздосадован, или если он остает­ся совершенно идентиферентиым, тогда неуместная ин­тенсивность реакции показала бы, что мы, вероятно, имеем дело с повторением или реакцией из детства. То же самое вероятно, если его досада длится часами или если он реагирует на прерывание хохотом.

Позвольте мне привести типичный пример неумест­ной реакции. Мой телефон звонит во время аналити­ческого сеанса, и я снимаю трубку, полагая, что звонок вызван крайней необходимостью. К моему унынию, не­верно набран номер, и я показываю свое раздраже­ние, по неосторожности пробормотав, вздохнув: «Будь

 

– 183 –

 

он проклят». Затем я замолчал. Пациент начинает рас­сказывать с того места, где остановился. Через несколь­ко минут я его прерываю и спрашиваю, как он себя чувствовал во время телефонного звонка. Он отвечает: «Как я должен себя чувствовать? Это была не ваша вина». Молчание. Он пытается вернуться к прерванной беседе, но это кажется натянутым и искусственным. Тогда я показал ему, что он, кажется, пытается скрыть некоторые свои эмоциональные реакции, действуя так, как он себе представляет «должен». Это привело к то­му, что пациент рассказал о мимолетной вспышке раз­дражения, когда он услышал, как я отвечал по телефо­ну. За этим последовала картина: я сердито кричу на него. Затем пациент пересказал множество воспомина­ний о том, как он был (вынужден) принужден поко­риться своему отцу в том, как он «должен» вести се­бя. Я интерпретировал это ему так, что он реагировал на меня так, будто я его отец.

Неуместность реакций на текущие события являет­ся главным признаком того, что личность, которая вы­зывает данную реакцию, не является решающим или истинным объектом. Это показывает, что реакция, ве­роятно, соответствует объекту в прошлом.

 

Интенсивность

 

Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакциик аналитику являются показателями переноса. Это также верно для различных форм любви, для ненависти и страха. Обычное умеренное, неназойливое, согласу­ющееся поведение и отношение аналитика реально не вызывает интенсивных реакций. И снова не следует за­бывать о неуместности. Важно осознавать, что паци­ент может быть адекватен при своем интенсивном ре­агировании, только если поведение аналитика и аналити­ческая ситуация подтверждает это. Пример: аналитик заснул, слушая пациента. Пациент осознает это и в конце концов ухитряется разбудить его, позвав его. Пациент приходит в бешенство, когда аналитик не при­знает свой грех, а вместо этого интерпретирует это так, что пациент бессознательно хотел, чтобы аналитик заснул, рассказывая так скучно.

В такой ситуации я бы не стал считать, что бешен-

 

– 184 –

 

ство пациента есть реакция переноса, напротив, она, в сущности, справедлива и приемлема. Действительно, любая другая реакция была бы, скорее, признаком пе­реноса из прошлого. Это не означает, что реакция паци­ента не анализируется, но аналитическая цель различна, если мы имеем дело с реакцией переноса или же реа­листической реакцией. Более того, всегда есть вероят­ность того, что во всех интенсивных реакциях, вне за­висимости от того, насколько справедливо оно выгля­дит, кроме реалистической надстройки есть еще и ос­нование — перенос. В традиционном курсе анализа ин­тенсивные реакции к аналитику являются реальными показателями реакции переноса.

Обратное положение интенсивным реакциям к ана­литику — отсутствие реакций — с уверенностью можно рассматривать как признак переноса. Пациент имеет какие-то реакции, но он воздерживается от них, потому что смущается или боится. Это очевидная манифестация сопротивления переноса. Ситуация осложняется еще больше, когда пациент не отдает себе сознательно отчета в любых вежливых и наиболее безобидных чувствах. Это может быть в том случае, когда внутри пациента есть сильные чувства, но они репрессированы, изолиро­ваны или перемещены. Иногда это требует настойчи­вого анализа страха эмоционального реагирования на аналитика, прежде чем пациент обретет способность спонтанно реагировать. Такие сопротивления переносу были описаны во второй части. Здесь я хочу кратко отметить часто встречающееся клиническое наблюдение, заключающееся в том, что мои пациенты будут реаги­ровать совершенно разумно на мои идеосинкразии, но имеют тенденцию терять рассудок при любом признаке странности у другого аналитика. Это четкий пример пе­ремещения реакции переноса, и он должен рассматри­ваться как защита против чувств переноса по отношению к собственному аналитику пациента. Похоже, сопротивле­ние манифестируется пациентом, который вежливо ре­агирует во время сеанса, а после него он имеет необъ­яснимые интенсивные эмоциональные реакции по отно­шению к приходящим.

Может случиться так, что пациент какое-то корот­кое время не будет особенно считаться с аналитиком, потому что вне анализа происходят важные события.

 

– 185 –

 

Однако длительное отсутствие чувств, мыслей или фан­тазий об аналитике есть проявление переноса, сопротив­ление переноса. Аналитик является слишком важной персоной в жизни анализируемого, чтобы не присутство­вать в его мыслях и чувствах в течение значительного отрезка времени. Если же аналитик действительно не важен, тогда пациент — «не в анализе». Пациент мо­жет проходить его для того, чтобы доставить удоволь­ствие кому-нибудь еще, или же он пришел в поисках чего-то другого, а не лечения.

Может быть и так, что какая-то другая личность в жизни пациента абсорбирует интенсивные эмоции пациента, тогда отсутствие интенсивных чувств к анали­тику может не иметь прямого отношения к сопротивлению переноса. Например, пациент во время первой части анализа свободен от страха эмоционального вовлечения, соучастия, но позже — влюбляется. Любовная связь будет, по всей вероятности, включать важные элементы из прошлого пациента, но вклад аналитической ситуации может иметь, а может и не иметь решающего значения. Аналитику нужно исследовать такую ситуацию очень тщательно несколько раз, прежде чем прийти к какому-то реальному заключению. Не влюбился ли пациент для того, чтобы угодить вам? Не влюбился ли он в кого-то, кто походит на вас? Не является ли его влюбленность признаком зрелости? Не кажется ли, что это — какая-то реальная надежда на
длительные счастливые отношения?

На эти вопросы нелегко ответить. На них нет чет­ко ограниченных ответов, и только длительное исследо­вание и время могут дать реальный разумный ответ. Это является основой для практического правила, пред­ложенного Фрейдом, гласящего, что аналитику следует попросить пациента обещать не делать никаких важ­ных изменений в своей жизни в течение анализа (1914с, с. 153). Этот совет может быть неправильно истолкован пациентом из-за искажений переноса, и его следует да­вать в подходящее время и в подходящем контексте (Феничел, 1941, с. 29). Тот факт, что продолжитель­ность аналитического лечения в последние годы увели­чивается, вызывает дальнейшие модификации этого правила. Сегодня, я полагаю, нам следует говорить па­циенту, что было бы лучше не делать важных измене-

 

– 186 –

 

ний в его жизненной ситуации до тех пор, пока вопрос об этом изменении не будет в достаточной мере про­анализирован. Мы продолжим обсуждение темы во вто­ром томе.

 

Амбивалентность

 

Все реакции переноса характеризуются амбивалент­ностью, сосуществованием противоположных чувств. Обычно в анализе принято считать, что в случае амби­валентности один аспект чувства является бессознатель­ным. Не бывает любви к аналитику без скрытой где-то ненависти, ни сексуальных стремлений без прикрытого отвращения и т. д. Амбивалентность может быть легко определена, когда смешанные чувства непостоянны и неожиданно изменяются. Или один аспект этих чувств может упорно удерживаться длительное время в созна­нии, в то время как его противоположность будет столь же упорно защищаться. Может также случиться, что амбивалентность в перемещении пациентом одного ком­понента чувств на другую личность, часто на другого аналитика. Это часто бывает при анализе кандидатов. Они будут сохранять позитивное отношение к своему личному аналитику и перемещать свою бессознательную враждебность на инспектора или лидера семинара — или наоборот.

Не следует забывать, что амбивалентные реакции также могут иметь место в переносе. Фигура аналитика раскалывается на хороший и плохой объекты, каждый из которых ведет отдельное существование в уме пациен­та. Когда пациенты, реагирующие таким способом, — а это всегда бывают наиболее регрессированные пациенты — становятся способными чувствовать амбивалентность к тому же самому целому объекту, то это можно расце­нивать как достижение.

Позвольте мне процитировать клинический пример. В течение нескольких лет мой пограничный пациент давал эксцентричные ответы на мои вмешательства вся­кий раз, когда он испытывал тревожность. Постепенно я смог составить следующие объяснения. Когда он чувствовал злобу и ненависть по отношению ко мне, он пугался и поэтому никогда не прислушивался к моим словам, он чувствовал, что они — как опасное оружие,

 

– 187 –

 

его защите следует стать непроницаемой для них. В та­кие моменты он концентрировался только на тоне мое­го голоса, дотошно обращая внимание на изменения в высоте и ритме. Низкие топа и правильный ритм за­ставляли его чувствовать, что я кормлю его хорошей пищей, как его мать, готовившая и сервировавшая ее, когда они ели одни. Высокие тона и неправильный ритм означали, что его мать подает ему плохую пищу, потому что здесь отец, он ее нервирует и портит пищу, Потребовалось много лет анализа для того, чтобы он позволил мне стать целой личностью и оставаться та­ковой, любил ли он, ненавидел ли или боялся меня.

 

Непостоянность

 

Другим важным качеством реакций переноса явля­ется их непостоянность. Чувства переноса часто неустой­чивы, беспорядочны и причудливы. Это в особенности верно для раннего анализа. Гловер (1955) определил эти реакции очень подходящим образом как «плыву­щие» реакции переноса.

Типичный пример внезапных и неожиданных измене­ний, которые могут иметь место в ситуации переноса,— следующая последовательность событий, которые про­исходили в течение одной недели в анализе одной моло­дой истерично-депрессивной женщины во время ее вто­рого месяца лечения. Она работала хорошо, несмотря на свой страх, что я могу найти ее ординарной и не за­служивающей вознаграждения. Ее чувства по отношению ко мне были полны благоговения и обожания со скры­той надеждой, что она мне понравится.

Внезапно на одном из сеансов после значительного затруднения она допустила, что влюблена в меня. Она приписывала начало этого чувства концу прошлого се­анса, когда заметила, что мои брюки помяты, а мой галстук перекосился. Она посчитала, что это признак того, что я не материалист, не жадный капиталист, но мечтатель, идеалист, даже художник. Весь день и ночь она фантазировала обо мне так, что интенсивность ее чувств увеличивалась, и она наслаждалась этим состо­янием связи. Даже когда мы начали анализировать эту реакцию и провели ее назад, в прошлое, ее чувства сохранились.

 

– 188 –

 

На следующий день она была переполнена чувством вины. У ее ребенка в течение ночи развилась боль в ухе, и пациентка чувствовала, что это результат ее беспечности; она провела так много времени в мечтах о своей новой любви, вместо того, чтобы заботиться о своем ребенке. Из этого она заключила, что я должен презирать такую фривольную женщину. Когда я попы­тался проследить историю этой реакции, она почувст­вовала, что я наказываю ее, как она того заслуживает. На следующий день (третий) она ощущала мое при­ветствие как холодное, почти как ухмылку, а мое мол­чание как презрительное. Теперь она чувствовала, что я не идеалист, не мечтатель, не заботящийся о внешнем виде, а что я самонадеян и высокомерен со своими пациентами, «бедными богатыми невротиками». Она защищает себя и свою группу, атакуя меня, как одного из этих дьявольски умных психоаналитиков, которые живут за счет богатых, но при этом презирают их. Она нашла, что запах моей сигары отвратителен, даже тош­нотворен.

На следующем сеансе она нашла мои попытки ана­лизировать ее враждебные чувства неуклюжими, но внушающими любовь. У меня, вероятно, хорошие на­мерения и доброе сердце, только я угрюм, Я был вы­нужден сменить сорт своих сигар и покупать более до­рогие из-за ее критиканства, и она была признательна мне за мою предупредительность. Она надеется, что я буду когда-нибудь ее гидом и ментором, потому что, она знает, я в этом отношении блестящ. Когда же я про­молчал, она почувствовала, что я чванлив, старомоден и брюзга. Я, вероятно, зубрила и тягловая лошадь, ко­торая любит только свою работу. Она ушла с сеанса с таким чувством, что я, может быть, хороший анали­тик, но ей жаль женщину, вышедшую за меня замуж. Это весьма «крайний» пример непостоянности, но он показывает причудливый и переменчивый характер ре­акций переноса в раннем анализе некоторых истеричных и депрессивных пациентов.

 

Стойкость

 

Поразительной характерной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречи­вой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и

 

– 189 –

 

мимолетным может быть перенос, и теперь я должен добавить, что явления переноса часто определяются по их стойкости. Спорадичные реакции, которые чаще встре­чаются в раннем анализе, тогда как длительные и ригидные реакции появляются в следующих фазах, хотя это правило и не абсолютно.

В ходе анализа пациенты будут иметь некоторый набор чувств и отношений к аналитику, которые он не будет готов интерпретировать. Эти стойкие реакции требуют длительного анализа, иногда несколько лет. Эта большая продолжительность не означает, что ана­литическая работа зашла в тупик, так как в течение столь длительного периода могут меняться другие поведенческие характеристики и могут появиться новые инсайты и новые воспоминания. Пациент вынужден придерживаться этой зафиксированной позиции, потому что затрагиваемые чувства сверхдетерминированы и служат важным инструментом и защитным нуждам. Эти стойкие реакции могут быть относительно интенсивны или, наоборот, слабы.

Моя пациентка, миссис К., сохраняла позитивные сексуальные, эротические реакции переноса ко мне почти три года. Эти чувства продолжали жить, на них не­значительно влияли мои постоянные интерпретации их функций сопротивления, мое длительное молчание, мои случайные огрехи и ляпсусы. Только после того, как она существенно улучшила свою способность достигать частичного вагинального оргазма, который помог ос­лабить ее страх гомосексуальности, только тогда ее хронический позитивный перенос изменился. Только тогда она смогла себе позволить сознательно почувство­вать ненависть по отношению ко мне и по отношению к мужчинам вообщех).

Стойкость, отсутствие спонтанности являются призна­ками реакций переноса. Даже в самых лучших, в смыс­ле ведения, анализах, человеческая бренность анали­тика будет давать время от времени повод для проявле­ния враждебности, если не проводится работа над пози­тивным переносом. Аналитическая работа часто болез­ненна, поэтому иногда возникает чувство негодования.

__________

 

х) Случаи миссис К. ранее рассматривались в секциях 1.24 и 2.651. См. секцию 2.71, где дан более детальный перечень клини­ческих изменений этой пациентки.

 

– 190 –

 

Кроме того, реакции переноса исходят из отвращенно­го прошлого пациента, и поэтому они должны включать большую долю бессознательной агрессии, которая требу­ет разрядки. Наоборот, сочувствованная нейтральность аналитического отношения не вызывает длительной враждебности у некоторых пациентов. Стойкость и ригидность реакций переноса связаны с комбинацией бессознательной защиты и инстинктивного удовлетво­рения.

Пять качеств, описанных выше, являются наиболее типичными характеристиками, указывающими на реак­цию переноса. Выделяющейся чертой, которая переве­шивает все остальные и включается во все остальное, является неуместность. Неуместность проявляется в ин­тенсивности, противоречивости, непостоянности, стойко­сти, которые сигнализируют, что в работе имеет место перенос. Это остается верным, не только когда такие ответы имеют место по отношению к аналитику, но так­же и тогда, когда они возникают по отношению к дру­гим людям. Реакции, которые не соответствуют харак­теру или месту, есть явления переноса.

 

Исторический обзор

 

Я бы хотел кратко изложить основные вклады, сде­ланные Фрейдом и другими исследователями в наше понимание теоретических и технических проблем, каса­ющихся переноса. Я приведу их в хронологическом по­рядке за период с 1895 по 1960 годы. Я буду упоми­нать только те темы, которые я рассматриваю как зна­чительное продвижение вперед и буду пропускать мно­жество ценных работ, которые являются, в сущности, обзорными или повторениями. Студентам я бы посовето­вал прочитать оригинальные работы. Предлагаемые здесь обзоры не только чрезвычайно сконденсированы, но также и субъективно отобраны. Этого вопроса мы уже касались в секции 1.1.

Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в части IV работы «Об истерии» (1893—95). Сначала он считал невыгодным такое положение, ког­да пациент чрезмерно усиливает свое личное отношение к терапевту, хотя он осознавал, что только личное вли­яние может снять определенные сопротивления (с. 301).

 

– 191 –

 

Некоторые пациенты имеют тенденцию чувствовать себя заброшенными, другие боятся стать зависимыми, даже сексуально зависимыми. Затем он описал пациентов, которые имеют тенденцию переносить на фигуру тера­певта дистрессирующие идеи, которые возникают из-за содержания их анализа. Эти пациенты, говорит Фрейд, создают «фальшивую связь» с аналитиком (с. 302—303). В некоторых случаях это происходит регулярно. Затем он переходит к описанию техники обращения с такой ситуацией. 1) Она должна быть осознана. 2) Аналити­ку следует продемонстрировать, что она является поме­хой. 3) Аналитику следует попытаться проследить ее, происхождение на сеансе. Сначала Фрейд был «сильно раздосадован» за это увеличение работы, но вскоре он осознал его ценность (с. 304).

Случай Доры является поворотным пунктом в истории психоаналитической техники (Фрейд, 1905н). Здесь, очевидно, очень скромно и очень ясно Фрейд описыва­ет, как он пришел к пониманию решающей важности переноса, потерпев неудачу в осознании поведения и в обращении с одной из своих пациенток. Это привело к прерыванию лечения и к терапевтической неудаче. В этой работе Фрейд описывает, как его пациентка переживала чувства по отношению к его личности в те­чение анализа, которые были новым изданием, факси­миле, перепечаткой, обработанными изданиями чувств, которые первоначально относились к значимым лично­стям в прошлом (с. 115). Кажется, что такие чувства вновь созданы, но в действительности они являются переживанием старых эмоциональных реакций. Фрейд назвал это явление переносом и подчеркнул, что он является необходимой частью психоаналитической тера­пии. Он создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении. Он слишком поздно осознал, что чувства переноса пациентки к нему изменены и что она обращается с ним как с фрагментом своего прошлого. Она дорвала с Фрейдом, так как не осмелилась сделать это со своим возлюб­ленным (с. 118—119). Фрейд потом осознал, что анализ враждебного переноса необходим для успеха лечения (с. 120).

Работа Ференци 1909 года «Интроекция и перенос» является следующим шагом вперед. Здесь Ференци за-

 

– 192 –

 

трагивает некоторые новые идеи о переносе, с некото­рыми из которых мы все еще сражаемся сегодня. Он отметил, что реакции переноса имеют место не только в аналитической ситуации у невротиков, но и везде. Он считал реакции переноса специальной формой пе­ремещения и заметил, что терапевты чрезвычайно ча­сто становятся объектами реакций переноса, а не только аналитики. Однако он полагал, что такая рас­положенность существует у пациента, а аналитик явля­ется только катализатором. Обычно эти реакции про­являются в негативной и позитивной формах. Более того, Ференци полагал, что все невротики испытывают сильное желание переноса. Эти фрустрированные лю­ди имеют склонность интроецировать и жаждать иден­тификации (с. 47—49). Они имеют тенденцию вводить личность аналитика в свой частный мир. Он показал это на контрасте с параноиками и другими психоти­ками, которые не интроецируют аналитика, но имеют тенденцию создавать дистанцию между собой и анали­тиком. Более того, он развивал теорию, что происхож­дение реакций переноса восходит к определенным про­екциям раннего детства. Личность аналитика скрыта, и поэтому он является экраном для важных объектов из инфантильного прошлого пациента (с. 62). Реакция переноса является попыткой к исцелению.

Ференци пошел дальше и обсудил, как при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями перено­са, которые имеют сексуальную основу и проис­ходят от фигур родителей. Готовность пациента «пе­реносить» на гипнотизера является дериватом либо родительской любви, либо родительского страха (с. 62— 63, 67). Пациенты затем становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции имеют место в психо­аналитической терапии без гипноза. Можно различить разницу между переносом отца и матери в гипнозе и можно видеть изменения, то есть колебания пациента между реакциями любви, которые являются материн­скими реакциями и реакциями страха, которые являют­ся реакциями на отца.

Работа Фрейда «Динамика переноса» (1912а) добав­ляет некоторые ценные моменты в понимание перено­са. Готовность пациента к реакциям переноса идет от его неудовлетворенности (с. 100). Они особенно сильны

 

– 193 –

 

у невротического пациента из-за его невроза и не уве­личиваются от аналитической процедуры (с. 101). Ре­акции переноса являются показателями регрессии ли­бидо. Как перенос, так и сопротивление являются ком­промиссными образованиями (с. 102—103). Каждый конфликт пациента должен быть доведен до конца в ситуации переноса (с. 104). Это очень важно для ана­лиза, поскольку пациент может бороться со своими не­решенными конфликтами, касающимися важных объ­ектных отношений в прошлом. Невозможно убить врага заочно,как невозможно убить его портрет (с. 108). Эти проблемы можно разработать в действующей ситуации переноса, имеющей место во время анализа.

В этой работе Фрейд обсуждает некоторые взаи­моотношения между переносом и сопротивлением, в частности, различия между позитивным (т. е. сексу­альным и эротическим) переносом и негативным перено­сом и то, как они влияют на формирование сопротивления (с.105—106). Он различает сексуальный, эротический перенос и негативный перенос — с одной стороны, и, с другой — «согласие», которое является несексуаль­ной, позитивной реакцией переноса. По мнению Фрей­да, все реакции переноса, в сущности, амбивалентны (с. 106). Интересно, говорит Фрейд, что пациенты имеют реакции переноса не только к аналитику и к терапев­там, но и к институтам (с. 106).

Работа «Рекомендации терапевтам, практикующим психоанализ» (19126) заслуживает упоминания, пото­му что в ней Фрейд впервые описывает контрпере­нос и необходимость для аналитика «психоаналитичес­кого очищения». Здесь впервые Фрейд приводит зна­менитое сравнение с «зеркалом». Для того чтобы раз­решить перенос, аналитику необходимо соблюдать свою анонимность. «Доктору следует быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зеркало, он не должен по­казывать им ничего кроме того, что показывают ему» (с. 118).

В эссе «В начале лечения» (19136) содержатся ре­комендации Фрейда о том, что тему переноса не следу­ет затрагивать до тех пор, пока не будет ощутимых признаков сопротивления. Он также считает, что не нужно делать интерпретации пациенту, пока между аналитиком и пациентом не разовьется согласие. Согла-

 

– 194 –

 

сие придет, если мы выкажем серьезный интерес к па­циенту, поработаем над его сопротивлением и проявим сочувствие, понимание (c. 139—140). Мне бы хотелось сказать, что это первое Описание рабочего альянса.

В работе «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» (1914с) Фрейд довольно детально обсуж­дает тенденцию отыгрывания у пациента в ситуации переноса. Он также ввел новую гипотезу для объясне­ния реакций переноса, а именно, концепцию навязчи­вого повторения, но это еще не связано с инстинктом смерти. Более того, в этой работе есть первое замеча­ние о концепции невроза переноса (с. 154). Невроз переноса является артефактом лечения, на него пере­мещают обычный невроз пациента. Невроз переноса излечим путем аналитической работы.

«Наблюдения над любовью переноса» (1915а) за­служивает упоминания по двум важным причинам. Фрейд впервые упоминает здесь «правило умеренности». Это фундаментальный принцип, говорит Фрейд, он за­ключается в том, что следует позволять продолжать существовать нуждам и страстным желаниям пациента для того, чтобы они могли побуждать пациента прово­дить аналитическую работу (с. 165). Это выдающаяся работа еще и потому, что в ней Фрейдом дан чувст­венный, личностный и литературный показ проблемы должного обращения с романтической любовью паци­ента к аналитику.

Части «Перенос» и «Аналитическая терапия» в «Лекциях по введению» (1916—17), в сущности, до на­стоящего времени являются наиболее систематическим и тщательным образом основных идей Фрейда о пере­носе. Более того, здесь дано обсуждение термина «невроз переноса» как категории невроза, противосто­ящей нарцисстическому неврозу, а также краткое об­суждение проблем переноса в психозах (сс. 445, 423— 430).

Главное изменение в теоретических идеях Фрейда о природе явлений переноса было дано в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920). Некоторые детские реакции повторяются в переносе не потому, что есть надежда на удовольствие, а потому, что су­ществует принуждение к повторению, которое более примитивно, чем принцип удовольствия, и перевешива-

 

– 195 –

 

ет его (с. 20—23). Навязчивое повторение является ма­нифестацией инстинкта смерти (с. 36). В первый раз реакции переноса рассматривались как манифестации либидозного инстинкта и инстинкта смерти.

После этих работ не было новых серьезных работ, раз­вивающих эту тему до публикации серии статей Гло­вера по технике в 1928 г. Oни были первым системати­ческим и клиническим описанием некоторых типичных проблем в развитии и разрешении неврозов переноса и сопротивлений переноса, Гловер выделяет различные фазы развития переноса, типичные проблемы в обра­щении с ними.

Технические работы Эллы Фримен Шарп (1930) по­казывают важность анализирования фантазий паци­ента по отношению к аналитику. В его грамотном и тонком показе она придает особое значение тому, ка­кую роль играют представления Суперэго, Эго, Ид в фантазиях, связанных с аналитиком. Реакции переноса являются не только перемещенными, но также могут быть и проективными. В соответствии с точкой зрения Клейн Элла Шарп придерживается мнения, что ана­лизирование переноса не является отдельной задачей, но задачей с начала и до конца анализа является то, что ситуацию переноса следует постоянно разыскивать. Клинически чрезвычайно важным является ее описа­ние некоторых проблем неявных сопротивлений перено­са, которые обнаруживаются у податливых, покорных пациентов.

Работа Фрейда «Анализ конечный и бесконечный» (1937а) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд продолжает обсуждение гипотезы о переносе и сопротивлениях переноса. Он продолжает обсуждать проблему затяжного переноса и отыгрывания, которые он относит к навязчивому повторению, манифестации инстинкта смерти. Он уделяет внимание физиологичес­ким и биологическим факторам (с. 224—243). В этой работе он затрагивает вопрос о том, правильно или нет аналитику возбуждать латентные проблемы пациента. Фрейд был непреклонен в том, что аналитику не следу­ет манипулировать с переносом; его задачей является анализировать, не манипулировать (с. 232—234).

Две работы Ричарда Стербы (1939, 1934) по перено­су вносят важный вклад в наше понимание терапев-

 

– 196 –

 

тического процесса. Он описывает раскол Эго пациен­та, который происходит, когда он в состоянии иденти­фицироваться частично с наблюдающей функцией анали­тика. Таким образом, пациент способен стать активным участником анализа. Он не только продуцирует мате­риал, но может, на основе идентификации, работать с ним аналитически. Эта мысль является нейтральным элементом в том, что позднее стало известно как «тера­певтический», или «рабочий альянс».

Небольшой том по технике Феничела (1941) явля­ется сконденсированным, систематическим, тщательным образом теоретического базиса психоаналитической техники. Он также предлагает вниманию схему техни­ческих шагов, рассматриваемых в подходе к типичным проблемам техники.

Наиболее выдающимся вкладом Макальпино в работе «Развитие переноса» (1950) является ее тща­тельный анализ того, как аналитическая ситуация превращает готовность пациента к переносу в реакцию переноса. Она выделяет около полутора десятков фак­торов, которые играют роль в индуцировании необходимой регрессии у пациента, проходящего психоанализ.

Филлис Гринакре в «Роли переноса» (1954) добавляет несколько важных инсайтов в отношении проис­хождения переноса. Она также объясняет важность «га­рантирования» от переноса, избегания «контамина». Ее замечание о неровных отношениях в аналитической ситуации, о шероховатостях между пациентом и аналитиком является другой полезной мыслью (с. 674). Гринакре осознает, что отношения переноса чрезвычайно сложны, и полагает, что нам следует уделять больше внимания выявлению отношения переноса (Гринакре, 1959).

Дискуссия по проблемам переноса (проведенная на 19 Международном психоаналитическом конгрессе в 1955 г.) является блестящим обобщением современной психоаналитической точки зрения (Ваельдер ет. ал. 1956). Анализ Элизабет Зетцель (1956) важности «тера­певтического альянса» также является выдающимся вкладом. В этой работе она подчеркивает, насколько по-разному он понимается классическими аналити­ками и последователями Мелани Клейн. Это различие

 

– 197 –

 

является, по моему мнению, основой для некоторых важных различий в теории и технике. Работа Спитца (19566) углубляет наше понимание того, как аналити­ческое окружение воскрешает некоторые из наиболее ранних аспектов взаимоотношении мать — ребенок. В эссе Винникота (1956а) делается ударение на модификации техники, что необходимо для пациента, который не име­ет опыта адекватного материнства в ранние месяцы жиз­ни. По его мнению, толькокогда пациент способен раз­вить неврозы переноса, мы можем рассчитывать на ин­терпретативную работу.

Очень точное и проницательное исследование Лое­вальда (1960) «Терапевтическое действие психоаналити­ка» заостряет внимание на некоторых невербальных элементах в отношении переноса. Он описывает тип взаимной зависимости материнского невербального и стимулирующего развитие взаимодействия с ребенком. Это частично зависит от материнских селективных и организующих функций, которые помогают ребенку в формировании структуры Эго. Материнское видение потенций ребенка становится частью представлений ре­бенка о самом себе. Похожие процессы независимо происходят в психоаналитической терапии.

Книга Лео Стоуна (1961) «Психоаналитическая си­туация» является, по моему мнению, важным шагом вперед в прояснении некоторых проблем явлений пере­носа. Концепция необходимости вознаграждений, тера­певтической цели аналитика, его ударение на различ­ные, сосуществующие взаимоотношения аналитика и пациента представляет собой значительное продвиже­ние в нашей теории и технике. Я полагаю, что именно работа Зетцель по терапевтическому альянсу и книга Стоуна по психоаналитической ситуации привели меня к формулировке понятия рабочего альянса (Гринсон, 1965в). Отделение относительно невротических отно­шений к аналитику от более невротических реакций пере­носа имеет важные теоретические и практические под­тексты. Пациент должен быть способен развивать оба типа отношений для того, чтобы быть анализируемым.

Нельзя завершить исторический обзор такой важной темы, не включив краткое описание некоторых спорных моментов. Я выбрал два, на мой взгляд, самых важных современных отклонения среди психоана-

 

– 198 –

 

литиков — школы Мелани Клейн и Франца Александера.

Последователи школы Мелани Клейн считают, что интерпретация бессознательного смысла реакций пере­носа является затруднением терапевтического (пере­носа) процесса. Однако они полагают, что отношение пациента к его аналитику всегда является полностью бессознательной фантазией (Изаркс, 1948, с. 7). Яв­ления переноса рассматриваются как проекции и ин­троекции большинства инфантильных хороших и пло­хих объектов. Хотя эти ранние интроекции возникают в превербальной фазе, клейнианцы ожидают от таких пациентов, что они будут постигать смысл этих прими­тивных поступков с самого начала анализа (Клейн, 1961; Зегаль, 1964). Они не анализируют сопротивле­ние как таковое, но вместо этого интерпретируют ком­плексные, враждебные и идеализированные проекции и интроекции пациента по отношению к аналитику. Та­кое впечатление, как будто они надеются повлиять на внутренне хорошие и плохие объекты в Эго пациента путем интерпретирования того, что они ощущают при таком поведении. Они не общаются с интегрированным Эго, они не пытаются создать рабочий альянс, но, как кажется, налаживают прямой контакт с различными интроекциями (Хаймани, 1956).

Клейнианцы придерживаются того мнения, что толь­ко интерпретации переноса являются эффективными. Все остальные считаются не важными. Их подход, как они утверждают, в равной степени действителен при работе с детьми, психотиками и невротиками (Розен­







Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.232.124.77 (0.037 с.)