К облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса

 

Как я отмечал ранее, склад ума и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в ос­нове своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему альянсу (Стоун, 1961; с. 33, 106; Гринсон, 1965а). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротическому удовлетворению и утешению, а также он должен оста­ваться относительно анонимным. Обоснования для это­го описаны в секции 4.213. Для того чтобы выполнять эти требования довольно постоянно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с при­чинением боли и сохранением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик дол­жен обладать способностью сдерживать свои терапевти­ческие намерения, должен контролировать свое стрем­ление к близости, должен «заглушить» свою личность (Стоун, 1962, с. 20).

Фрейд пошел весьма далеко, предложив аналитику взять за образец хирурга, отбросив свою человеческую симпатию, приняв отношение эмоциональной холодно­сти (19126, с. 115). В той же самой работе Фрейд вы­сказывает мнение, что аналитику следует воздержаться от внедрения своей личности в лечение, он вводит срав­нение с «зеркалом» (с. 118). Несколькими годами поз­же он высказывает предложение, что лечение должно выполняться при соблюдении абстиненции, и говорит далее: «Под этим я понимаю не только физическую абстиненцию...» (1915а, с. 165).

Я умышленно выбрал именно эти цитаты для того, чтобы стало ясно, почему может сложиться такое впе­чатление, что Фрейд полагал полезной строгую и жесто­кую атмосферу для невроза переноса. Однако я не ду­маю, что из этих цитат складывается точная картина того, что Фрейд имел ввиду. По моему мнению, он под­черкивал «неестественные» аспекты психоаналитической техники, потому что они были чуждыми, искусственны­ми для обычных взаимоотношений доктор — пациент и обычной психотерапии его дней.

 

– 463 –

 

Например, в работе, написанной в том же году, что» и цитированная выше, где он рекомендует эмоцоиональ­ную холодность и отношение «зеркала», Фрейд утвер­ждает: «Таким образом, решение загадки состоит в том, что перенос к аналитику вызывает сопротивление лечению только в случае негативного переноса или в случае позитивного переноса репрессированных эротичес­ких импульсов. Если мы «передвинем» перенос, сделав, его сознательным, мы отделим от личности аналитика только эти два компонента эмоционального акта; дру­гой компонент, который является допустимым для созна­тельного Эго и не вызывает возражений, сохраняется и является проводником успеха в психоанализе, а также в других методах лечения» (Фрейд, 1912а, с. 105).

В работе, посвященной технике, вышедшей годом позже, в качестве рекомендаций об «эмоциональной хо­лодности» и «зеркале» Фрейд писал: «Первоочередной целью лечения остается расположить пациента к лече­нию и к личности доктора. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, нужно лишь дать пациенту время. Если доктор проявляет серьезный интерес к не­му, внимательно работает над сопротивлениями, которые появляются в начале анализа, и избегает определенных ошибок, пациент сам сформирует такое расположение и свяжет доктора с одним из образцов тех людей, кото­рые, как он привык, обращались с ним с любовью. Мож­но поплатиться первым успехом, если с момента на­чала лечения аналитиком был выбран какой-то другой отправной момент, а не полное сочувствия понимание, например, морализирование, или же если аналитик ведет себя как представитель или приверженец какой-то соперничающей партии — например, как другой член суп­ружеской пары».

Возможно наиболее «разоблачающей» личностью Фрейда является его эссе «Наблюдения по переносу любви» (1915а). Я процитирую лишь избранные места, которые показывают его участие, заботу о пациенте. «Любой, кто принимает аналитическую технику, будет более не способен пользоваться ложью и притворством, что доктора обычно находят неизбежным, и, даже если с самыми лучшими намерениями он попытается сделать это, он, весьма вероятно, вскоре выдаст себя... Вместе с тем, эксперимент по развитию нежных чувств по от-

 

– 464 –

 

ношению к пациенту также небезопасен. Наш контроль над собою не настолько совершенен, чтобы мы могли быть уверены, что однажды эти чувства не зайдут даль­ше, чем мы рассчитывали» (с. 164). «Курс, которым должен следовать аналитик, не ограничивается пере­численным здесь, это нечто, для чего нет модели в ре­альной жизни. Он должен проявлять заботу, не уходя от переноса любви, не отвергая его, не делая его без­вкусным для пациента; просто он должен твердо воз­держиваться от любых ответов на него. Он должен по­нимать, что такое перенос любви, не обращаться с ним так, как будто это ситуация, которая должна пройти через лечение и вернуться назад, к своим неосознанным истокам» (с. 166).

«Опять же, когда женщина просит любви, отвергать и отказывать — это огорчительная роль для мужчины, и, несмотря на неврозы и сопротивления, в женщине вы­соких принципов, которая признает свою страсть, есть какое-то особое очарование... Но это совершенно не означает, что аналитик должен уступить. Как бы вы­соко он ни ценил любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке в решающий пе­риод ее жизни. Она должна научиться у него преодоле­вать принцип удовольствия, отвергать удовлетворение, которое «идет в руки», но социально не приемлемо, в пользу более отдаленного, которое может быть весьма непреоделенным, но которое и психологически и соци­ально безупречно» (с. 170).

Я полагаю, что эти цитаты из работ Фрейда четко показывают, что, хотя он и полагал, что депривации в инкогнито необходимы для роста и развития невроза переноса, он чувствовал, что аналитик должен быть спо­собен поддерживать отношения совершенно иного свой­ства для того, чтобы психоаналитическая терапия была эффективной. При чтении работ психоаналитиков, посвя­тивших себя проблемам техники, складывается впечатление, что почти все они испытывают затрудне­ния по этому вопросу. Депривация и инкогнито являют­ся необходимыми, но не достаточными. По моему мне­нию, некоторые авторы, такие как Ференци (19286), де Форест (1954), Лоранд (1946) и Нахт (1962), заходят слишком далеко в противоположном направлении, пре­увеличивая важность удовлетворения, одновремен-

 

– 465 –

 

но недооценивая значение депривации. Фрейд (19136) говорит о необходимости гибко пользоваться все­ми правилами; Феничел (1941) описывает «коле­бания» аналитика и необходимость аналитику быть свободным и естественным, с этим соглашаются и другие авторы — Стерба, (1934), Лоевельд (I960) и Меннингер (1958) и др. По моему мнению, в работах Элизабет Зетцель (1956) и Стоуна (1961) должным об­разом подчеркнуты и разделены депривационные аспек­ты техники и аспекты, дающие удовлетворение.

Для того, чтобы действительно понять пациента, тре­буется большее, чем интеллектуальные или теоретичес­кие соображения. Для получения инсайта, чего требует психоанализ, аналитик должен быть способен стать эмоционально связанным и принять определенное обя­зательство перед пациентом. Ему должен нравиться пациент; длительное неприятие или отсутствие интере­са, точно так же, как и слишком сильная любовь, будут мешать лечению (Гринакре, 1959; Стоун, 1961, с. 29, 44, 61). Аналитик должен иметь желание помогать и лечить пациента, он должен беспокоиться о благоденствии па­циента, не теряя при этом из виду своих отдаленных целей.

Определенная доля сочувствия, дружеского от­ношения, тепла и уважения к правам пациента яв­ляется необходимым условием. Офис аналитика — ме­сто лечения, а не исследовательская лаборатория. Мы можем испытывать реальную любовь к нашим пациен­там, потому что они в определенном смысле являются больными, беспомощными детьми, вне зависимости от того, что представляет собой их внешность. Они никогда не повзрослеют, если мы не разовьем их потенциальные возможности, не обеспечим их взаимоуважение и чув­ство собственного достоинства, поэтому не следует на­лагать излишних деприваций, подвергать их унижению.

Это приводит нас к самой сердцевине вопроса. Как может аналитик устойчиво поддерживать отношения деприваций и инкогнито и вместе с тем постоянно вы­казывать свое сочувствие и заботу? В предыдущей секции, посвященной общению с пациентом, я уже приво­дил примеры того, как это может быть достигнуто. Ил­люстрации этого будут также даны во втором томе. Здесь позвольте мне подчеркнуть еще раз, что каждую

 

– 466 –

 

процедуру (анализа) психоанализа, которая является странной или искусственной для пациента, я тщательно объясняю ему в подходящее время. Напри­мер, когда пациент в начале анализа задает во­прос, я стараюсь дать ему возможность исследовать причины данного вопроса, а затем объясняю, что то, что я не отвечаю на вопрос, имеет определенную цель, а именно: позволяет пролить свет на истоки его любо­пытства, затем я добавляю, что в будущем я, как правило,, не буду отвечать па вопросы. Вместе с тем иногда я отве­чаю на вопрос, но только в том случае, если чувствую, что вопрос реалистичный и ответ на него избавит от множества не относящихся к делу объяснений.

Однажды пациент рассказал мне о чрезвычайно фрустрирующем сеансе с предыдущим аналитиком. У пациента было сновидение, что он играет защитни­ком в футбольной команде: они разыгрывают Т-комби­нацию, и, к его изумлению, центральный нападающий превращается в Адольфа Гитлера (в Т-комбинации за­щитник стоит прямо за центральным нападающим, ко­торый сгибается, удерживая футбольный мяч на земле между ногами. Задача центрального игрока состоит в. том, чтобы послать мяч назад, между своими ногами, защитнику, который затем передает его другому игроку или пройдет с ним вперед и т. д.). Это стандартная фут­больная комбинация, и любой, кто знает хоть что-нибудь об американском футболе, знает о ней очень хорошо.

Аналитик, о котором идет речь, был сорокалетним американцем, который знал бы все это, если бы в мо­лодости был футбольным болельщиком, и не знал это­го, если бы никогда не интересовался этим. Таким обра­зом, неуверенность пациента была оправданна. Пациент хотел перейти к ассоциациям об Адольфе Гитлере и своей личной позиции по отношению к нему в сновиде­нии. Но прежде всего он спросил, знает ли аналитик, что такое Т-комбинация, поскольку это казалось реша­ющим моментом для понимания сновидения. Аналитик промолчал. Тогда пациент неохотно объяснил и описал, что такое Т-комбинация, кто такой защитник, кто та­кой центральный игрок и т. д. Большая часть сеанса была потрачена на это. Было жалко тратить время на такие тривиальности, ведь аналитик мог сказать в са­мом начале сеанса (как оказалось), что он знает все

 

– 467 –

 

это. Но даже более важно, что поведение аналитика по­казывает, что он следовал «правилу», истинной цели которого он не понимал, и из-за этого позволил се­бе и пациенту испытать ненужную фрустрацию и впу­стую потратил время.

Часто необходимо исследовать интимные детали сек­суальной жизни пациента или его туалетных привычек, что очень смущает многих пациентов. Когда я считаю нужным задавать пациенту такие вопросы и ощущаю это унижение, я либо исследую вместе с ним его сму­щение, либо, по меньшей мере, показываю, что я пони­маю, что раскрытие этих вопросов болезненно, но не­обходимо. Я обычно прямо отмечаю сексуальные или враждебные чувства пациента ко мне; если кажется, что он чрезмерно расстроен из-за моего вмешательства, тогда я показываю тоном или словами, что я осознаю его затруднения и сочувствую им. Я не обращаюсь с па­циентом, как с маленьким ребенком, но стараюсь вы­яснить, сколь сильную боль он в состоянии вынести, продолжая продуктивно работать.

Я стараюсь защищать чувство самоуважения паци­ента, но, если я чувствую, что необходимо сказать неч­то, что, как я знаю, будет восприниматься как униже­ние, я сознательно сделаю, это, хотя при этом могу вы­разить каким-то образом свое сожаление. Например, не­давно я сказал пациенту в конце сеанса: «Я знаю, что это щекотливое положение для вас. Но в конце концов вы сможете рассказать мне то, что терзает вас, — что вы любите меня и хотели, чтобы и я любил вас, однако, все, что я могу вам на это сказать: да, хорошо, мы долж­ны вместе исследовать это».

Если анализ смещается назад, в какие-то старые невротические паттерны поведения, я пытаюсь контро­лировать свои чувства печали и разочарования, точно так же, как я сдерживаю свое удовольствие и гордость, когда он делает огромный шаг вперед. Но при этом я позволяю некоторой части своих чувств проявиться, поскольку отсутствие эмоций кажется проявлением хо­лодности и негуманности. Я стараюсь регулировать чув­ства пациента, вызванные неудачей или триумфом, на­поминая ему (и себе) о наших целях.

Для того чтобы поддерживать эту способность пере­ходить из одного положения в другое, противоположное,

 

– 468 –

 

т. е. вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, ис­пользовать самые различные сочетания того и другого, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем эмо­циональной мобильности и гибкости. Я не имею под этим в виду изменчивость и нестабильность. Аналити­ческая ситуация требует, чтобы аналитик был реальным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному сопережива­нию со своими пациентами, но, точно так же он должен обладать и способностью сдерживать себя. Сопережи­вание обеспечивает возможность эмфатического пони­мания, отчуждение дает шанс обдумать, оценить, вспом­нить и т. д. Сочувствие, забота и тепло всегда должны быть в распоряжении аналитика, но он также должен быть способен занять позицию бесстрастного, стороннего наблюдателя. Существуют и такие ситуации, когда тре­буется и то, и другое; болезненный инсайт должен даваться с точностью хирургического разреза, тон голо­са в этом случае должен показывать заботу.

Когда я описываю сочувствие и заботу, проявляемые аналитиком, я не хочу этим сказать, что такие чувства следует проявлять открыто, заметно, при первом же признаке дискомфорта у пациента. Я полагаю, что на­личие таких чувств должно быть видно из того, как ана­литик работает; они должны ощущаться в атмосфере аналитической ситуации. Анализ не может выполняться успешно в здоровой и крепкой манере, равно как в ве­селой и беспечной. Но он не будет плодотворным и то­гда, когда проводится в мрачной, унылой тональности, тональности агонии. Искреннее приятие и толерантность аналитика ко всему материалу пациента, его вниматель­ное отношение ко всем деталям, вне зависимости от того, насколько они безобразны или примитивны, его прямой, решительный подход даже к наиболее деликат­ным вопросам без признаков жестокости или фальши­вого рыцарства — все эти элементы вносят вклад в аналитическую атмосферу.

Желание заботиться не следует смешивать с патоло­гическим терапевтическим рвением. Оно должно прояв­ляться в серьезности целей, которые ставятся аналити­ком, его постоянных поисках инсайта, его уважении к различному инструментарию своей профессии без пре-

 

– 469 –

 

вращения его в культ или ритуал, оно должно прояв­ляться в его желании и способности бороться годами за достижение целей. То, что аналитик дает болезненные инсайты, является таким же признаком его терапевти­ческого намерения, как и его забота о чувстве собст­венного достоинства пациента. Равно важно выносить вспышки враждебности со стороны пациента, его попыт­ки унизить без отмщения и оставаться невозмутимым при его сексуальных провокациях. Это не означает, что аналитик не должен иметь чувств и фантазий по отно­шению к своим пациентам, это означает лишь, что они должны находиться в определенных пределах, так, чтобы аналитик был в состоянии контролировать свои ответы, которые становились бы открытыми настолько, насколько это требуется для пациента.

Аналитик должен позволять чувствам переноса па­циента достигать оптимальной интенсивности. Это тре­бует, чтобы аналитик обладал способностью выносить стресс, тревогу и депрессию спокойно и терпеливо. Все это возможно лишь в том случае, когда сам аналитик прошел через глубокое психоаналитическое пережива­ние и продолжает заниматься самоанализом. Тем не ме­нее, профессиональная вредность очень велика, и тера­певтические результаты при лечении аналитика оставля­ют желать лучшего (Фрейд, 1937а, с. 248—250; Вилис, 1956; Гринсон, 1966). Сейчас я хотел бы непосредст­венно процитировать Фрейда.

«Давайте сделаем небольшую паузу для того, чтобы заверить аналитика в своем искреннем сочувствии, ведь ему приходится в своей деятельности выполнять самые строгие требования. Это выглядит так, как если бы анализ был третьей «невозможной» профессией, ког­да заранее уверен в том, что достигнешь только таких результатов, которые не принесут удовлетворения. Две другие профессии известны уже довольно давно — это образование и правительственная работа. Очевидно, что мы не можем требовать того, чтобы будущий ана­литик стал совершенством, прежде чем займется анали­зом, ибо где и как бедняга приобретает те идеальные качества, которые ему потребуются в его профессии? Ответ — в, анализе себя, с которого начинается его под­готовка к будущей деятельности. Из-за практических причин этот анализ может быть коротким и неполным...

 

– 470 –

 

Не следует удивляться, что эффектом поглощенности своим репрессированным материалом, который борется за свое освобождение в человеческом разуме, будет активизация всех тех инстинктивных влечений, которые обычно аналитик способен был сдерживать. Причем эти «опасности анализа», хотя они и угрожают нам, яв­ляются пассивными и активными партнерами в анали­тической ситуации, и нам не следует отказываться от их помощи. Не может быть сомнений и в том, как их использовать. Однако каждый аналитик должен периоди­чески — через пять лет или около того — сам прохо­дить анализ, не стыдясь предпринимать такой шаг...

Нашей целью не является уничтожение любой сво­еобразности человеческого характера ради схематичес­кой «нормальности», также не требуется, чтобы лич­ность, которая «тщательно проанализирована», не чув­ствовала никаких страстей и не имела внутренних кон­фликтов. Дело аналитика состоит в том, чтобы добиться наилучших из возможных условий для функционирова­ния Эго; тогда его задача будет выполнена» (Фрейд, 1937а, с. 248—250).

Из этого видно, что скромность — еще одно важное требование, которое аналитическая ситуация предъявля­ет к психоаналитику (Шарпе, 1947, с. 110—112).

Аналитик передает инсайт, который обычно болез­нен, сообщая его в атмосфере откровенности, сочувст­вия и сдержанности. То, что я описал, отражает то, как я пытаюсь разрешить конфликт между созданием ат­мосферы депривации и заботой, сохранением близости к пациенту и, одновременно, сохранением дистанции. Я понимаю, что это глубоко личный вопрос и не пред­лагаю в качестве точного предписания для всех анали­тиков. Однако я считаю, что, несмотря на индивидуаль­ные различия среди психоаналитиков, две эти группы противоположных требований следует принимать во внимание. Аналитик должен обладать чертами, которые будут облегчать развитие невроза переноса и рабочего альянса, они равно важны для создания оптимальной аналитической ситуации (Гринсон, 1965а).

 

– 471 –

 

Мотивации психоаналитика,