Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клиническая картина: общая характеристикаСодержание книги
Поиск на нашем сайте
В этой секции я бы хотел познакомить студентов с некоторыми наиболее типичными проявлениями реакций переноса в том виде, как они имеют место в курсе анализа. Я полагаю, что лучше всего это можно сделать,
– 182 –
сосредоточившись на тех характеристиках реакций пациента к аналитику, которые показывают вероятность реакций переноса. Следует иметь в виду, что наличие качеств, о которых я говорю, не является абсолютной уликой переноса. При внимательном осмотре должны быть выявлены также повторение и неуместность.
Неуместность
Как только мы попытаемся проиллюстрировать клиническую картину реакций переноса, так сразу возникает вопрос, можем ли мы не классифицировать все реакции к аналитику как перенос? Согласно нашему определению ответ будет отрицательный. Возьмем простой пример: пациент рассердился на своего аналитика. Изэтого единичного акта невозможно определить, имеем ли мы дело с реакцией переноса. Во-первых, следует выяснить, не заслужило ли поведение аналитика раздражения. Если пациент раздосадован из-за того, что аналитик прервал ассоциации пациента, отвечая на телефонный звонок, тогда я бы не стал рассматривать раздраженность пациента как реакцию переноса. Его ответ выглядит реалистичным, в соответствии с обстоятельствами, и соответствует зрелому уровню функционирования. Это не означает, что реакция пациента игнорируется, но мы обращаемся с нею иначе, чем с явлениями переноса. Мы можем исследовать историю пациента и его фантазии в отношении реакций раздражения, но, несмотря на наши находки, нам следует напоминать пациенту и себе, что его очевидная реакция на фрустрацию была реалистичной. Если же пациент приходит в ярость, а не просто раздосадован, или если он остается совершенно идентиферентиым, тогда неуместная интенсивность реакции показала бы, что мы, вероятно, имеем дело с повторением или реакцией из детства. То же самое вероятно, если его досада длится часами или если он реагирует на прерывание хохотом. Позвольте мне привести типичный пример неуместной реакции. Мой телефон звонит во время аналитического сеанса, и я снимаю трубку, полагая, что звонок вызван крайней необходимостью. К моему унынию, неверно набран номер, и я показываю свое раздражение, по неосторожности пробормотав, вздохнув: «Будь
– 183 –
он проклят». Затем я замолчал. Пациент начинает рассказывать с того места, где остановился. Через несколько минут я его прерываю и спрашиваю, как он себя чувствовал во время телефонного звонка. Он отвечает: «Как я должен себя чувствовать? Это была не ваша вина». Молчание. Он пытается вернуться к прерванной беседе, но это кажется натянутым и искусственным. Тогда я показал ему, что он, кажется, пытается скрыть некоторые свои эмоциональные реакции, действуя так, как он себе представляет «должен». Это привело к тому, что пациент рассказал о мимолетной вспышке раздражения, когда он услышал, как я отвечал по телефону. За этим последовала картина: я сердито кричу на него. Затем пациент пересказал множество воспоминаний о том, как он был (вынужден) принужден покориться своему отцу в том, как он «должен» вести себя. Я интерпретировал это ему так, что он реагировал на меня так, будто я его отец. Неуместность реакций на текущие события является главным признаком того, что личность, которая вызывает данную реакцию, не является решающим или истинным объектом. Это показывает, что реакция, вероятно, соответствует объекту в прошлом.
Интенсивность
Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакции к аналитику являются показателями переноса. Это также верно для различных форм любви, для ненависти и страха. Обычное умеренное, неназойливое, согласующееся поведение и отношение аналитика реально не вызывает интенсивных реакций. И снова не следует забывать о неуместности. Важно осознавать, что пациент может быть адекватен при своем интенсивном реагировании, только если поведение аналитика и аналитическая ситуация подтверждает это. Пример: аналитик заснул, слушая пациента. Пациент осознает это и в конце концов ухитряется разбудить его, позвав его. Пациент приходит в бешенство, когда аналитик не признает свой грех, а вместо этого интерпретирует это так, что пациент бессознательно хотел, чтобы аналитик заснул, рассказывая так скучно. В такой ситуации я бы не стал считать, что бешен-
– 184 –
ство пациента есть реакция переноса, напротив, она, в сущности, справедлива и приемлема. Действительно, любая другая реакция была бы, скорее, признаком переноса из прошлого. Это не означает, что реакция пациента не анализируется, но аналитическая цель различна, если мы имеем дело с реакцией переноса или же реалистической реакцией. Более того, всегда есть вероятность того, что во всех интенсивных реакциях, вне зависимости от того, насколько справедливо оно выглядит, кроме реалистической надстройки есть еще и основание — перенос. В традиционном курсе анализа интенсивные реакции к аналитику являются реальными показателями реакции переноса. Обратное положение интенсивным реакциям к аналитику — отсутствие реакций — с уверенностью можно рассматривать как признак переноса. Пациент имеет какие-то реакции, но он воздерживается от них, потому что смущается или боится. Это очевидная манифестация сопротивления переноса. Ситуация осложняется еще больше, когда пациент не отдает себе сознательно отчета в любых вежливых и наиболее безобидных чувствах. Это может быть в том случае, когда внутри пациента есть сильные чувства, но они репрессированы, изолированы или перемещены. Иногда это требует настойчивого анализа страха эмоционального реагирования на аналитика, прежде чем пациент обретет способность спонтанно реагировать. Такие сопротивления переносу были описаны во второй части. Здесь я хочу кратко отметить часто встречающееся клиническое наблюдение, заключающееся в том, что мои пациенты будут реагировать совершенно разумно на мои идеосинкразии, но имеют тенденцию терять рассудок при любом признаке странности у другого аналитика. Это четкий пример перемещения реакции переноса, и он должен рассматриваться как защита против чувств переноса по отношению к собственному аналитику пациента. Похоже, сопротивление манифестируется пациентом, который вежливо реагирует во время сеанса, а после него он имеет необъяснимые интенсивные эмоциональные реакции по отношению к приходящим. Может случиться так, что пациент какое-то короткое время не будет особенно считаться с аналитиком, потому что вне анализа происходят важные события.
– 185 –
Однако длительное отсутствие чувств, мыслей или фантазий об аналитике есть проявление переноса, сопротивление переноса. Аналитик является слишком важной персоной в жизни анализируемого, чтобы не присутствовать в его мыслях и чувствах в течение значительного отрезка времени. Если же аналитик действительно не важен, тогда пациент — «не в анализе». Пациент может проходить его для того, чтобы доставить удовольствие кому-нибудь еще, или же он пришел в поисках чего-то другого, а не лечения. Может быть и так, что какая-то другая личность в жизни пациента абсорбирует интенсивные эмоции пациента, тогда отсутствие интенсивных чувств к аналитику может не иметь прямого отношения к сопротивлению переноса. Например, пациент во время первой части анализа свободен от страха эмоционального вовлечения, соучастия, но позже — влюбляется. Любовная связь будет, по всей вероятности, включать важные элементы из прошлого пациента, но вклад аналитической ситуации может иметь, а может и не иметь решающего значения. Аналитику нужно исследовать такую ситуацию очень тщательно несколько раз, прежде чем прийти к какому-то реальному заключению. Не влюбился ли пациент для того, чтобы угодить вам? Не влюбился ли он в кого-то, кто походит на вас? Не является ли его влюбленность признаком зрелости? Не кажется ли, что это — какая-то реальная надежда на На эти вопросы нелегко ответить. На них нет четко ограниченных ответов, и только длительное исследование и время могут дать реальный разумный ответ. Это является основой для практического правила, предложенного Фрейдом, гласящего, что аналитику следует попросить пациента обещать не делать никаких важных изменений в своей жизни в течение анализа (1914с, с. 153). Этот совет может быть неправильно истолкован пациентом из-за искажений переноса, и его следует давать в подходящее время и в подходящем контексте (Феничел, 1941, с. 29). Тот факт, что продолжительность аналитического лечения в последние годы увеличивается, вызывает дальнейшие модификации этого правила. Сегодня, я полагаю, нам следует говорить пациенту, что было бы лучше не делать важных измене-
– 186 –
ний в его жизненной ситуации до тех пор, пока вопрос об этом изменении не будет в достаточной мере проанализирован. Мы продолжим обсуждение темы во втором томе.
Амбивалентность
Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосуществованием противоположных чувств. Обычно в анализе принято считать, что в случае амбивалентности один аспект чувства является бессознательным. Не бывает любви к аналитику без скрытой где-то ненависти, ни сексуальных стремлений без прикрытого отвращения и т. д. Амбивалентность может быть легко определена, когда смешанные чувства непостоянны и неожиданно изменяются. Или один аспект этих чувств может упорно удерживаться длительное время в сознании, в то время как его противоположность будет столь же упорно защищаться. Может также случиться, что амбивалентность в перемещении пациентом одного компонента чувств на другую личность, часто на другого аналитика. Это часто бывает при анализе кандидатов. Они будут сохранять позитивное отношение к своему личному аналитику и перемещать свою бессознательную враждебность на инспектора или лидера семинара — или наоборот. Не следует забывать, что амбивалентные реакции также могут иметь место в переносе. Фигура аналитика раскалывается на хороший и плохой объекты, каждый из которых ведет отдельное существование в уме пациента. Когда пациенты, реагирующие таким способом, — а это всегда бывают наиболее регрессированные пациенты — становятся способными чувствовать амбивалентность к тому же самому целому объекту, то это можно расценивать как достижение. Позвольте мне процитировать клинический пример. В течение нескольких лет мой пограничный пациент давал эксцентричные ответы на мои вмешательства всякий раз, когда он испытывал тревожность. Постепенно я смог составить следующие объяснения. Когда он чувствовал злобу и ненависть по отношению ко мне, он пугался и поэтому никогда не прислушивался к моим словам, он чувствовал, что они — как опасное оружие,
– 187 –
его защите следует стать непроницаемой для них. В такие моменты он концентрировался только на тоне моего голоса, дотошно обращая внимание на изменения в высоте и ритме. Низкие топа и правильный ритм заставляли его чувствовать, что я кормлю его хорошей пищей, как его мать, готовившая и сервировавшая ее, когда они ели одни. Высокие тона и неправильный ритм означали, что его мать подает ему плохую пищу, потому что здесь отец, он ее нервирует и портит пищу, Потребовалось много лет анализа для того, чтобы он позволил мне стать целой личностью и оставаться таковой, любил ли он, ненавидел ли или боялся меня.
Непостоянность
Другим важным качеством реакций переноса является их непостоянность. Чувства переноса часто неустойчивы, беспорядочны и причудливы. Это в особенности верно для раннего анализа. Гловер (1955) определил эти реакции очень подходящим образом как «плывущие» реакции переноса. Типичный пример внезапных и неожиданных изменений, которые могут иметь место в ситуации переноса,— следующая последовательность событий, которые происходили в течение одной недели в анализе одной молодой истерично-депрессивной женщины во время ее второго месяца лечения. Она работала хорошо, несмотря на свой страх, что я могу найти ее ординарной и не заслуживающей вознаграждения. Ее чувства по отношению ко мне были полны благоговения и обожания со скрытой надеждой, что она мне понравится. Внезапно на одном из сеансов после значительного затруднения она допустила, что влюблена в меня. Она приписывала начало этого чувства концу прошлого сеанса, когда заметила, что мои брюки помяты, а мой галстук перекосился. Она посчитала, что это признак того, что я не материалист, не жадный капиталист, но мечтатель, идеалист, даже художник. Весь день и ночь она фантазировала обо мне так, что интенсивность ее чувств увеличивалась, и она наслаждалась этим состоянием связи. Даже когда мы начали анализировать эту реакцию и провели ее назад, в прошлое, ее чувства сохранились.
– 188 –
На следующий день она была переполнена чувством вины. У ее ребенка в течение ночи развилась боль в ухе, и пациентка чувствовала, что это результат ее беспечности; она провела так много времени в мечтах о своей новой любви, вместо того, чтобы заботиться о своем ребенке. Из этого она заключила, что я должен презирать такую фривольную женщину. Когда я попытался проследить историю этой реакции, она почувствовала, что я наказываю ее, как она того заслуживает. На следующий день (третий) она ощущала мое приветствие как холодное, почти как ухмылку, а мое молчание как презрительное. Теперь она чувствовала, что я не идеалист, не мечтатель, не заботящийся о внешнем виде, а что я самонадеян и высокомерен со своими пациентами, «бедными богатыми невротиками». Она защищает себя и свою группу, атакуя меня, как одного из этих дьявольски умных психоаналитиков, которые живут за счет богатых, но при этом презирают их. Она нашла, что запах моей сигары отвратителен, даже тошнотворен. На следующем сеансе она нашла мои попытки анализировать ее враждебные чувства неуклюжими, но внушающими любовь. У меня, вероятно, хорошие намерения и доброе сердце, только я угрюм, Я был вынужден сменить сорт своих сигар и покупать более дорогие из-за ее критиканства, и она была признательна мне за мою предупредительность. Она надеется, что я буду когда-нибудь ее гидом и ментором, потому что, она знает, я в этом отношении блестящ. Когда же я промолчал, она почувствовала, что я чванлив, старомоден и брюзга. Я, вероятно, зубрила и тягловая лошадь, которая любит только свою работу. Она ушла с сеанса с таким чувством, что я, может быть, хороший аналитик, но ей жаль женщину, вышедшую за меня замуж. Это весьма «крайний» пример непостоянности, но он показывает причудливый и переменчивый характер реакций переноса в раннем анализе некоторых истеричных и депрессивных пациентов.
Стойкость
Поразительной характерной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и
– 189 –
мимолетным может быть перенос, и теперь я должен добавить, что явления переноса часто определяются по их стойкости. Спорадичные реакции, которые чаще встречаются в раннем анализе, тогда как длительные и ригидные реакции появляются в следующих фазах, хотя это правило и не абсолютно. В ходе анализа пациенты будут иметь некоторый набор чувств и отношений к аналитику, которые он не будет готов интерпретировать. Эти стойкие реакции требуют длительного анализа, иногда несколько лет. Эта большая продолжительность не означает, что аналитическая работа зашла в тупик, так как в течение столь длительного периода могут меняться другие поведенческие характеристики и могут появиться новые инсайты и новые воспоминания. Пациент вынужден придерживаться этой зафиксированной позиции, потому что затрагиваемые чувства сверхдетерминированы и служат важным инструментом и защитным нуждам. Эти стойкие реакции могут быть относительно интенсивны или, наоборот, слабы. Моя пациентка, миссис К., сохраняла позитивные сексуальные, эротические реакции переноса ко мне почти три года. Эти чувства продолжали жить, на них незначительно влияли мои постоянные интерпретации их функций сопротивления, мое длительное молчание, мои случайные огрехи и ляпсусы. Только после того, как она существенно улучшила свою способность достигать частичного вагинального оргазма, который помог ослабить ее страх гомосексуальности, только тогда ее хронический позитивный перенос изменился. Только тогда она смогла себе позволить сознательно почувствовать ненависть по отношению ко мне и по отношению к мужчинам вообщех). Стойкость, отсутствие спонтанности являются признаками реакций переноса. Даже в самых лучших, в смысле ведения, анализах, человеческая бренность аналитика будет давать время от времени повод для проявления враждебности, если не проводится работа над позитивным переносом. Аналитическая работа часто болезненна, поэтому иногда возникает чувство негодования. __________
х) Случаи миссис К. ранее рассматривались в секциях 1.24 и 2.651. См. секцию 2.71, где дан более детальный перечень клинических изменений этой пациентки.
– 190 –
Кроме того, реакции переноса исходят из отвращенного прошлого пациента, и поэтому они должны включать большую долю бессознательной агрессии, которая требует разрядки. Наоборот, сочувствованная нейтральность аналитического отношения не вызывает длительной враждебности у некоторых пациентов. Стойкость и ригидность реакций переноса связаны с комбинацией бессознательной защиты и инстинктивного удовлетворения. Пять качеств, описанных выше, являются наиболее типичными характеристиками, указывающими на реакцию переноса. Выделяющейся чертой, которая перевешивает все остальные и включается во все остальное, является неуместность. Неуместность проявляется в интенсивности, противоречивости, непостоянности, стойкости, которые сигнализируют, что в работе имеет место перенос. Это остается верным, не только когда такие ответы имеют место по отношению к аналитику, но также и тогда, когда они возникают по отношению к другим людям. Реакции, которые не соответствуют характеру или месту, есть явления переноса.
Исторический обзор
Я бы хотел кратко изложить основные вклады, сделанные Фрейдом и другими исследователями в наше понимание теоретических и технических проблем, касающихся переноса. Я приведу их в хронологическом порядке за период с 1895 по 1960 годы. Я буду упоминать только те темы, которые я рассматриваю как значительное продвижение вперед и буду пропускать множество ценных работ, которые являются, в сущности, обзорными или повторениями. Студентам я бы посоветовал прочитать оригинальные работы. Предлагаемые здесь обзоры не только чрезвычайно сконденсированы, но также и субъективно отобраны. Этого вопроса мы уже касались в секции 1.1. Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в части IV работы «Об истерии» (1893—95). Сначала он считал невыгодным такое положение, когда пациент чрезмерно усиливает свое личное отношение к терапевту, хотя он осознавал, что только личное влияние может снять определенные сопротивления (с. 301).
– 191 –
Некоторые пациенты имеют тенденцию чувствовать себя заброшенными, другие боятся стать зависимыми, даже сексуально зависимыми. Затем он описал пациентов, которые имеют тенденцию переносить на фигуру терапевта дистрессирующие идеи, которые возникают из-за содержания их анализа. Эти пациенты, говорит Фрейд, создают «фальшивую связь» с аналитиком (с. 302—303). В некоторых случаях это происходит регулярно. Затем он переходит к описанию техники обращения с такой ситуацией. 1) Она должна быть осознана. 2) Аналитику следует продемонстрировать, что она является помехой. 3) Аналитику следует попытаться проследить ее, происхождение на сеансе. Сначала Фрейд был «сильно раздосадован» за это увеличение работы, но вскоре он осознал его ценность (с. 304). Случай Доры является поворотным пунктом в истории психоаналитической техники (Фрейд, 1905н). Здесь, очевидно, очень скромно и очень ясно Фрейд описывает, как он пришел к пониманию решающей важности переноса, потерпев неудачу в осознании поведения и в обращении с одной из своих пациенток. Это привело к прерыванию лечения и к терапевтической неудаче. В этой работе Фрейд описывает, как его пациентка переживала чувства по отношению к его личности в течение анализа, которые были новым изданием, факсимиле, перепечаткой, обработанными изданиями чувств, которые первоначально относились к значимым личностям в прошлом (с. 115). Кажется, что такие чувства вновь созданы, но в действительности они являются переживанием старых эмоциональных реакций. Фрейд назвал это явление переносом и подчеркнул, что он является необходимой частью психоаналитической терапии. Он создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении. Он слишком поздно осознал, что чувства переноса пациентки к нему изменены и что она обращается с ним как с фрагментом своего прошлого. Она дорвала с Фрейдом, так как не осмелилась сделать это со своим возлюбленным (с. 118—119). Фрейд потом осознал, что анализ враждебного переноса необходим для успеха лечения (с. 120). Работа Ференци 1909 года «Интроекция и перенос» является следующим шагом вперед. Здесь Ференци за-
– 192 –
трагивает некоторые новые идеи о переносе, с некоторыми из которых мы все еще сражаемся сегодня. Он отметил, что реакции переноса имеют место не только в аналитической ситуации у невротиков, но и везде. Он считал реакции переноса специальной формой перемещения и заметил, что терапевты чрезвычайно часто становятся объектами реакций переноса, а не только аналитики. Однако он полагал, что такая расположенность существует у пациента, а аналитик является только катализатором. Обычно эти реакции проявляются в негативной и позитивной формах. Более того, Ференци полагал, что все невротики испытывают сильное желание переноса. Эти фрустрированные люди имеют склонность интроецировать и жаждать идентификации (с. 47—49). Они имеют тенденцию вводить личность аналитика в свой частный мир. Он показал это на контрасте с параноиками и другими психотиками, которые не интроецируют аналитика, но имеют тенденцию создавать дистанцию между собой и аналитиком. Более того, он развивал теорию, что происхождение реакций переноса восходит к определенным проекциям раннего детства. Личность аналитика скрыта, и поэтому он является экраном для важных объектов из инфантильного прошлого пациента (с. 62). Реакция переноса является попыткой к исцелению. Ференци пошел дальше и обсудил, как при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями переноса, которые имеют сексуальную основу и происходят от фигур родителей. Готовность пациента «переносить» на гипнотизера является дериватом либо родительской любви, либо родительского страха (с. 62— 63, 67). Пациенты затем становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции имеют место в психоаналитической терапии без гипноза. Можно различить разницу между переносом отца и матери в гипнозе и можно видеть изменения, то есть колебания пациента между реакциями любви, которые являются материнскими реакциями и реакциями страха, которые являются реакциями на отца. Работа Фрейда «Динамика переноса» (1912а) добавляет некоторые ценные моменты в понимание переноса. Готовность пациента к реакциям переноса идет от его неудовлетворенности (с. 100). Они особенно сильны
– 193 –
у невротического пациента из-за его невроза и не увеличиваются от аналитической процедуры (с. 101). Реакции переноса являются показателями регрессии либидо. Как перенос, так и сопротивление являются компромиссными образованиями (с. 102—103). Каждый конфликт пациента должен быть доведен до конца в ситуации переноса (с. 104). Это очень важно для анализа, поскольку пациент может бороться со своими нерешенными конфликтами, касающимися важных объектных отношений в прошлом. Невозможно убить врага заочно, как невозможно убить его портрет (с. 108). Эти проблемы можно разработать в действующей ситуации переноса, имеющей место во время анализа. В этой работе Фрейд обсуждает некоторые взаимоотношения между переносом и сопротивлением, в частности, различия между позитивным (т. е. сексуальным и эротическим) переносом и негативным переносом и то, как они влияют на формирование сопротивления (с.105—106). Он различает сексуальный, эротический перенос и негативный перенос — с одной стороны, и, с другой — «согласие», которое является несексуальной, позитивной реакцией переноса. По мнению Фрейда, все реакции переноса, в сущности, амбивалентны (с. 106). Интересно, говорит Фрейд, что пациенты имеют реакции переноса не только к аналитику и к терапевтам, но и к институтам (с. 106). Работа «Рекомендации терапевтам, практикующим психоанализ» (19126) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд впервые описывает контрперенос и необходимость для аналитика «психоаналитического очищения». Здесь впервые Фрейд приводит знаменитое сравнение с «зеркалом». Для того чтобы разрешить перенос, аналитику необходимо соблюдать свою анонимность. «Доктору следует быть непроницаемым для своих пациентов, и, как зеркало, он не должен показывать им ничего кроме того, что показывают ему» (с. 118). В эссе «В начале лечения» (19136) содержатся рекомендации Фрейда о том, что тему переноса не следует затрагивать до тех пор, пока не будет ощутимых признаков сопротивления. Он также считает, что не нужно делать интерпретации пациенту, пока между аналитиком и пациентом не разовьется согласие. Согла-
– 194 –
сие придет, если мы выкажем серьезный интерес к пациенту, поработаем над его сопротивлением и проявим сочувствие, понимание (c. 139—140). Мне бы хотелось сказать, что это первое Описание рабочего альянса. В работе «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» (1914с) Фрейд довольно детально обсуждает тенденцию отыгрывания у пациента в ситуации переноса. Он также ввел новую гипотезу для объяснения реакций переноса, а именно, концепцию навязчивого повторения, но это еще не связано с инстинктом смерти. Более того, в этой работе есть первое замечание о концепции невроза переноса (с. 154). Невроз переноса является артефактом лечения, на него перемещают обычный невроз пациента. Невроз переноса излечим путем аналитической работы. «Наблюдения над любовью переноса» (1915а) заслуживает упоминания по двум важным причинам. Фрейд впервые упоминает здесь «правило умеренности». Это фундаментальный принцип, говорит Фрейд, он заключается в том, что следует позволять продолжать существовать нуждам и страстным желаниям пациента для того, чтобы они могли побуждать пациента проводить аналитическую работу (с. 165). Это выдающаяся работа еще и потому, что в ней Фрейдом дан чувственный, личностный и литературный показ проблемы должного обращения с романтической любовью пациента к аналитику. Части «Перенос» и «Аналитическая терапия» в «Лекциях по введению» (1916—17), в сущности, до настоящего времени являются наиболее систематическим и тщательным образом основных идей Фрейда о переносе. Более того, здесь дано обсуждение термина «невроз переноса» как категории невроза, противостоящей нарцисстическому неврозу, а также краткое обсуждение проблем переноса в психозах (сс. 445, 423— 430). Главное изменение в теоретических идеях Фрейда о природе явлений переноса было дано в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920). Некоторые детские реакции повторяются в переносе не потому, что есть надежда на удовольствие, а потому, что существует принуждение к повторению, которое более примитивно, чем принцип удовольствия, и перевешива-
– 195 –
ет его (с. 20—23). Навязчивое повторение является манифестацией инстинкта смерти (с. 36). В первый раз реакции переноса рассматривались как манифестации либидозного инстинкта и инстинкта смерти. После этих работ не было новых серьезных работ, развивающих эту тему до публикации серии статей Гловера по технике в 1928 г. Oни были первым систематическим и клиническим описанием некоторых типичных проблем в развитии и разрешении неврозов переноса и сопротивлений переноса, Гловер выделяет различные фазы развития переноса, типичные проблемы в обращении с ними. Технические работы Эллы Фримен Шарп (1930) показывают важность анализирования фантазий пациента по отношению к аналитику. В его грамотном и тонком показе она придает особое значение тому, какую роль играют представления Суперэго, Эго, Ид в фантазиях, связанных с аналитиком. Реакции переноса являются не только перемещенными, но также могут быть и проективными. В соответствии с точкой зрения Клейн Элла Шарп придерживается мнения, что анализирование переноса не является отдельной задачей, но задачей с начала и до конца анализа является то, что ситуацию переноса следует постоянно разыскивать. Клинически чрезвычайно важным является ее описание некоторых проблем неявных сопротивлений переноса, которые обнаруживаются у податливых, покорных пациентов. Работа Фрейда «Анализ конечный и бесконечный» (1937а) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд продолжает обсуждение гипотезы о переносе и сопротивлениях переноса. Он продолжает обсуждать проблему затяжного переноса и отыгрывания, которые он относит к навязчивому повторению, манифестации инстинкта смерти. Он уделяет внимание физиологическим и биологическим факторам (с. 224—243). В этой работе он затрагивает вопрос о том, правильно или нет аналитику возбуждать латентные проблемы пациента. Фрейд был непреклонен в том, что аналитику не следует манипулировать с переносом; его задачей является анализировать, не манипулировать (с. 232—234). Две работы Ричарда Стербы (1939, 1934) по переносу вносят важный вклад в наше понимание терапев-
– 196 –
тического процесса. Он описывает раскол Эго пациента, который происходит, когда он в состоянии идентифицироваться частично с наблюдающей функцией аналитика. Таким образом, пациент способен стать активным участником анализа. Он не только продуцирует материал, но может, на основе идентификации, работать с ним аналитически. Эта мысль является нейтральным элементом в том, что позднее стало известно как «терапевтический», или «рабочий альянс». Небольшой том по технике Феничела (1941) является сконденсированным, систематическим, тщательным образом теоретического базиса психоаналитической техники. Он также предлагает вниманию схему технических шагов, рассматриваемых в подходе к типичным проблемам техники. Наиболее выдающимся вкладом Макальпино в работе «Развитие переноса» (1950) является ее тщательный анализ того, как аналитическая ситуация превращает готовность пациента к переносу в реакцию переноса. Она выделяет около полутора десятков факторов, которые играют роль в индуцировании необходимой регрессии у пациента, проходящего психоанализ. Филлис Гринакре в «Роли переноса» (1954) добавляет несколько важных инсайтов в отношении происхождения переноса. Она также объясняет важность «гарантирования» от переноса, избегания «контамина». Ее замечание о неровных отношениях в аналитической ситуации, о шероховатостях между пациентом и аналитиком является другой полезной мыслью (с. 674). Гринакре осознает, что отношения переноса чрезвычайно сложны, и полагает, что нам следует уделять больше внимания выявлению отношения переноса (Гринакре, 1959). Дискуссия по проблемам переноса (проведенная на 19 Международном психоаналитическом конгрессе в 1955 г.) является блестящим обобщением современной психоаналитической точки зрения (Ваельдер ет. ал. 1956). Анализ Элизабет Зетцель (1956) важности «терапевтического альянса» также является выдающимся вкладом. В этой работе она подчеркивает, насколько по-разному он понимается классическими аналитиками и последователями Мелани Клейн. Это различие
– 197 –
является, по моему мнению, основой для некоторых важных различий в теории и технике. Работа Спитца (19566) углубляет наше понимание того, как аналитическое окружение воскрешает некоторые из наиболее ранних аспектов взаимоотношении мать — ребенок. В эссе Винникота (1956а) делается ударение на модификации техники, что необходимо для пациента, который не имеет опыта адекватного материнства в ранние месяцы жизни. По его мнению, только когда пациент способен развить неврозы переноса, мы можем рассчитывать на интерпретативную работу. Очень точное и проницательное исследование Лоевальда (1960) «Терапевтическое действие психоаналитика» заостряет внимание на некоторых невербальных элементах в отношении переноса. Он описывает тип взаимной зависимости материнского невербального и стимулирующего развитие взаимодействия с ребенком. Это частично зависит от материнских селективных и организующих функций, которые помогают ребенку в формировании структуры Эго. Материнское видение потенций ребенка становится частью представлений ребенка о самом себе. Похожие процессы независимо происходят в психоаналитической терапии. Книга Лео Стоуна (1961) «Психоаналитическая ситуация» является, по моему мнению, важным шагом вперед в прояснении некоторых проблем явлений переноса. Концепция необходимости вознаграждений, терапевтической цели аналитика, его ударение на различные, сосуществующие взаимоотношения аналитика и пациента представляет собой значительное продвижение в нашей теории и технике. Я полагаю, что именно работа Зетцель по терапевтическому альянсу и книга Стоуна по психоаналитической ситуации привели меня к формулировке понятия рабочего альянса (Гринсон, 1965в). Отделение относительно невротических отношений к аналитику от более невротических реакций переноса имеет важные теоретические и практические подтексты. Пациент должен быть способен развивать оба типа отношений для того, чтобы быть анализируемым. Нельзя завершить исторический обзор такой важной темы, не включив краткое описание некоторых спорных моментов. Я выбрал два, на мой взгляд, самых важных современных отклонения среди психоана-
– 198 –
литиков — школы Мелани Клейн и Франца Александера. Последователи школы Мелани Клейн считают, что интерпретация бессознательного смысла реакций переноса является затруднением терапевтического (переноса) процесса. Однако они полагают, что отношение пациента к его аналитику всегда является полностью бессознательной фантазией (Изаркс, 1948, с. 7). Явления переноса рассматриваются как проекции и интроекции большинства инфантильных хороших и плохих объектов. Хотя эти ранние интроекции возникают в превербальной фазе, клейнианцы ожидают от таких пациентов, что они будут постигать смысл этих примитивных поступков с самого начала анализа (Клейн, 1961; Зегаль, 1964). Они не анализируют сопротивление как таковое, но вместо этого интерпретируют комплексные, враждебные и идеализированные проекции и интроекции пациента по отношению к аналитику. Такое впечатление, как будто они надеются повлиять на внутренне хорошие и плохие объекты в Эго пациента путем интерпретирования того, что они ощущают при таком поведении. Они не общаются с интегрированным Эго, они не пытаются создать рабочий альянс, но, как кажется, налаживают прямой контакт с различными интроекциями (Хаймани, 1956). Клейнианцы придерживаются того мнения, что только интерпретации переноса являются эффективными. Все остальные считаются не важными. Их подход, как они утверждают, в равной степени действителен при работе с детьми, психотиками и невротиками (Розен
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; просмотров: 377; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.117.184.236 (0.018 с.) |