Реакция переноса, вызывающая затруднения

 

Я уже говорил о том, что наиболее частой причиной неудачного анализа являются «неподатливые» реакции переноса. Под этим названием я подразумеваю особую разновидность сопротивления переноса, которое харак­теризуется тем, что остается фиксированным, упорным, не поддается влиянию, несмотря на то, что с ним, вроде

 

– 401 –

 

бы, правильно работают. Достаточно странно, что па­циенты с такой проблемой, как кажется, охотно и даже страстно стремятся продолжать свой непродуктивный анализ годами. Как кажется, они находят неявную ком­бинацию удовлетворения и безопасности в аналитичес­кой ситуации, что заставляет их цепляться за лечение и не искать других способов решения своих проблем. Хо­тя трудные реакции переноса могут иметь место в силь­но различающихся диагностических группах пациентов, в целях большей концентрации внимания на техничес­ких проблемах я подразделяю их на две категории. Можно выделить большую группу пациентов, клини­ческие данные которых и поведение, при первом взгляде, делают их вполне подходящими для классического ана­лиза, и то, что они не подходят, может выясниться толь­ко после некоторого этапа работы. Другая группа трудных случаев является таковой потому, что в техни­ке были допущены неявные, но серьезные ошибки. Большинство случаев и неудач являются смесью того и другого.

 

Ошибки в оценке способности к переносу

 

Обычно мы ожидаем, что пациенты, которые страда­ют от психоневротических симптомов и не имеют оче­видных признаков психоза или любого заметного обед­нения объектных отношений и, как кажется, имеют хо­рошо функционирующее разумное Эго, будут способны эффективно работать в аналитической ситуации. Тем не менее, опыт показывает, что существует значитель­ное число пациентов, которые при предварительном ин­тервью, кажется, удовлетворяют всем этим требова­ниям, а позже оказывается, что они не подходят для психоанализа, даже когда количество этих интервью было достаточным, и выполнены они были тщательно. Эта особая патология, которая ускользает от преанали­тического исследования, четко проявляется только в процессе анализа, главным образом, при развитии пе­реноса. Только тогда аналитик может понять, что па­тология пациента, в отношении его способности уста­навливать объектные отношения, дефектна и мешает проведению классического психоанализа. Природа это­го дефекта обнаруживается при неспособности пациента

 

– 402 –

 

сформировать рабочий альянс, так же как и невроз пе­реноса. Этот недостаток перечеркивает все достигну­тое, включая и диагностическую категорию. Я на­блюдал шизофренических пациентов, которые поддава­лись анализу, и психоневротиков, которые ему не под­давались. Пациент, для того, чтобы поддаваться ана­лизу, должен обладать способностью формировать оба эти типа отношений с аналитиком одновременно (см. секцию 3.5).

Следовательно, только испытательный период смо­жет точно показать, подходит или нет данный пациент для психоаналитической терапии (Фрейд, 1913; Экстейн, 1950). Иногда может быть трудным, если не невозмож­ным, убедить пациента прервать терапию. Для некото­рых пациентов может оказаться необходимым сохранить то, что выглядит как психоаналитическая ситуация, по­тому что они нуждаются в этом для поддержания своего хрупкого равновесия. Для них терапевтическим будет только фасад психоанализа, а не сущность процедур. Такие пациенты будут часто оставаться на стабильном и искусственном непсихотическом уровне с помощью такой терапии (Феничел, 1945а, р. 551). Для других пациентов потребуется длительный период подготови­тельной терапии, прежде чем они будут должным обра­зом подготовлены для психоанализа. Попытаюсь проил­люстрировать это описанием нескольких случаев, когда пациенты были неправильно направлены для прохожде­ния психоанализа из-за ошибок в оценке того, подда­ются они анализу или нет.

 

Эротизированный перенос

 

Под таким заголовком я хотел бы описать ту разно­видность пациентов, которые, на первый взгляд, кажут­ся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа трудно поддающийся обра­ботке эротический перенос. Таких пациентов отличает не просто высокая интенсивность данного осложняюще­го фактора, но и некоторые качественные особенности. Фрейд (1915а) описал тип невротической пациентки, развившей сильный эротический перенос, который не поддавался аналитической технике. Он приписал это вспыльчивости, неспособности выносить суррогаты и

 

– 403 –

 

труднообрабатываемым потребностям в любви. Затем Блитцштейн (в личном сообщении) и Раппопорт (1956) описали сходные проблемы переноса, основной чертой которых являются упорные эротические требования.

У меня было два таких случая, оба с женщинами. (Все случаи эротизированных переносов, о которых я знаю, имели место у женщин-пациенток в анализе с мужчинами.) В обоих случаях у меня было такое впе­чатление от предварительных интервью, будто я имею де­ло со смесью истерических и невротически-депрессивных элементов. Обе пациентки во время предварительных интервью, казалось, относились ко мне вполне соответ­ствующим образом. Я не мог обнаружить никаких за­метных дефектов в функционировании их Эго: у них, ка­залось, была склонность к психологии, хорошее вообра­жение, хорошие собственные достижения, адекватная социальная жизнь и т. д. В обоих случаях были жалобы, включающие сексуальные затруднения и жалобы на неудовлетворяющую их любовную жизнь в замужестве, тенденция к навязчивым фантазиями ревности, нераз­борчивым связям, проблемам сна.

Обе пациентки развили сильный сексуальный пере­нос ко мне уже в первые часы пребывания на кушетке. Их чувства становились все интенсивнее и примитивнее. В обоих случаях я испытал сильные затруднения, пы­таясь их направить на работу с этим материалом. Они осознавали свои чувства и могли описать свои импульсы и желания, которые были сильно отягощены орально. Они хотели и даже требовали физической близости, телесного контакта, который означал объединение, об­ладание и слияние с ними. Они были готовы к действи­ям и едва сдерживали себя от осуществления своих им­пульсов; они были фрустрированы и приходили в ярость от необходимости вербализации и размышления. Хотя они, казалось, и слушают мои вмешательства и интер­претации; это их не затрагивало, на них не оказывали влияния обычные аналитические меры. Если они согла­шались с интерпретацией, это было просто движением губ и означало просьбу прекратить разговаривать. Они приходили на сеанс, полные страстного желания, но не по поводу инсайтов, а только в поисках физической близости. Мои вмешательства казались им не относя­щимися к делу.

 

– 404 –

 

Сначалау меня было такое впечатление, что эти па­циентки развивали острый, интенсивный и очень регрес­сивный эротический невроз переноса. Но мне никак не удавалось установить с ними рабочий альянс. Их реак­ции переноса были совершенно Эго-синтоничны и не имели отношения к самонаблюдению. Я стал осознавать безумство их проявления любви ко мне. То, что, каза­лось, было разновидностью чувственной страсти, было более похоже на упорный, подтачивающий голод. Их чувства ко мне были не просто невротическим расст­ройством, а, скорее, напоминали манию. Такие реакции были определены как психоз переноса (Литтле, 1958; Рейдер, 1957). (В секции 3.4 я обсуждал различия меж­ду невротическим и психотическими явлениями пере­носа.)

Причиной большой интенсивности реакций и препят­ствий при излечении является очень сильная тревога. В обоих случаях я установил, что пациентка была на грани падения в пучину гомосексуальной любви к ма­тери. Их эротические реакции на меня представляли собой последнюю отчаянную попытку захватить свою собственную сексуальную идентичность. У одной из них был дополнительный элемент, на который, в конце концов, был пролит свет. Ее экстравагантные реакции были также отрицанием растущего осознания того, что она утрачивает контакт с людьми вообще. Это была утрата внутренних объектных образов.

За весьма короткое время я осознал, что первона­чальная клиническая оценка этих пациентов была оши­бочна. Утрата визуального контакта, сенсорная депри­вация, которая была вызвана лежанием на кушетке, мобилизовали интенсивный либидозный голод и защиту переноса. Эти пациентки не подходили для анализа, потому что не могли вынести тех деприваций, ко­торые требуются при классическом психоанализе (М. Векслер, 1960). Их способность к формированию и поддержанию объектных отношений была слишком недостаточна для того, чтобы они оставались толе­рантными ко всем тем превратностям явлений переноса, которые имеют место в анализе. В случае обычного психоневроза, наряду с неврозом переноса, существует более реалистичное объектное отношение к аналитику, которое позволяет сформировать рабочий альянс

 

– 405 –

 

(А. Фрейд, 1954а). Это то относительно реалистичное объектное отношение, которое позволяет пациентке рисковать, развивая интенсивный невроз перено­са. Пациентки, которых я описываю, утратили способность формировать и поддерживать такое отно­шение в комплексе с интимностью, интенсивностью и дистанцией аналитической ситуации. В диагностическом отношении я понял, что они, скорее всего, скрыто им­пульсивные, аддиктивные характеры с психотическими тенденциями.

Когда я осознал строгую ограниченность их способ­ности формировать объектные отношения, готовность к взрывчатым отыгрываниям, близость к психозу, я по­нял, что этих пациенток не следует подвергать лише­ниям классического психоанализа. Они нуждались в такой психотерапии, которая бы не ставила под угрозу защитно-инстинктивный баланс (Найт, 19536). Я попы­тался усилить те защиты, которые казались относитель­но здоровыми, и усилить другие функции их Эго, про­буя использовать себя как явное дополнительное Эго и Суперэго. Сеансы проводились в положении лицом к лицу, без упора на свободные ассоциации. Мое отноше­ние было решительное, прямое, дружеское, но, прежде всего, чисто терапевтическое. Я демонстрировал им их ошибки в мышлении и умении разбираться и предлагал лучшие альтернативы. Я стал их ментором и гидом. Я старался никогда не быть соблазнительным или ка­рающим. Постепенно посредством идентификации функ­ционирование их Эго улучшилось и вместе с тем улуч­шилась их способность к более зрелым объектным от­ношениям. В конечном счете, одна из пациенток смогла начать более классический анализ с другим аналитиком после полутора лет психотерапии. Другая пациентка проходила психотерапию со мной в течение пяти лет, но эта терапия становилась все более аналитической по мере ее завершения. Причины для таких решений будут обсуждаться в секции 3.104 по «запросу о смене анали­тиков».