Которых требует аналитическая ситуация

 

Из вышеизложенного должно стать ясно, что в дей­ствительности невозможно отделить умения аналитика от его черт, и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболее важных открытий Фрей­да было то, что поведение и мысли человека являются результатом инстинктивных побуждений, конституции и опыта. Я попытался изолировать умения, черты и моти­вации друг от друга для того, чтобы сделать их более четкими, а также поставить ударение на определенных необходимых условиях для аналитической ситуации.

Я начал с умений и черт потому, что они более приемлемы для ежедневной клинической проверки. Мо­тивации более трудны для анализирования, потому что они происходят из примитивных бессознательных, ин­стинктивных побуждений и ранних объектных отноше­ний. Их очень трудно точно вербализовать и почти не­возможно верифицировать. Более того, позднейшие про­цессы взросления Эго и Ид, равно как и факторы опы­та, по-видимому, имеют первостепенную важность. По­мимо этого, существует так много сложных иерархий инстинкта и защиты, которые дают сходную поверхност­ную картину, что только внимательнейшее изучение ин­дивидуального может раскрыть специфические качества инстинкта и защиты, задействованные в данной моти­вации. Тем не менее, есть некоторое количество общих соображений, которые стоит рассмотреть, даже если эти моменты могут показаться импрессионистскими или упрощенными.

Инстинктивные побуждения принуждают человека искать разрядки и удовлетворения. По мере того, как развивается Эго, поиск безопасности приобретает дру­гую опасную цель. Все последующие мотивации можно отнести за счет поиска удовлетворения или безопасно­сти или комбинации того и другого. Я ограничу это об­суждение мотивов тем, что я считаю тремя основными компонентами психоаналитической работы: 1) аналитик как сборщик и проводник инсайта и понимания; 2) ана­литик как мишень невроза переноса; 3) аналитик как врачеватель больного и страдающего (Флейминг, 1961).

Одной из уникальных черт психоаналитического ле-

 

– 472 –

 

чения является то, что решающую роль в терапевти­ческом процессе имеют интерпретация, инсайт и пони­мание (Е. Бибринг, 1954; Гилл, 1954; Эйсслер, 1956). Аналитик должен понимать своего пациента для того, чтобы получить инсайт в его поведении, фантазии и мысли. Затем его задачей будет передать скрытое зна­чение, интерпретировать его для пациента. Желание по­нять другое человеческое существо столь интимным путем, желание добиться инсайта предполагает нали­чие склонности проникать во внутреннюю жизнь другой личности (Шарпе, 1930, с. 17). Это исходит и от либи­дозных, и от агрессивных побуждений. Можно просле­дить это в прошлое, к стремлениям к симбиотическому слиянию с матерью или к враждебным, разрушающим побуждениям по отношению к чреву матери.

Добывание инсайта может быть результатом стремле­ний к всемогуществу или способом преодолеть тревогу по отношению к незнакомым людям. Поздние либидозные и агрессивные компоненты также вносят вклад в побуж­дение добыть инсайт. Анальное сопутствующее значение таких понятий, как получение, добывание или собира­ние инсайта, совершенно явно. Сексуальное любопыт­ство эдиповой фазы может добавлять свой импульс этой активности, так что такое получение инсайта может стать заменителем фрустрированного подглядывания дет­ства, а также компенсацией за то, что ребенок оставался вне сексуальной жизни родителей ( Шарпе, 1947, с. 121).

Я уже подчеркивал особую важность эмпатии как способа получения доступа к тонким и сложным момен­там другой личности (см. секции 4.211 и 4.221). Получе­ние инсайта путем эмпатии зависит от способности ана­литика к идентификации и интроекции, от способности входить в интимный, высокочувствительный, превербаль­ный контакт с данным пациентом, — все это развива­ется из материнской любви и заботы раннего детства.

Желание передать инсайт, быть проводником пони­мания может быть связано с либидозными или враж­дебными побуждениями, зависящими от того, как бес­сознательно ощущается акт интерпретации: как помощь или причинение боли, доставляющий удовольствие или боль. Передача понимания пациенту может быть бессознательной материнской деятельностью, формой

 

– 473 –

 

кормления, воспитания, защиты или обучения пациента-ребенка. Это может также символически являться ак­том оплодотворения. Из маленького семени инсайта могут развиться большие изменения. Принесение инсай­та может быть также использовано бессознательно, как способ восстановления контакта и связи с тем, что ра­нее понималось, т. е. с утерянным объектом любви, В этом смысле передача инсайта может служить попыт­кой преодолеть депрессивное состояние (Гринсон, 1960).

Побуждение передать инсайт другой личности может стать как бы заглаживанием чувства вины, связанного с фантазией о том, что был причинен вред кому-то ма­ленькому, больному, т. е. сибсу, конкуренту и т. д. Аналогично поиски и передача инсайта могут являть­ся контрфобической функцией или антидепрессантом. Аналитик может исследовать бессознательное пациента для того, чтобы преодолеть свои собственные тревоги, т. е. как бы продолжить свой собственный анализ (Фрейд, 1937а, с. 249).

Хотя приведенные значения далеко не полны, я по­лагаю, что они затрагивают некоторые наиболее важ­ные бессознательные силы, которые являются важными составляющими мотивировки личности при выборе про­фессии, где одной из наиболее важных его функций будет собирание и передача понимания. По моему мне­нию, вопрос о происхождении данной мотивации не яв­ляется решающим для определения его ценности или вреда. Имеет значение лишь степень деинстинктуализа­ции и нейтрализации этих побуждений у аналитика (Хартманн, 1955, с. 239—240).

Степень нейтрализации будет определять то, до ка­ких пределов функция носителя понимания может осу­ществляться относительно бесконфликтно, автономной, реалистичной функцией Эго. Например, я не считаю, что заслуживает специального внимания вопрос, являет­ся ли передача пациенту инсайта кормлением, воспи­танием, защитой или обучением со стороны аналитика. Важно то, что кормление, воспитание, защита или обу­чение должны быть свободны от сексуальных или аг­рессивных подтекстов и не являются, следовательно, ни чрезмерно возбуждающими, ни вызывающими вину.

Сходным образом проникновение во внутреннюю жизнь пациента с целью получения инсайта, очевидно,

 

– 474 –

 

имеет либидозные и агрессивные предпосылки, но в реальной работе важно знать, насколько тесно эта дея­тельность связана с фантазиями, продуцирующими тре­вогу или вину. Следует также иметь в виду, что такое очищение, будучи достигнуто однажды, не останется насовсем, поскольку давление, исходящее от Ид, Су­перэго и внешнего мира, приводит к регрессии или же к прогрессу. Следовательно, другим важным моментом является то, насколько приемлемым для созна­тельного, разумного Эго аналитика являются эти агрес­сивные и либидозные мотивы. Осознание контрперено­са является еще одним моментом в побуждении психо­аналитика, так как контрперенос может обеспечить те функции, которые ранее не осуществлялись должным образом из-за нейтрализации (различные точки зре­ния по этому вопросу можно найти в работах Винникот, 1956; Спитц, 1956а; Балинт, 1950а; Кан, 1963, 1964).

Было бы несправедливостью предъявлять к профессии психоаналитика такое жестокое требование, как сво­бодное от конфликта, вины и тревоги получение и пе­редача инсайта, и только. Следовало бы, чтобы эта деятельность приносила удовольствие аналитику. Еже­дневная психоаналитическая работа трудна и часто бо­лезненна для аналитика. Ему нужно и некоторое количество позитивного удовольствия при выполнении своих обязанностей, которое бы поддержало его, помогло со­хранить живой интерес и заботу о своих пациентах. Удо­вольствие, получаемое от слушания, наблюдения, иссле­дования, представления и сочувствия, не только воз­можно, но и необходимо для оптимальной работоспо­собности аналитика (Шарпе 1947, с. 120—212; Сцасц, 1958, с. 204—210).

Другая характеристика психоанализа, которая отли­чает его от всех других психотерапий, — это особое ударение на структурирование взаимоотношений между пациентом и терапевтом таким образом, чтобы мог раз­виваться невроз переноса. Для того чтобы облегчить развитие невротических реакций переноса, необходимо, чтобы аналитик вел себя совершенно особым образом, отличным от всех других отношений пациент — терапевт. Я имею в виду то, что кратко можно назвать инкогнито депривационное поведение психоаналитика. Это приво­дит нас к вопросу: «Какие мотивации могут побудить

 

– 475 –

 

человека избрать карьеру в области, где одной из его главных задач будет вести себя как относительно без­ответный чистый экран по отношению к пациенту, так, чтобы пациент мог проецировать и перемещать на этот экран неразрешенные и отвращенные образы прошлого?

Этот аспект техники не представляет труда для тех аналитиков, которые склонны к изоляции, уходу, отре­шенности. Трудности возникают тогда, когда эти анали­тики оказываются неспособными изменить свое отно­шение и технику, когда аналитическая ситуация требует этого. На меня произвело сильное впечатление то, что, оказывается, многие аналитики чувствуют робость и неуверенность во время первичных интервью, когда они сидят лицом к лицу с пациентом. Они стремятся сокра­тить число предварительных интервью для того, чтобы как можно быстрее обрести безопасность и комфорт, которые дает их положение за кушеткой. Анализ канди­датов со сходными проблемами обнаруживает, что они страдают определенной формой страха, связанного с ситуацией, когда они на кого-то смотрят, или с ситуа­цией, когда на них смотрят. Этот страх скрывает ре­прессированные эксгибиционистские побуждения и гене­рализованные агрессивность и сексуальность этой ситу­ации. Положение за кушеткой предоставляет им воз­можность смотреть при том условии, что на них не смот­рят.

На меня произвело большое впечатление то, что зна­чительное число психоаналитиков страдает повышен­ным чувством страха. Это столь поразительно, что я был вынужден признать, что одним из мотивов, который де­лает психоанализ привлекательным как профессию, яв­ляется скрытое положение терапевта. Важный инстру­мент, облегчающий невроз переноса, который состоит в сдерживании аналитиком своих эмоциональных ответов и сохранении относительной анонимности, вероятно, служит и этой патологической склонности. Сдержан­ность и стремление к уединенности являются аналогич­ными здоровыми чертами характера, которые также мо­гут сделать этот аспект психоаналитической техники при­влекательным (Джонс, 1955, с. 406).

Решающим фактором является то, насколько фикси­рованной, ригидной и интенсивной является эта черта аналитика. Пока он проявляет достаточную гибкость и

 

– 476 –

 

может преодолевать свою робость, когда это необходи­мо, это, вероятно, не станет серьезной помехой. С дру­гой стороны, сильные, не находящие выражения эксгиби­ционистские побуждения аналитика могут стать другой проблемой. Для них положение «за кушеткой» и непро­явление своих эмоциональных ответов может привести к хронической фрустрации, которая, в свою очередь, мо­жет привести к появлению непоследовательного поведе­ния или бессознательных провокаций и действию во­вне пациента.

Генерализованные уход и отчуждение по отношению к пациенту являются значительно более грозными при­знаками и указывают на неспособность терапевта осу­ществлять психоанализ, не считая карикатурных вари­антов истинной процедуры. Мой опыт работы с кандида­тами, страдающими от этих проблем, показывает, что многие из них являются личностями, которые борются против сильной враждебности, ненависти и тревоги. Им необходимо находиться в некотором отдалении для того, чтобы справляться с гневом или паникой. Эти лю­ди не подходят для психоаналитической работы, и, тем не менее, они добиваются ее, потому что при поверхност­ном взгляде она предоставляет им возможность избежать ужаса прямого контакта с людьми. Отчужденность — обычный вариант этого патологического поведения. Спо­собность временно и частично отстраняться является необходимым условием для психоаналитической работы, это особенно важно для развития невроза переноса. Ключевыми являются слова «временно и частично». Когда отчужденность контролируема, она ценна, когда она обязательна, зафиксирована, это уже противопоказа­ния для выполнения аналитической работы.

Способность последовательно налагать депривации, фрустрировать зависит от способности причинять боль. Неразрешенные конфликты в области садизма, мазо­хизма и ненависти будут вызывать крайности или не­последовательность поведения. Чрезвычайно молчали­вый аналитик, например, может скрывать хроническое пассивное агрессивное отношение (Стоун, 1961). Анали­тики, которые практикуют в атмосфере сильной сурово­сти, строгости, могут молча выражать свою враждеб­ность, а также бессознательно провоцировать нападение, что является скрытой формой мазохистского удовлет-

 

– 477 –

 

ворения. Способность последовательно блокировать по­иски пациентом симптоматических удовлетворений яв­ляется решающей для развития невроза переноса. Для того чтобы делать это, не впадая в заблуждение из-за бессознательных садистских или мазохистских импуль­сов, аналитик должен быть способен снижать свою аг­рессивность и ненависть. Аналитик должен быть спосо­бен любить своего пациента в определенных пределах, и точно так же он должен быть способен ненавидеть своего пациента, тоже в определенных пределах. Любая боль, которую причиняет аналитик, будь это отчужде­ние, молчание, интерпретации или взимание платы, яв­ляется производным ненависти. Важно, чтобы аналитик был способен делать это без неосознанной тревоги или вины и для терапевтического благоденствия пациента (Винникот, 1949).

Пациент часто становится носителем фантазии ана­литика, он может представлять самого аналитика в прошлом или сибсе, или родителя и т. д. Таким образом, аналитическая ситуация предоставляет аналитику воз­можность прожить свои более или менее бессознатель­ные фантазии «через» своего пациента. Как следствие этого, аналитик может непреднамеренно использовать пациента в качестве сообщника для воплощения своих репрессированных желаний. Поэтому неудивительна, что у аналитиков с такой тенденцией есть пациенты, которые делают это. Более удивительно, хотя это и встре­чается реже, что у аналитиков, которые ведут жизнь, полную ограничений и затруднений, встречаются паци­енты часто и вопиющим образом действующие вовне. Бессознательно такие аналитики одобряют и разделяют данное поведение (Гринакре, 1950, с. 236).

Наряду с тем, что аналитическая ситуация способст­вует образованию фантазий у пациента, она оказывает такое же воздействие и на аналитика. То, что он сидит невидимым за кушеткой, его молчание, физические ог­раничения, введенные для него, эмоциональная сдер­жанность — все это способствует мобилизации воображе­ния аналитика. Наиболее важным, однако, является тот факт, что невротические реакции пациента присва­ивают аналитику множество ролей. Он может стать до­рогим возлюбленным или ненавидимым врагом, пугаю­щим отцом или успокаивающей матерью для пациента.

 

– 478 –

 

Задача аналитика состоит в том, чтобы позволить реа­лизоваться всем этим реакциям и вмешиваться только тогда, когда это полезно для пациента. Более того, его работа будет состоять и в том, чтобы приукрасить тот характерный тип, который перемещен на него. Для того чтобы получить лучшее понимание его значения для па­циента.

Особым, странным образом аналитик становится молчаливым актером в пьесе, которую творит пациент. Аналитик не действует в этой драме, он старается ос­таться теневой фигурой, которая нужна пациенту для его фантазий. Тем не менее, аналитик помогает в созда­нии характера, разрабатывая детали путем инсайта, эм­патии и интуиции. В этом смысле он становится режис­сером в данной ситуации — жизненной частью пьесы, но не актером. Он подобен дирижеру симфонического ор­кестра. Он не пишет музыку, но он делает ее ясной и интерпретирует ее. Используя свое творческое вообра­жение, аналитик участвует в фантазиях пациента как прояснитель и интерпретатор, но не как соучастник или провокатор (Крис, 1959; Берес, 1960; Розен, 1960; Стоун, 1961).

Прежде чем мы вернемся к мотивациям аналитика как лекаря больных и страдающих, необходимо обсудить некоторые вопросы, так как тема эта весьма противоре­чива. Многие аналитики, возможно, согласятся с выбо­ром первых двух основных компонентов аналитической работы, а именно: 1) быть как бы сборщиком и передат­чиком инсайта; 2) вести себя так, чтобы быть относи­тельно чистым экраном для невроза переноса пациента. Существуют значительные расхождения во мнениях от­носительно валидности и важности третьего момента: аналитик — человек, принявший на себя обязательство облегчить невротическое страдание пациента (Стоун, 1961, с. 12—17, 117—120). Для того, чтобы должным образом представить ту точку зрения, что терапевтичес­кие намерения аналитика являются жизненно важным фактором в практике психоанализа, я бы хотел коротко остановиться на некоторых исторических и научных ос­нованиях для этого диспута. Для получения более пол­ной картины я рекомендовал бы работы Фрейда (19266) и Джонса (1953, 1955, ч. 4; 1957, ч. 9).

С самых ранних работ Фрейда медики в целом, а нев-

 

– 479 –

 

рологи и психиатры в особенности относились к психо­анализу враждебно и воинственно. Те терапевты, кото­рые присоединились к психоаналитическому движению, не принадлежали к консервативному большинству. Я по­лагаю, что это остается верным и теперь. После Второй мировой войны психоанализ, по-видимому, стал более приемлем для психиатров, но не для представителей других областей медицины.

Те несколько терапевтов, которые присоединились к Фрейду, когда он был в изоляции, и сформировали пси­хоаналитическое общество в Вене в 1902 году и Между­народную Психоаналитическую Ассоциацию в 1921 г., стояли более или менее в стороне от основных направ­лений медицинских ассоциаций. В то же самое время наиболее яркие вклады в психоанализ были сделаны людьми, вообще не имевшими отношения к медицине: это были Ганс Саш, Гермина Хаг-Хельмут, Оскар Пфис­тер, Отто Ранк, Мелани Клейн, Зигфрид Бернфельд, Теодор Рейк и Анна Фрейд. Двое из пяти членов «се­кретного комитета» Фрейда были практикующими ана­литиками: Ганс Саш и Отто Ранк (Джонс, 1955, г. 6). Собственная академическая подготовка Фрейда была весьма далека от таковой обычного терапевта. Весной 1926 г. Т. Рейк предстал перед австрийским судом как шарлатан, и позже, в том же году, Фрейд написал не­большую книгу в защиту психоанализа. В этой книге Фрейд писал: «После сорока одного года медицинской деятельности приобретенные мною знания говорят мне, что я никогда не был доктором в общепринятом смысле....Я не знаю, было ли в раннем детстве у меня желание помогать страдающему человечеству... Не думаю, одна­ко, что отсутствие у меня обычного, свойственного ме­дикам, темперамента причинило большой вред моим пациентам. В этом отношении гораздо важнее, является ли терапевтический интерес доктора слишком эмоцио­нально выраженным. Помощь пациентам будет оказана лучше, если доктор выполняет свою задачу хладнокров­но, как можно точнее соблюдая правила» (19266, с. 253—254).

По моему мнению, самооценка Фрейда не точна, воз­можно, она вызвана его враждебностью по отношению к медицинской профессии в тот момент. Я пытался пока­зать терапевтическое отношение Фрейда при работе с

 

– 480 –

 

пациентами в цитатах, приведенных в секции 4.223. Я согласен с Фрейдом и другими, что курс медицинской школы не идеальная подготовка для психоаналитика и что предпочтительнее комбинация определенной меди­цинской подготовки и знаний в области социальных на­ук, наук, посвященных человеку, а также знание лите­ратуры. Фрейд утверждал следующее: «Я вынужден при­знать, что пока не существует таких школ для подго­товки аналитиков, каких бы мы хотели, наилучшими кан­дидатами для будущих аналитиков являются люди с медицинским образованием» (19266, с. 257).

Вопреки отношению Фрейда я утверждаю, что тера­певтическое намерение аналитика является жизненно важным, если он практикует психоанализ как метод ле­чения. Я не говорю, что это побуждение стать исцели­телем больного может быть получено только в ходе ме­дицинской подготовки, но, вне зависимости от того, откуда оно появилось, оно является существенным эле­ментом практического психоанализа как терапии. По моему личному опыту я магу сказать, что я не знал ни одного эффективно практикующего психоаналитика, который не чувствовал бы сильного желания облегчить страдания своих пациентов. Я тоже встречал психоана­литиков со степенями, которые, в сущности, были только исследователями или сборщиками данных, а их терапев­тические результаты были ниже всяких ожиданий. Я знал аналитиков без медицинского образования, кото­рые были целителями по своему способу работы, и их пациенты ничуть не страдали от отсутствия у них сте­пени. Мне бы хотелось уточнить, что под побуждением помочь больному и страдающему я имею в виду то, что Стоун назвал искренним, ясным, терапевтическим, целительным обязательством, глубоким, продуманным желанием помочь или излечить (1961, с. 119—120). Я не имею под этим в виду неистовое терапевтическое рвение.

Психоанализ не является тем лечением, которое вы­бирается в чрезвычайных случаях, не подходит он и для первой психиатрической помощи. Когда такие случаи возникают в ходе курса анализа, обычно бывает необхо­димо провести какую-то неаналитическую психотерапию Хорошо подготовленный психоаналитик должен быть го­тов проделать это, имея целью предохранить аналити-

 

– 481 –

 

ческую ситуацию. Психоанализ является длительным лечением; терапевтическая мотивация аналитика не должна быть большой интенсивности, но она должна сохраняться все годы лечения.

Время от времени в психоаналитической литературе можно встретить такое мнение, что желание облегчить страдание пациента является антагонистичным анализу и пониманию его проблем (Шарпе, 1947, с. 216). Иногда кажется, что аналитиков больше заботит соблюдение чистоты психоанализа, чем улучшение его терапевти­ческих результатов (Ваельдер, 1960, с. 116; Рамзи, 1961; Эйсслер, 1956). Другие склонны делать ударение на пассивной роли «аналитика-катализатора» и недооце­нивают важность технических навыков (Меннингер, 1958, с. 11, 128). Описание взаимоотношения пациент — аналитик как «партии на два голоса», т. е. как «партии первого голоса» и «партии второго голоса», преумень­шает и затемняет особую важность терапевтических от­ношений аналитика (Меннингер, 1958).

По моему убеждению, терапевтическая сторона ана­литика в аналитической ситуации чрезвычайно важна как для пациента, так и для самого аналитика. Для паци­ента лечащий аналитик является имеющим власть ак­тиватором невроза переноса и рабочего альянса (Стоун, 1961, с. 84—87). Образ доктора возбуждает у пациента воспоминания, фантазии и чувства из детства, которые он испытывал по отношению к авторитетной, деспотичен кой, непостижимой и магической фигуре, обладаю­щей властью даже над всемогущими, всеведующими ро­дителями. Именно доктор приходил и принимал браз­ды правления, когда родители были больны и испуганы. Именно доктор был вправе исследовать обнаженное тело, у него не было ни страха, ни отвращения к крови, слизи, рвоте, моче и калу (Фрейд, 19266, с. 206). Он избавлял от боли и паники; восстанавливал порядок вместо хаоса; выполнял те чрезвычайно важные функ­ции, которые выполняет мать в первые годы жизни. Кроме того, врач причинял боль, делал надрезы, про­калывал плоть и осматривал все отверстия на теле. Он напоминает о матери в связи с интимными вопросами тела и садомазохистских фантазиях, связанных с обо­ими родителями.

Для психоаналитика, по моему убеждению, наиболее

 

– 482 –

 

важным является его терапевтическое обязательство пе­ред пациентом, что делает возможным для него после­довательно использовать разнообразные «неестественные» приемы, чего требует от него психоанализ, не становясь при этом приверженным ритуалу, или авторитарным, не отдаляясь и не скучая. Я имею здесь в виду такие про­фессиональные опасности, которые возникают, когда аналитик выслушивает час за часом свободные и несво­бодные ассоциации, обращая при этом внимание на все детали, слушая, главным образом, молча, показывая только хорошо модулированные эмоциональные ответы, позволяющие аналитику стать переключателем эмоцио­нальных взрывов пациента, вмешиваясь только для бла­га пациента, позволяя влюбиться в себя (на ин­теллектуальном уровне) и не успокаивая при этом, или перенося поношение, не защищаясь и не конт­рактуя.

Главным является нижележащее посвящение себя задаче помощи и исцеления больного, которое помога­ет аналитику в таких условиях сохранять эмоциональ­ную озабоченность и сочувствие к пациенту, не проявляя слишком большую защиту как мать или не отстраня­ясь как исследователь. Терапевтическое отношение под­разумевает постоянное осознание болезненного и бес­помощного состояния пациента, а также учет тех про­цедур и процессов, которые необходимы для терапевти­ческих результатов. Доктор значительно реальнее оце­нивает то количество боли, которое может вынести па­циент, чем его мать, отец или исследователь.

Вместе с тем положение аналитика сочетает и по­ложение матери, и положение исследователя (я исклю­чил из обсуждения отца, потому что это увело бы нас слишком в сторону). Я полагаю, что идеальный аналитик является отцом с материнскими чертами или матерью, несущей отцовские черты, эта двойственность относит­ся к функциям, а не к сексуальным характеристикам. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в эмпатическом (материнском) контакте со своими паци­ентами, так чтобы он мог развить их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между причиняющими и не причиняющими боль удовлетворениями, границы их депривационной толе­рантности, быть в состоянии годами ждать плодов своих

 

– 483 –

 

трудов. Как терапевт он также должен быть способен сохранять дистанцию между собой и пациентом, так чтобы он мог «исследовать» данные пациента, т. е. вспоминать, сортировать, думать, оценивать, подводить теоретическую базу, рассуждать и т. д. Более того, ана­литик должен быть способен легко входить в позиции матери и исследователя и вмешиваться в обоих этих качествах. В простоте его действий и состоит сложность, ведь он — терапевт.

Теперь мы можем, наконец, вернуться к нашему первоначальному, вопросу: что побуждает человека из­брать такое поприще, на котором он посвятит всю свою жизнь лечению больных и страдающих невротиков. Шут­ка, которая была популярна последнее время, содержит весьма большую долю правды в отношении этого вопро­са. Загадка: «Кто такой психоаналитик?» Ответ: «Док­тор-еврей, который не выносит вида крови!» Эта шутка обращает внимание на некоторые важные мо­менты. Фрейд адресовал самому себе вопрос о том, что движет человеком, посвящающим себя профессии пси­хоанализа, и, хотя сам он не ответил на этот вопрос, тем не менее, отметил два ранних источника терапевти­ческого отношения: «Моя природная расположенность к садизму не была очень сильной, так что у меня не было потребности развивать это как один из его дери­ватов. Я также никогда не играл в «доктора», моя ин­фантильная любознательность выбирала себе другие пути».

Я полагаю, что важную роль играют прегенитальные садистические побуждения, которые вносят свой вклад в интерес к лечению, это было отмечено еще в первой работе, посвященной играм в «доктора» Симмела (1926). Такие побуждения могут быть определены клинически по явно садистскому поведению докторов, которые при­чиняют излишнюю боль и увечья, по реактивной форма­ции у нерешительных, заторможенных докторов и по яв­лениям замещения и восстановления у обремененных ви­ной. В качестве примера относительно хорошо нейтрали­зованных агрессивных тенденций можно привести тако­вые у хирурга, который способен принять свободное от конфликтов решение оперировать, что он и делает с ловкостью и быстротой, и который потом не чувствует ни чрезмерного триумфа, ни вины.

 

– 484 –

 

Либидозный вклад в терапевтическое обязательство происходит из прегенитальных и эдиповых источников. Побуждение проникнуть внутрь в тело или разум дру­гого может быть мотивировано стремлением к слиянию и близости, но также и деструктивными побуждения­ми. Анально-эротическое удовольствие может проявиться совершенно очевидно в чрезмерном интересе к «грязным» аспектам лечения, а также в реактивной формации — чрезмерной чистоплотности.

Одним из самых главных вкладов Симмеля был его инсайт в роль доктора как возможность актуализаций сексуального, садомазохистского неправильного пони­мания примитивной сцены в детстве (с. 292—293). Те­рапевт может быть садистом-отцом, который сексуально мучает ставшую жертвой пациента-мать, он может стать избавителем, а может ассоциироваться с жертвой. Иног­да обнаруживается, что терапевт пытается отреагиро­вать фантазию, когда делает со своими пациентами то, что хотел бы, чтобы его родители делали с ним в дет­стве; это может быть разновидностью гомосексуализма и инцеста. Лечение больного может также происходить из «кормящей» матери, которая облегчает боль, накор­мив грудью ребенка (с. 303).

Другие важные факторы могут происходить из раз­личных защитных действий. Лечение больного может служить как бы способом преодоления страха болезни, контрфобической активностью. Аналитик явно стремится к тому, чего он страшится, что произойдет, если он будет пассивен (Феничел, 1939). Защитная активность переходит в сферу сублимации и нейтрализации. Поиск знания и истины может стать деинстинктуализирован­ным и свободным от тревоги дериватом побуждения по­лучить доступ к незнакомому и опасному телу и разу­му. Чувство родства со страдающим человечеством мо­жет также играть роль в желании бороться против ти­рании ненужной боли.

Психоаналитик отличается от всех других терапев­тов тем, что у него нет телесного контакта с пациентом, несмотря на высокую степень духовного контакта. Он больше напоминает мать в отношении телесного разде­ления, чем мать в отношении телесной близости (Сто­ун, 1961, с. 105). Более того, аналитик делится своими чувствами и находками с пациентом больше, чем любой

 

– 485 –

 

другой терапевт, — момент, который, ставит его ближе к профессору, учителю.

Завершая эту дискуссию о мотивации, стоит повто­рить два основных момента. Первый — источник стрем­ления стать терапевтом не является решающим факто­ром; решающим является то, насколько хорошо деин­стинктуализирована и нейтрализована дериватная ак­тивность. Второй — если нейтрализация не успешна или только частично успешна, следующим вопросом будет — приемлемы ли эти примитивные предшественники для разумного Эго терапевта и, следовательно, поддаются ли они влиянию и обузданию? Если все это есть, тогда эти побуждения будут не только безболезненны, но мо­гут также стать ценными индикаторами продвижения пациента.

 

4.3. Какие требования предъявляет психоанализ

К аналитическому окружению

 

Термин «аналитическое окружение» относится к фи­зическому обрамлению и обычным процедурам психо­аналитической практики, которые характерны для про­цесса прохождения психоанализа. Хотя и верно, что при изменении одного или другого из этих элементов про­ведение психоанализа будет возможным, так же верно, что аналитическое окружение влияет на разнообразные процессы, происходящие во время психоаналитического лечения. Например, мы знаем, что реакции переноса спонтанно имеют место у невротиков, которые не про­ходят психоаналитическую терапию. Вместе с тем мы знаем, что аналитическое окружение облегчает и увели­чивает число проявлений этих реакций.

Хотя Фрейд тщательно описал, как он подходит к установлению различных процедур и определенного ре­жима при работе с новыми пациентами, он не концеп­туализировал, чего именно ждет от них, какого вкла­да (Фрейд, 19126, 19136). То, что у него были какие-то ожидания в этом плане, можно увидеть из его работы о переносе любви, где он отмечает, что то, что пациент влюбляется, «индуцировано» и «спровоцировано» анали­тической ситуацией (Фрейд, 1915а, с. 160—161, 168).

Еще относительно недавно психоаналитическая лите­ратура подчеркивала преобладающую важность про-

 

– 486 –

 

шлой истории пациента и отношения аналитика (относи­тельно нейтрального и пассивного, а также сохраняю­щего инкогнито) как факторов, определяющих течение реакций переноса. Хотя все это по-прежнему остается в силе, мы знаем сегодня, что определенные элементы аналитического окружения и процедур могут ускорять и сдерживать это развитие. Работы Макалпин (1950), Гринакре (1954), Левина (1955), Спитца (1956) и Сто­уна (1961) особенно ценны для понимания важности аналитического окружения для эволюции различных реакций переноса.

Придерживаясь данных ранее формулировок, касаю­щихся взаимоотношений пациента и аналитика, мы ис­следуем аналитическое окружение с точки зрения того, какие из элементов способствуют развитию невроза переноса и какие облегчают рабочий альянс, т. е. что побуждает пациента регрессировать и что помогает ему сохранить более взрослый уровень функционирования. Существенно, что аналитическое окружение постоянно обеспечивает себе возможности (Гринсон, 1965а).

То обстоятельство, что два человека постоянно встре­чаются наедине в течение длительного времени, вызы­вает интенсивную эмоциональную вовлеченность. Тот факт, что один из них испытывает затруднения и отно­сительно беспомощен, а другой — специалист, предла­гающий помощь, способствует развитию неуравновешен­ных отношений, так что человек, имеющий затруднения, склонен регрессировать в некоторую форму инфантиль­ной зависимости (Гринакре, 1954). Тот порядок, что па­циент лежит на кушетке, также вносит свой вклад в регрессию. Положение «откинувшись назад» перенесено из тех дней, когда применялся гипноз и различные по­пытки погрузить пациента в сон (Левин, 1955; Кан, 1962). Сокращение внешних стимулов, тот факт, что пациент не видит аналитика, что аналитик относитель­но молчалив, что между ними нет физического контакта, также усиливает напоминающее сон состояние (Макал­пин, 1950; Спитц, 19566).

Спитц (19566) также подчеркивает тот факт, что пациент находится в лежачем положении и, следова­тельно, ниже, чем сидящий над ним сзади аналитик, что движения его тела ограничены, что он говорит, но не видит кому, — все это толкает пациента в направле-

 

– 487 –

 

нии безобъективности. Гринакре (1954) было высказано предположение, что эта комбинация элементов кратко повторяет взаимоотношения мать — ребенок в первые ме­сяцы жизни. Свободная ассоциация сама по себе явля­ется приглашением к регрессии по направлению к пер­вичному процессу и сновидению (Макалпин, 1950; Ле­вин, 1955). Она походит на детский лепет в том, что мы просим его говорить все без выделения чего-либо и не думая об ответственности за свои слова (Спитц, 19566).

Порядок, соблюдаемый аналитиком, также вносит свой вклад в пользу регрессии. Его относительная аноним­ность, приглушенность эмоциональных ответов и общее депривационное отношение к невротическим желаниям пациента облегчают развитие невроза переноса (Макал­пин, 1950; Спитц, 19566). То обстоятельство, что анали­тик является лекарем, пользующим больного, терапев­том, также активизирует множество инфантильных пред­шественников доктора в фантазийной жизни пациента (см. секцию 4.23).

Множество рутинных моментов, которые выше были описаны как облегчающие регресси<