Между пациентом и аналитиком

 

Реакции переноса и рабочий альянс являются в кли­нике двумя наиболее важными разновидностями объ­ектных отношений, которые имеют место в аналитичес­кой ситуации. Более архаичные типы человеческих взаимодействий также могут иметь место. Такого рода примитивные реакции обычно возникают в сильно ре­грессивных состояниях и требуют более «управляющей терапии, чем терапия посредством инсайта» (Винникот, 1955, 19566; Джеймс, 1964). Они, однако, не будут обсуждаться здесь. С другой стороны, «реальные отноше­ния», также имеют место во время курса анализа. Пе­ред тем, как вернуться к теме явлений переноса, необ­ходимо обсудить и прояснить концепцию «реальных от­ношений» между пациентом и аналитиком. Это не так просто, как может показаться на первый взгляд, потому что термин «реальный» имеет два различных значения и использования, каждое из которых может иметь до­полнительное, непохожее значение для пациента и пси­хоаналитика. Эту тему затрагивали многие авторы, но их проницательные клинические находки страдали от­сутствием четкого определения (Стоун, 19546, 1961; А. Фрейд, 1954а, 1965).

Термин «реальный» во фразе «реальные отношения» может означать реалистичный, ориентированный на

 

– 252 –

 

реальность или неискаженный по контрасту с термином «перенос», который подразумевает нереалистичный, ис­каженный и несоответствующий. Слово реальный момент также относится к подлинному, аутентичному и истин­ному по контрасту с искусственным, синтетическим или притворным. В этом значении я намереваюсь использо­вать термин «реальный» в отношении реалистичных и под­линных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, потому что дает нам возможность сравнивать, что реальность в отношении пациента, а что — в отношении аналитика. И у пациента, и у анали­тика реакции переноса являются нереалистическими и неподходящими, но они подлинны, действительно испы­тываются. Рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это — артефакт ситуации лечения. Реальные отноше­ния и подлинны, и реальны. Пациент использует рабо­чий альянс для того, чтобы постигнуть точку зрения аналитика; но его реакции переноса, если они вмеши­ваются, искажают ее. Для аналитика рабочий альянс имеет превосходство над всеми другими явными реак­циями на пациента. Я постараюсь прояснить эти момен­ты клиническими иллюстрациями пациентов и анали­тиков.

Молодой мужчина, на заключительной стадии сво­его пятилетнего анализа, находится в нерешительности после того, как я делаю интерпретацию, и затем говорит мне, что ему нужно оказать что-то, что очень трудно сказать. Он собирался пропустить это, когда осознал, что он делает так годами. Он глубоко вздохнул и ска­зал: «Вы говорите всегда мало, но слишком много. Вы склонны все излишне преувеличивать. Для меня было бы гораздо легче рассердиться на вас и сказать, что вы бестолковы или неправы или что это не относится к делу, или просто не отвечать. Очень трудно выска­зать все, что я думаю, потому что я знаю, что это при­чинит вам боль».

Я полагаю, что пациент верно осознавал некоторые мои черты, и для меня было бы несколько болезненно, если бы на них указали. Я сказал ему, что он прав, но я хотел бы знать, почему для него тяжелее сказать мне это просто и прямо, так как он только что сделал, чем прийти в ярость. Он ответил, что он знает из опыта, что я бы не расстроился из-за его вспыльчивости, по-

 

– 253 –

 

скольку она, очевидно, вызвана его неврозом, и не за­трагивал бы это.

Я привел этот клинический пример как образец реа­листической реакции на аналитика. Пациент высказал точное понимание ситуации и оказался способен пред­сказать без искажений мои реакции. В прошлом его понимание часто было правильным, но фантазии о моих реакциях были фантастичны, т. е. были искажены пере­носом так, что он чувствовал, что я применил бы репрес­салии, и это могло бы убить его. В прошлом он развил хороший рабочий альянс по отношению к вспышкам раздражения на меня, но альянс не удержался так долго, как реалистичный критицизм по отношению ко мне. Это было достигнуто только на заключительной стадии. Таким образом, мы можем видеть ценность различения реализма по отношению к пониманиям и реакциям. То или другое, или же оба могут быть реали­стичными или неуместными.

Как я утверждал в предыдущем подразделе, способ­ность пациента к формированию рабочего альянса про­исходит от его реалистического мотива получить помощь путем взаимодействия с аналитиком, который является экспертом в данной области. Кроме того, пациент дол­жен иметь, до некоторой степени, способность формиро­вать реалистические и деинстинктуализированиые объ­ектные отношения в своей прошлой жизни. Увлеченность и мастерство психоаналитика реально способствуют фор­мированию рабочего альянса. Постоянное отношение аналитика такое, как одобрение и терпимость, его по­стоянные поиски инсайта, его целеустремленность, те­рапевтическое намерение и самообладание служат как бы ядром, на которое пациент надстраивает реалистич­ные объектные отношения. Эти заслуживающие до­верия черты аналитика побуждают пациента формиро­вать различные идентификации, которые становятся сердцевиной рабочего альянса. Неприятные для пациен­та черты аналитика ведут к формированию как реали­стичных реакций, так и реакций переноса. Во всяком случае, они мешают формированию рабочего альянса. Клинический пример, который я привел выше, демонст­рирует, как моя болтливость и склонность к преувели­чению привели к его реалистичной оценке, что я нар­цисстически горжусь своим мастерством интерпрета-

 

– 254 –

 

ции. Это также привело к явлениям переноса. После пяти лет анализа эти черты больше не продуцировали перенос у пациента, но были осознаны как недостатки, которые пациент был способен воспринимать реалисти­чески. Он мог формировать рабочий альянс со мной, несмотря на слабость.

У взрослых все взаимоотношения с людьми состоят из смешения реальности и элементов переноса. Это и не просто реакция переноса, состоящая из фантазии без грана правды, и не реалистичные отношения без следа фантазии переноса. Все пациенты, проходящие психо­аналитическое лечение, имеют реалистическое, объек­тивное восприятие своего аналитика наряду с реакциями переноса и рабочим альянсом. Эти три формы отноше­ния к аналитику взаимосвязаны. Они влияют друг на друга. Несмотря на перекрывание, для клиники и прак­тики ценно разделять эти три реакции. Пациент может иметь реалистическое восприятие и адекватные реакции на аналитика с начала лечения, но обычно эти реакции не отражают негативные отношения. Они быстро ста­новятся триггером для реакции переноса, но при этом сами не поддаются анализу до тех пор, пока не будет установлена некоторая степень рабочего альянса. Это­го, впрочем, может и не случиться, если неприятные черты характера аналитика касаются той области, ко­торая очень важна для пациента.

Молодой аналитик, которого я курирую, рассказал мне, что одна из его пациенток потратила большую часть своего сеанса, описывая свою ужасную тревогу в предыдущую ночь из-за внезапной болезни своего ма­ленького сына. У малыша был сильный жар с судоро­гами, и мать совершенно обезумела, пока смогла вы­звать педиатра. Пока она пересказывала события моему студенту, она несколько раз плакала. После того, как она закончила свой рассказ, аналитик продолжал мол­чать. Когда она замолчала, он сказал ей, после нескольких минут обоюдного молчания, что она, должно быть, сопротивляется. Пациентка ничего не сказала. Вскоре после этого сеанс закончился. Этим замечанием аналитик заключил свой рассказ о том сеансе.

Тогда я спросил его, удовлетворен ли он своей ра­ботой на том сеансе при ретроспективном взгляде; было

 

– 255 –

 

ли что-то еще, что он мог сделать. Он ответил, что: думал, что ее длительное молчание, возможно, означает, что она чувствует себя виноватой за свои репресси­рованные желания смерти по отношению к ее сыну, но он думал, что ему следовало бы подождать до тех пор, пока это станет известно. Я сказал ему, что, возможно, у пациентки и были глубоко скрытые желания смерти по отношению к мальчику, но я чувствую, что ее тре­вога и печаль были гораздо очевидны и заслуживали ответа от него во время сеанса. Студент чопорно на­помнил мне, что Фрейд говорил о том, что в наши обя­занности не входит удовлетворение инстинктивных и нарцисстических желаний наших пациентов.

Я устранился от дальнейших комментариев по этому вопросу и спросил его, что произошло на следующем сеансе. Студент ответил, что пациентка пришла на сеанс, не сказав абсолютно ничего, и молча вытирала слезы, которые струились по ее лицу. Время от времени он спрашивал ее, о чем она думает. Сеанс окончился, но никаких других слов не было произнесено. Снова я спросил молодого аналитика, нет ли у него еще каких-либо мыслей о том, что он еще мог бы сделать. Он пожал плечами. Я спросил его, выяснил ли он, что случилось с малышом. Он сказал, что пациентка ничего не
сказала, а он не спрашивал. Последний сеанс, о кото­ром он рассказывал, был последним сеансом пациентки на этой неделе, он не увидит ее до конца своей учебной сессии..

Я покачал головой с недоверием. Я спросил студен­та, неужели его самого не трогает, ему самому не лю­бопытно, как состояние здоровья малыша. Я добавил, что, возможно, молчаливые слезы молодой женщины го­ворили о том, что она ощущала аналитика холодным, враждебным и безучастным по отношению к ней. Сту­дент ответил, что я, возможно, прав, по он чувствует, что я чересчур эмоционален. Я закончил сеанс с ним, сказав, что я чувствую, что его эмоциональная безответственность сделает невозможным формирование ра­бочего альянса. Хотя он и мог чувствовать некоторое сочувствие к пациентке и показать ей это, в определен­ных пределах, он не будет способен анализировать ее. Я предсказал ему, что, даже если она вернется, я опа­саюсь, что лечение не будет осуществлено. Когда па-

 

– 256 –

 

циент так страдает, не только естественно, но и необхо­димо проявить сострадание.

На следующей неделе молодой аналитик рассказал, что пациентка пришла в понедельник утром и объявила, что она прекращает анализ. Когда он спросил ее, почему, она ответила, что он болен больше, чем она. Она оплатила счет и ушла. После паузы я спросил его, что случилось с ее ребенком. Молодой человек покраснел и со стыдом произнес, что он «забыл» спросить ее. Я ис­пользовал его забывчивость и то, что он покраснел, как возможность для того, чтобы продемонстрировать ему, что у него должны быть какие-то проблемы в этой об­ласти. Затем я предложил, что он, возможно, извлечет пользу из дальнейшего анализа. Молодой человек со­гласился с этим.

Эти клинические данные демонстрируют тот факт, что неприятная черта у аналитика может продуцировать реалистические реакции на него у пациента, что поме­шает успешному психоаналитическому лечению (см. вто­рой том, где дано более полное обсуждение этой и род­ственных проблем). По моему мнению, поведение моло­дой пациентки было реалистичным и уместным. Это не отрицает того, что поведение аналитика также вызвало реакции переноса, но в данной ситуации это было вто­ростепенно. Поведение аналитика было вредно для формирования рабочего альянса, потому что пациентка ощущала, что это поведение вызвано враждебной от­страненностью или страхом затруднительного положе­ния, связанного с контрпереносом. Я утверждаю, что аналитику можно высказать некоторое соучастие к стра­данию пациента без того, чтобы это стало удовлетворе­нием переноса. Например, он мог бы просто спросить пациентку: «Как ваш малыш? Что говорит доктор?» Толь­ко после этого анализ реакций пациентки стал бы воз­можен, и то только определенными дозами, которые были бы совместимы со способностью пациентки пере­носить дополнительную боль от анализа. Многие ана­литики подчеркивают опасность чрезмерных и излиш­них фрустраций и деприваций (Гловер, 1955; Г. Би­бринг, 1935).

Другой иллюстрацией этой же проблемы является подход аналитика к своей погрешности в технике, кото­рая была замечена пациентом. Я знаю аналитиков, ко-

 

– 257 –

 

торые полагают, что неверно сознаваться пациенту в том, что они совершили ошибку. Они скрывают это за «аналитическим молчанием». Я знаю и других, которые не только признают свои промахи, но и обременяют своих пациентов исповедью бессознательных мотивов своего греха. Мне кажется авторитарным, нечестным и унижающим скрывать содеянный грех от пациента, ко­торый это осознает. Такое поведение аналитика будет провоцировать справедливое недоверие, которое может не поддаться анализу и привести к неподатливой покорности или разрушению лечения. Излияние бессознательных мотиваций аналитика в связи с погреш­ностью является карикатурой на честность. Аналитик имеет то преимущество, что он может использовать за­труднение пациента для своего личного инстинктивного удовлетворения или своей потребности в наказании. На­сколько же отличается такая реакция от прямого и ис­креннего признания ошибки и следующей за этим просьбы к пациенту описать его чувства и ассоциации на вашу ошибку и на ваше признание ошибки. Анали­тическая ситуация неравная, потому что одна сторона в ней является слабой и беспомощной, в отличие от другой. Но она равна в том смысле, что оба, и пациент, и аналитик, имеют права человека, которые должны быть гарантированы.

Если бы пациент спросил меня, почему я сделал ошибку, я бы сначала спросил о его фантазиях, возник­ших в связи с этим, а затем объяснил, что причины моей ошибки относятся не к его анализу, а к моему. Я отвечаю таким же образом на все вопросы о моей личной жизни. Я спрашиваю об ассоциациях, а затем привожу причины, по которым я не отвечаю на них.

Аналитику для эффективной и успешной работы важно, чтобы его аналитические и терапевтические от­ношения строились на основе его реального отношения к пациенту. Как я утверждал в секциях 1.33 и 3.5 и буду обсуждать в части 4, аналитик не может рабо­тать аналитически, если не может колебаться между относительно беспристрастной аналитической позицией и более сложной терапевтической. Аналитик должен быть личностью, которая может сопереживать и сочув­ствовать, искренне и просто, но не теряя самооблада­ния. Временами необходимо причинять боль, заставляя

 

– 258 –

 

пациента терпеть страдание. Однако психоаналитичес­кое лечение не может проводиться в атмосфере неослаб­ленной жестокости, ледяной отчужденности или дли­тельного веселья. Аналитик должен совмещать в себе две противоположные позиции «анализатора данных» и лекаря больного и страдающего и в процессе анализа колебаться между ними.

Искренние чувства аналитика к пациенту должны со­действовать его рабочему альянсу. Задача аналитика — сдерживать те свои ответы, которые могли бы причи­нить вред терапевтическому процессу. Это не означает, однако, что аналитик сознательно берет на себя роль, которая чужда ему. Просто необходимо постоянно пом­нить о том, что пациент — это не просто человек, постав­ляющий материал для анализа, но и страдающий невро­тик, только тогда аналитик сможет воспринимать пациента и как интерпретатор и как терапевт и как смеше­ние того и другого. Реакции контрпереноса необходимо выявлять и сдерживать. Реалистичные и сильные реак­ции также необходимо сдерживать, а их природа может показывать, что с данным пациентом данный аналитик не может работать. Искусственные реакции будут не­обходимы аналитику временно, только до тех пор, пока он не установит искренние аналитические и терапев­тические отношения. Если это достигается, то пациент получает возможность переживать и достигать инсайта посредством уникального вида объектных отношений, в котором многие формы любви и ненависти становятся конструктивными инструментами, а не просто возмож­ностями для испытания удовольствия и боли.

Хотя пациент и аналитик развивают реакции перено­са, рабочий альянс и реальные отношения друг к другу, их пропорции и частота проявлений различны. У паци­ента реакции переноса преобладают во время длитель­ной средней фазы анализа. Реальные отношения нахо­дятся на переднем плане на ранней стадии и выступают снова в заключительной стадии (А. Фрейд, 1954, 1965). Рабочий альянс развивается ближе к концу вводной фазы, но интенсивность его колеблется вплоть до за­ключительной фазы.

Со стороны психоаналитика рабочий альянс должен преобладать с начала до конца. Контрпереносу следует всегда быть на заднем плане. Реальным отношениям —

 

– 259 –

 

предоставлять больше свободы действия только в за­ключительной фазе. Бывают случаи, однако, когда ана­литику следует позволить своим реальным чувствам вы­разиться раньше. Ситуация молодого аналитика, при­веденная выше, была одной из тех, где я бы открыто показал свое беспокойство о ребенке пациентки. Я не понимаю, как кто-то может позволить аналитику глубо­ко анализировать себя, если последний будет сохранять ледяную отстраненность в такой ситуации. Такие чело­веческие реакции аналитика являются необходимой предпосылкой для формирования рабочего альянса у пациента. Некоторые пациенты, возможно, предпочли бы компьютероподобного аналитика, но, в действительно­сти, они таким образом пытаются избежать искренних психоаналитических переживаний.

Существуют пациенты, которые пытаются изолиро­вать аналитика от реальной жизни и представляют себе, что он только и существует, что в своем офисе, и его эмоциональные ответы всегда хорошо контролиру­ются и строго ограничены во времени. В таких случаях я нахожу полезным позволить себе продемонстрировать пациенту время от времени мое разочарование по поводу того, что он не делает прогресса, или уви­деть, что события, происходящие в мире, действи­тельно затрагивают меня. Я стараюсь ограничивать ин­тенсивность своих реакций, но я не открываю дверь каждый день с тем же самым выражением лица и не заканчиваю сеанс, одинаково. Я не планирую такие вариации. Я позволяю самому себе быть гибким в этих вопросах. Я придерживаюсь того мнения, что важно демонстрировать некоторыми действиями и поведением, что аналитик — человеческое существо. Это включает и то, что временами заметна и некоторая его человечес­кая хрупкость. Книга Стоуна (1961) содержит много интересных замечаний по этому и другим вопросам.

Существует еще одна область, которая включает в себя необычное число недоговоренностей со стороны аналитика. Я имею в виду ту ситуацию, которая возни­кает, когда аналитик обнаруживает, что он и его паци­ент испытывают разногласия по основным вопросам по­литического или социального вопроса, который важен для каждого из них. Например, я знаю по опыту, что я не могу эффективно работать с некоторыми пациента-

 

– 260 –

 

ми, которые являются очень реакционными в своих по­литических или социальных взглядах. В таких ситуа­циях я советую открыто рассказать о своих чувствах такому пациенту, и как можно раньше. Я предлагаю ему считать себя свободным, чтобы поискать другого ана­литика, если он находит, что моя точка зрения слишком смущает его. Если же мои собственные чувства по пово­ду этого вопроса очень сильны, а другие качества па­циента не позволяют надеяться, что он мне понравится, я говорю пациенту, что я не способен работать с ним, и настаиваю на том, чтобы он нашел другого аналитика. Я также допускаю, что это мой недостаток, чтобы не травмировать пациента.

Можно сказать многое о реальных взаимоотношениях между пациентом и аналитиком. В части 4 будут затро­нуты дополнительные проблемы, а также даны допол­нительные иллюстрации в тексте книги.