Пациент определяет предмет сеанса

 

Это правило техники является продолжением ста­рого правила: начинать каждую интерпретацию с по­верхности. Мы просмотрели топографическую формулу и выразили ее структурно, прочитав: мы начинаем наши интерпретации с того, что приемлемо для сознательно­го, разумного Эго пациента. Правило, что мы анализи­руем сопротивление до содержания, является примене­нием этой формулы. Поскольку сопротивления являются продуктом функционирования Эго, они более приемлемы для разумного Эго, чем материал Ид. Эта причинность также ценна для параллельных формул: анализировать защиту прежде, чем репрессированный материал, анали­зировать Эго до Ид.

Фрейд (1905а, с. 12) сделал технические рекоменда­ции в случае Доры: позволять выбирать пациенту тему сеанса. В то время он связывал это с тем, что мы на­чинаем аналитическую работу с поверхности разума па­циента. Мы не должны навязывать свои интересы паци­енту, равно как и теоретические заключения. Метод свободных ассоциаций также основывается на нашем желании позволить пациенту выбрать тему сеанса. Его ассоциации дают нам доступ к тому, что является для пациента живой психической реальностью в данный мо­мент. Его ассоциаций раскрывают нам, что его беспоко­ит, что он пытается вывести на сознательный уровень, что имеет для него значение. Ассоциации или отсутст­вие их также показывают нам, чего он пытается избе­жать. Именно по этой причине я включаю это правило в технические правила, касающиеся сопротивления. Па-

 

– 172 –

 

циент очень часто определяет тему сеанса тем, о чем он молчит, чего он избегает, как он избегает и т. д.

Это не означает, что пациент может обдуманно оп­ределять, о чем мы будем говорить. Например, паци­ент начинает сеанс, сказав: «Я хочу рассказать вам о своей жене». Затем он тратит большую часть сеанса, описывая озадачившие его реакции жены на него. Я продолжаю молчать, потому что мне кажется, что он рассказывает о чем-то эмоционально значимом для не­го, и я не определяю ничего уклончивого в его продук­ции. Однако он делает ошибку в какой-то момент, го­воря: «Моя мать очень требовательна в сексуальном плане... я хочу сказать моя жена». В этот момент я из­меняю фокус его рассказа, прося его рассказать мне об отношениях его матери и жены. В действительности я не меняю тему; он сам бессознательно изменил ее: я просто следую его направлению.

Позволить пациенту «выбрать» тему сеанса означа­ет: 1) позволить пациенту начинать каждый сеанс с ма­нифестации материала, который беспокоит его и 2) не навязывать ему ваши интересы. Если материал вчераш­него сеанса кажется вам очень важным, вы должны воздержаться от своего интереса и следовать за паци­ентом до тех пор, пока он работает продуктивно. Кан­дидату будут часто навязывать материал своих конт­рольных сеансов при работе с пациентами, когда это не­уместно. Некоторые аналитики будут продолжать зани­маться интерпретацией сновидения, когда это не явля­ется значимой частью сеанса, потому что аналитику нравится работать со сновидениями. 3) Пациент выби­рает тот материал, которым он начинает сеанс, но мы отбираем из его материала то, что, как мы полагаем, его действительно волнует или должно было бы вол­новать. Например: пациент рассказывает нам о своих сексуальных наслаждениях, но мы отбираем его сму­щение при разговоре о сексе. Мы выбираем то, что его действительно беспокоит, даже если он не осознает это­го. Аналитик может привести аналогию к данному сно­видению и попросить пациента выбрать манифестацию содержания, тогда как сам аналитик пытается уловить значимый материал, находящийся в латенте.

 

– 173 –

 

ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРАВИЛ

 

Минорные сопротивления

 

Хотя аналитическая техника отличается от всех ос­тальных методов именно тем, что мы анализируем сопротивления, мы не анализируем при этом все и каждое сопротивление. С небольшими и временными сопротивлениями обращаются, просто сохраняя спокой­ствие и предоставляя возможность самому пациенту преодолевать их. Или можно делать уточняющие заме­чания. Например: пациент молчит или колеблется, и вы говорите: «Да» или — «Что?» — и пациент начинает рассказывать. Нет необходимости возвращаться и ана­лизировать значение, цель или содержание каждого со­противления. Это остается верным, пока пациент, как кажется, преодолевает сопротивление сам и может ос­мысленно общаться. Если же сопротивление, однако, упорно или же нарастает, тогда следует анализировать его. Другими словами, общее правило состоит в том, что небольшие и временные сопротивления не нужно анализировать; они могут быть преодолены самим па­циентом.

Исследование небольших сопротивлений не только не необходимо, но и может увести в сторону от важного ма­териала. Более того, пациенту следует позволять играть активную роль в преодолении своих сопротивлений. В конечном счете, занятие каждым небольшим сопро­тивлением превращает аналитика в природу, а анализ — в изводящее занятие. Составной частью такта при про­ведении анализа является знание о том, как различить сопротивления, требующие анализа или не требующие его.

 

Утрата функций Эго

 

Иногда в анализе возникает ситуация, когда отсут­ствие сопротивлений обусловлено утратой функций Эго. Тогда нашей задачей будет позволять и даже поддержи­вать развитие определенной степени сопротивления. Это может произойти при работе с психотическими или пограничными случаями, но также и с невротическими пациентами на этапе переживания ими инфантильных неврозов. Необходимые вмешательства в этих ситуаци-

 

– 174 –

 

ях, может быть, не совсем аналитичны, но такие ситуации не вызовут инсайта; они требуют применения чрезвы­чайных мер. Поскольку такое случается во время ана­лиза, стоит уделить немного внимания обсуждению свя­занных с ними технических проблем.

Эмоциональные взрывы сопровождают все ана­лизы, проникающие в глубь инфантильных невро­зов. Во время пика эмоционального излияния есть в большей или меньшей мере потеря функций Эго, зависящая от интенсивности и количества разряжаю­щегося аффекта. Если это имеет место в начале сеанса, наша задача может быть достаточно простой. Терпение и поддерживающее молчание будут достаточ­ны для того, чтобы дать пациенту возможность раз­рядить запретные эмоции. При наступлении паники, гне­ва или уменьшении депрессии можно определить воз­вращение разумного Эго и можно попытаться продол­жить работать аналитически. Но, если эмоциональный взрыв не утихает или если это случается в конце сеанса, становится необходимым вмешательство. Хотя в идеа­ле мы бы хотели, чтобы у пациента была полная раз­рядка чувств, целесообразно помешать этому в данном случае. Было бы опасно позволять пациенту уходить на вершине эмоционального взрыва, без функциониру­ющего, разумного Эго. Нашей задачей в таком случае является «усыпить» пациента и не вызывать не подда­ющихся анализу осложнений.

По моему опыту, следующие шаги, как кажется, яв­ляются эффективными и несут минимальные осложне­ния. Предположим, что пациент терзается болью из-за интенсивной реакции на неудачу, неистово рыдает, а сеанс кончается. Я бы подождал до самого последнего момента, прежде чем прерывать его. Тогда бы я ска­зал: «Простите, что я прерываю вас, когда вы так не­счастны, но наше время кончилось». Если пациент от­реагирует на это замечание, а они обычно делают это, я бы, затем сказал: «Давайте займем еще несколько минут, пока вы немного успокоитесь». Потом я бы дал пациенту возможность сказать что-нибудь, если он это­го хочет, но в любом случае я даю ему шанс увидеть, что я не встревожен, не печален и не нетерпелив. Мое поведение показывает, что я сочувствую его состоянию, но и стою лицом перед реальностью. Я помогаю осу-

 

– 175 –

 

ществить некоторый контроль привнесением реальности в конце сеанса, но я показываю, что мне жаль преры­вать его излияние эмоций. В конце концов, важно, что аналитик показывает, что он не боится вспышки паци­ента и выражает готовность быть моделью для иденти­фикации пациента с ним. В конце такого сеанса я обыч­но говорю что-нибудь вроде: «Это эмоционально излия­ние болезненно для вас, но оно важно для нашей рабо­ты. Мы должны понять его, проанализировать его и справиться с ним».

Возникают и другие ситуации во время анализа, в которых пациент теряет либо испытывает страх, что он потерял некоторые или многие функции Эго. Например, пациент может начать болтать, как ребенок, или гово­рить непонятным словесным винегретом. Здесь также следует проявить терпение, не бояться этого, быть твер­дым. В конце концов, аналитик должен прерывать па­циента: «Теперь давайте посмотрим на то, что полу­чилось — вы говорите, как маленький ребенок». Вме­шавшись таким образом, аналитик может служить на­поминанием и моделью пациенту для его временно утра­ченного разумного. Своим твердым тоном он показывает, что он не боится, и тем самым успокаивает пациента.

Пациент может перейти в состояние сильной паники, ужаса или беспомощности, лежа на кушетке. Одна из моих пациенток жаловалась, что слова выскальзывают из нее, и она боится намочить кушетку. Я позволил ей переживать так сильно, как мне казалось, она может вынести, а затем сказал: «Хорошо, теперь давайте вер­немся к анализу и попытаемся взглянуть на все это с самого начала. Давайте попытаемся понять, что же про­изошло».

В некоторых ситуациях пациенты приходят в ужас, что они потеряют всякий контроль, и боятся, что они станут сильно агрессивными или сексуальными. Когда я чувствую, что этот страх — искренен, и когда есть причина, обосновывающая страхи, я говорю или веду се­бя в манере, которая показывает: «Не расстраивайтесь, я не позволю вам причинить боль себе или мне».

Как я сказал ранее, эти вмешательства не аналитич­ны, но я полагаю, что эти ситуации также неаналити­ческие. Я использую неаналитические процедуры, но я стараюсь избегать анти-аналитических, то есть таких

 

– 176 –

 

актов, которые будут мешать дальнейшему анализу. По­сле того, как острый кризис пройдет, аналитик может продолжать анализ. Однако, по моему опыту, вмеша­тельства, предпринятые с терапевтическими целями и позднее тщательно проанализированные, не вызывают непоправимого вреда для аналитической ситуации. С другой стороны, строгая пассивность и молчание аналитика могут представлять собой большую опасность тем, что они позволяют пациенту регрессировать к трав­матическому уровню. Молчание и пассивность аналитика будут в таком случае восприняты как отсутствие заботы, беспокойства о пациенте. Это может быть значительно более пагубно. Когда такие случаи имеют место, анали­тику следует проделать некоторый самоанализ своего поведения контрпереноса.

В заключение этой части по техникам анализирова­ния сопротивления я испытываю потребность еще раз повторить, что наиболее важными сопротивлениями яв­ляются сопротивления переноса. Я не подчеркивал этого в клинических примерах, приведенных выше, поскольку я в первую очередь хотел обсудить концепцию сопро­тивления в целом.

 

2.21.

Арлоу (1961), Гловер (1955), Лоевенштейн (1961), Лумм (1961), Ван дер Найде (1961), Зелигз (1961).

2.41.

Фриман (1959), Фрейд (1916—17), Глава XIX 19236, Глава V; 19266; 1933, Героу (1951), Хартманн (1951), Хоффер (1954), Кохут (1957), Лэмпл-де Грут (1957), Лоевенштейн (1954), Сперлинг (1958), Винникот (1955).

 

2.214.

Альтманн (1957), Вирд (1957), Екстейн и Фридман (1957), Канзер (1957), Шпигель, (1954), Зелигз (1957).

 

2.6.

Гиллепси (1958), Гительсон (1958), Гловер (1958), Катан (1958), Нахт (19586), Вильдер (1958).

 

2.5.

Гловер (1955), Меннингер (1958), Шарп (1930).

 

– 177 –

 

ЧАСТЬ 3

 

ПЕРЕНОС

 

В сущности, развитие техники психоанализа было определено эволюцией наших знаний о природе перено­са. Величайший прогресс в психоаналитической технике был производным от основных открытий Фрейда (1905с) о двойственности переноса; это незаменимо ценный инст­румент и это источник величайших опасностей. Реакции переноса предоставляют аналитику бесценную возмож­ность исследовать неприемлемое прошлое и бессозна­тельное (Фрейд, 1912а, с. 108). Перенос также возбуж­дает сопротивления, которые становятся наиболее силь­ной помехой в нашей работе (с. 101). Каждое определе­ние психоаналитической техники должно включать в качестве центрального элемента анализ сопротивления. Каждая отклоняющаяся шкала психоанализа может быть описана как имеющая некоторые отклонения в способе, которым обращается с аналитической ситуацией. Реак­ции переноса присутствуют у всех пациентов, проходя­щих психотерапию. Психоанализ отличается от всех остальных терапий тем способом, которым он способст­вует развитию реакций переноса, и тем, как предприни­мает попытки систематически анализировать явления переноса.

 

3.1. Рабочие определения

 

Понятие «перенос» мы относим к особому виду от­ношений с личностью, это особый тип объектных отно­шений, главной характеристикой которого является пе­реживание некоторых чувств по отношению к личности, которые не подходят к ней и которые в действительно­сти обращены к другой личности. В сущности, на лич­ность в настоящем реагируют так, как будто это лич­ность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «из­дание» старых объектных отношений (Фрейд, 1905с, с. 116). Это анахронизм, временная погрешность. Име­ет место перемещение; импульсы, чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Это, главным образом, бессозна­тельное явление, и личность, реагирующая чувствами

 

– 178 –

 

переноса, большей частью не осознает искажения.

Перенос может состоять из любых компонентов объ­ектных отношений, т. е. он может переживаться как чувства, побуждения, страхи, фантазии, отношения, идеи или защиты против них. Люди, которые являются пер­воначальным источником реакций переноса, являются значимыми и значительными людьми раннего детства. (Фрейд, 1912а, А. Фрейд, 1936). Перенос имеет место как в анализе, так и вне анализа у невротиков, психотиков и здоровых людей. Все человеческие отношения содер­жат смесь реальных реакций и реакций переноса (Фе­ничел, 1941, р. 71).

До того, как мы продолжим рассматривать элементы, перечисленные выше, необходимо уточнить терминоло­гию. Название этой части «Перенос» является старым и привычным термином, который ввел Фрейд и который продолжает использовать большинство аналитиков, В последние годы наблюдается тенденция модифициро­вать этот термин, потому что есть чувство, что термин «перенос» может вводить в заблуждение. «Перенос» — слово в единственном числе, а явления переноса — множественны, многочисленны и многосторонни; термин «переносы» является грамматически более корректным, К несчастью, «переносы» звучат неестественно и стран­но для меня, и я вынужден прибегнуть к компромиссу между корректностью и привычностью. Я предпочитаю использовать термин «реакции переноса» по отношению к целому классу явлений переноса. Иногда я использую термин «перенос» как собирательное существительное, стенографическое обозначение для реакций переноса.

Реакции переноса всегда неуместны. Они могут быть таковыми в отношении качества, количества или про­должительности реакции. Индивидуум может перереа­гировать или недореагировать или же иметь эксцен­тричную реакцию на объект переноса. Реакция пере­носа является неподходящей лишь в ее теперешнем кон­тексте; в какой-то ситуации в прошлом она была вполне подходящей реакцией. То, что сейчас болезненно про­является в виде реакций переносу к некоторой лич­ности в настоящем, точно соответствовало кому-то в прошлом.

Например, молодая пациентка реагирует на то, что я заставил ее подождать две или три минуты, слезами

 

– 179 –

 

и гневом, фантазией, что я, должно быть, отдаю это лишнее время своей пациентке-фаворитке. Это неподхо­дящая реакция для тридцатипятилетней интеллигентной и культурной женщины, «о ее ассоциации приводят к прошлой ситуации, когда этот набор чувств и фантазий был вполне уместен. Она пересказала свои реакции как реакции пятилетнего ребенка, ждущего отца в своей комнате, ждущего его поцелуя и пожелания спокойной ночи. Она всегда ждала несколько минут, потому что он, как правило, целовал и желал спокойной ночи сна­чала младшей сестре. Тогда она реагировала слезами, сердилась и ревниво фантазировала — точно так же, как она переживала ожидание в отношении меня. Ее реакции были уместны для пятилетней девочки, но оче­видно, не подходили для тридцатипятилетней женщины. Ключом к пониманию этого поведения является осоз­нание того, что это повторение прошлого, т. е. реакция переноса.

Реакции переноса — это, в сущности, повторения прошлых объективных отношений. Повторение понима­ется различно, и, по-видимому, служит множеству функ­ций. Инстинктивная фрустрация и задержка застав­ляют невротика искать запоздалые возможности для удовлетворения (Фрейд, 1912а; р. 100; Ференци, 1990). Но их повторение может также быть и способом избе­жать воспоминания, защитой против воспоминания, ма­нифестацией навязчивого повторения (Фрейд, 1912а, 1914с; А. Фрейд, 1936; Феничел, 19456).

Перенос — именно та часть поведения, копирующего что-то в прошлом, которая делает его неуместным в настоящем. Повторение может быть точным дублирова­нием прошлого, точной копией, переживанием или же «новым изданием», модифицированной версией, иска­женным представлением прошлого. Если модификация прошлого проявляется в виде повторения переноса, тогда это обычно происходит в направлении желаемого ис­полнения. Очень часто фантазии детства переживаются как действительно имеющие место (Фрейд, 19146 рр. 17—18; Джонес, 1953, pp. 165—267). Пациенты бу­дут переживать такие чувства по отношению к анали­тику, которые могут быть истолкованы как сексуальный соблазн отца, который позже проявляется в виде по­вторения желания, которое первоначально было пред-

 

– 180 –

 

ставлено как детская фантазия. Чувства переноса, ко­торые направлены вовне, обычно превращаются в по­пытки желаемого исполнения (Фрейд, 1914с; Феничел, 19456; Гринакре, 1950; Бирд, 1957). Развитие этой идеи можно увидеть у пациентов, которые пытаются решить таким образом неосуществленные задачи в отыгрыва­нии вовне (Лагаче, 1953).

Объекты, которые были первоначальными источни­ками реакции переноса, являются важными людьми ранних лет ребенка. Обычно это родители или другие воспитатели, дающие любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и другие соперники. Однако ре­акции переноса могут происходить и от более поздних и даже современных фигур, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие объекты вторичны и сами произошли из фигур раннего детства. В заключение следует добавить, что части себя могут перемещаться на других, т. е. мо­жет иметь место проекция. Это также будет, появляться как реакция переноса, но вопрос о том, корректно ли относить этот тип ответов к области реакций переноса, будет обсуждаться в секции 3.41.

Реакции переноса являются более вероятными в позд­нейшей жизни по отношению к людям, которые выпол­няют специальные функции, первоначально выполняв­шиеся родителями. Следовательно, возлюбленные, ли­деры, авторитеты, терапевты, учителя, актеры и знаме­нитости особенно склонны активизировать реакции пе­реноса. Более того, реакции переноса могут также иметь место по отношению к животным, к неодушевленным объектам и нарицательным образам, но и здесь, как по­казывает анализ, они являются дериватами от важных людей раннего детства (Райдер, 1953а).

Любые из элементов объектных отношений могут быть включены в реакции переноса; любая эмоция, по­буждение, желание, отношение, фантазия и защиты против них. Например, неспособность пациента почув­ствовать раздражение против аналитика может вос­ходить к его детской защите против выражения раздра­жения. Будучи мальчиком, он узнал, что лучшим спо­собом предотвратить ужасные ссоры со вспыльчивым отцом было оставаться самому не сознающим раздраже­ния. В анализе он не знал раздражения, которое лежало за его постоянной вежливостью.

 

– 181 –

 

Во время анализа могут возникать идентификации, которые, вероятно, также являются реакциями переноса. Один из моих пациентов перенимал время от времени в течение анализа ту или другую черту моего харак­тера. Это происходило каждый раз, когда он чувство­вал, что его «обошел» более удачливый соперник. Это выглядело так, как будто он должен стать мною, раз уж ему не удалось овладеть мною как объектом любви. Его история показала, что он выработал этот механизм, когда конкурировал со своим старшим братом за лю­бовь отца.

Реакции переноса, в сущности, бессознательны, хотя некоторые аспекты реакции могут осознаваться. Инди­вид, переживающий реакцию переноса, может осозна­вать, что он реагирует чрезмерно или странно, но он не знает истинного значения этого. Он даже может интел­лектуально осознавать источник этой реакции, но он не осознает некоторые важные эмоциональные или инстинк­тивные компоненты этой реакции или ее цели.

Все люди имеют реакции переноса: аналитическая ситуация лишь способствует развитию и использует их для интерпретации и реконструкции (Фрейд, 1905с, 1912а). Невротики особенно склонны к реакциям пере­коса, поскольку они люди в общем фрустрированные и несчастливые. Аналитик является главной мишенью для реакций переноса, так же и как все важные люди в жи­зни индивидуума.

Подведем итог: перенос является переживанием чувства, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не явля­ется подходящей для этого, по есть это повторение реак­ций, образованных по отношению к значимым личностям раннего детства, бессознательно перемещенных на фигу­ры в настоящем. Двумя главными характеристиками реакции переноса являются: повторение и неуместность (расширение определения приведено в секции 3.41).