Вклад аналитической ситуации

 

Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные аналитические процедуры и сама ситуация анализа способствуют развитию регрес­сии и невроза переноса. Они же помогают в формиро­вании рабочего альянса. Высокая частота визитов и большая продолжительность лечения также поддержи­вают регрессию. Кушетка и молчание дают возмож­ность для интроспекции и рефлексии, а кроме того спо­собствуют фантазированию. Тот факт, что пациент всту­пает в новую для него область и в этом ему способству­ет относительно спокойный; опытный человек, вызывает у пациента желание подражать ему. Более того, то, что аналитик постоянно ставит ударение на достижении понимания всего, что происходит у пациента, тот факт, что нет ничего такого, что было бы слишком незначи­тельным или слишком безобразным или прекрасным для того, чтобы избежать попыток понимания со стороны аналитика — все это стимулирует у пациента желание дальнейшей работы. Это не отрицает того, что аналити­ческое исследование вызывает сопротивления; это про­сто говорит о том, что оно также вызывает у пациента чувство любопытства и желание отыскать причины.

 

– 242 –

 

Вклад аналитика

 

Я уже говорил, что единство личностей и теорети­ческой ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают тео­ретические позиции, которые явно находятся в соответ­ствии с их манифестируемой личностью, а другие — присоединяются к теориям, которые, как кажется, нахо­дятся в противоречии с чертами их характера. Некото­рые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Я видел ригидных анали­тиков, которые отстаивали самую строгую привержен­ность «правилу абстиненции», и которые, в то же самое время, пытались практиковать наиболее грубый вид ма­нипулятивной, в соответствии с «корректирующей эмо­циональное переживание», психотерапией. Я видел мно­жество явных беспечных, беззаботных аналитиков, при этом практикующих строго в соответствии с «правилом абстиненции», а также некоторых, с плохим характе­ром, которые провоцировали своих пациентов действо­вать во вне или потворствовали своим пациентам при каком-то виде терапии к обоюдному удовлетворению. Некоторые аналитики практикуют анализ, который им­понирует их личности; некоторые используют своих па­циентов для того, чтобы разрядить свои репрессирован­ные желания. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи становлению рабочего альянса. В данном месте, правда, может быть предпри­нята только краткая попытка описания проблемы. Ос­новной спор вращается вокруг вопроса: «Какая теоре­тическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза пере­носа?» Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следующему: мы пробуждаем пациента регрессировать и развивать нев­роз переноса, обеспечивая ситуацию, которая склады­вается из постоянства условий, депривации и состоя­ния, больше всего напоминающего сон. Я видел и на­блюдал, как пациенты развивают невроз переноса при своей работе с различными аналитиками все время, пока аналитическая ситуация обеспечивает достаточное

 

– 243 –

 

количество депривации, величина которой определяется имеющейся необходимостью. Но для того, чтобы полу­чить хороший терапевтический результат, необходимо установить хорошие рабочие взаимоотношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие отношения ана­литика являются наиболее подходящими для образова­ния хорошего рабочего альянса? Случай мастера 3. по­казывает, как пациент идентифицировался с предыду­щим аналитиком на основе идентификации с агрессором, т. е. на основе враждебности (см. секцию 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевти­ческого альянса; она продуцировала комбинацию озлоб­ленности и вызывающего поведения и решала анали­тической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и равнодушным, эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был не­способен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные чувства переноса. И несколько иначе реагировал он на меня с самого начала. Он со­вершенно четко был способен различать меня и своего отца, и, следовательно, он был способен к временной и частичной идентификации со мной и, таким образом, выполнять аналитическую работу.

Наиболее важный вклад психоаналитика заключа­ется в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем ма­териалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа по­могает пациенту приспосабливаться к некоторым стран­ностям аналитических процедур и процессов (Гилл, 1954; Стоун, 1961). Это не означает того, что аналитику сле­дует выполнять свои различные ежедневные аналити­ческие задачи с вынужденной точностью или монотон­ным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемо­сти, но не к чувству доверия по отношению к челове­ческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорче­ние, но они не мешают существенно установлению ра­бочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следова-

 

– 244 –

 

тельно, способствуют тому, чтобы у пациента сложи­лось понимание необходимости серьезного сотрудниче­ства. Готовность аналитика посвятить годы труда благо­денствию пациента также способствуют этому. Все опи­санные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять анали­тическую работу, если они отсутствуют. Но есть и до­полнительные условия, которые необходимы для эффек­тивного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают упорно и серьезно и все-таки испытывают затруднения в формировании ра­бочего альянса со своими пациентами. Их пациенты развивают отношения покорности и уступчивости вместо чувства альянса и соучастия. Атмосфера такого анали­за пропитывается неявной, но постоянной скрытой тре­вожностью и благоговейным страхом по отношению к аналитику. Пациент может осознавать такое положение ' дел только мимолетно и спорадично, потому что оно вы­ражается в смутных нюансах чаще, чем в очевидных, чуждых Эго фантазиях и действиях. Такое уступчивое отношение может быть эго-синтоничным по отношению к аналитику, который, таким образом, часто будет терпеть, неудачу при распознавании и выявлении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имею возможность видеть такие случаи в клинике, когда являюсь вторым или третьим анали­тиком данного пациента.

Например, пациент — мужчина средних лет — профессор в университете, который проходил предыду­щий анализ в течение пяти лет, не осмеливался взгля­нуть на часы во время аналитического сеанса. В начале сеанса он сказал мне, что ему нужно было бы уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сеанса я ви­дел, как он пытается мельком, уголком глаза взглянуть на свои часы. 0н даже потер свой лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой взглянуть на часы. Когда я ука­зал ему на эту явную уклончивость, пациент был силь­но удивлен. С одной стороны, его испугала конфрон­тация. С другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревожность осталась неопределенной и не анализировалась во время его предыдущего анализа.

Нет сомнений, что приведенная выше иллюстрация

 

– 245 –

 

показывает некоторые реакции контрпереноса на ана­литика, но это может осложняться тем, что аналитик слишком буквально следует двум техническим предло­жениям, сделанным Фрейдом. Я имею здесь в виду кон­цепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться бо­лее полно в секциях 3.921 и 3.922 (Фрейд, 1912, 1915а). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели мно­гих аналитиков к принятию строгого отчужденного и даже авторитарного отношения к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае это отношение несов­местимо с формированием эффективного рабочего аль­янса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предо­хранить перенос от чрезмерного загрязнения, момент, ко­торый был расширен Гринакре (1954). Понятие «зерка­ло» относится к тому, что аналитику следует быть «тем­ным» для пациента, непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, которые могли бы произвести сильное впечатление на пациента. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным и ни на что не от­вечать. Правило абстиненции говорит, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда можно временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осущест­влять таким образом, чтобы не унизить и не травмиро­вать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитической ситуации в своих работах. Я по­лагаю, что он делал это потому, что в то время (1912— 1919) большой опасностью было то, что аналитики, бы­вало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совер­шать действия вовне в отношении своих пациентов. Между прочим, когда читаешь описания Фрейдом случаев, не создается впечатление, что аналитичес­кая атмосфера его анализа была холодной или строгой. В оригинальной записи случая человека-кры­сы, например, в дополнении к статье Фрейда (1909), есть замечание о пациенте, датированное 28-м декабря:

 

– 246 –

 

«Он был голоден и ел» — (с. 303). Затем, 2-е января: «Кроме этого, он, очевидно, имел только тривиальности для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (с. 308).

Я думаю, это очевидно, что, если мы хотим, чтобы пациент развивал относительно реалистичный и разум­ный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и про­цессы психоанализа могут показаться странными и даже искусственными. Однако в аналитической ситуации нет места ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни авторитарности, пи строгости, ни всепрощен­честву.

На пациента будет оказывать влияние не только со­держание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет разговаривать, реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обя­зательно будут сознаваться нами. Фрейд (1938в) ут­верждал, что для того, чтобы между пациентом и ана­литиком установилась надежная связь, необходимо вре­мя и отношение сочувствующего понимания. Стерб (1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпрети­рует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется с аналитиком в этом аспек­те. С самого начала лечения аналитик комментирует ра­боту, которую они с пациентом выполняют. Использование таких фраз, как «давайте посмотрим на это» или «мы можем видеть» и т. д., способствует этой тенден­ции.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным, порицая, например, претензию на то, что все догово­ренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным и что его потрясло, как много его пациентов были удив­лены естественностью и свободой. Он полагал, что на­личие аналитической атмосферы, которая является наи­более важным фактором в убеждении пациента, сти­мулирует рост и дальнейшее развитие. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая законность удовлетворений,

 

– 247 –

 

а также терапевтического отношения и намерения пси­хоаналитика, которые необходимы для пациента.

Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются, в прин­ципе, что аналитику нужно быть гуманным. Однако воз­никают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в секциях 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко очерчу то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто на­блюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарст­во», которое он прописывает, — это инсайт, его инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми резуль­татами для более поздних и длительных изменений. Гу­манность также выражается в том отношении, что па­циент имеет права и является уважаемым как индиви­дуальность. Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над ре­грессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспиты­валась зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны также забывать того, что для паци­ента процедуры и процессы психоанализа являются странными, нерациональными и искусственными. Вне зависимости от того, сколько он может знать о нем ин­теллектуально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревожность. Пациент моти­вирован своими невротическими затруднениями, он счи­тает нас экспертами; поэтому он подчиняется и пыта­ется исполнять инструкции и пожелания аналитика, по меньшей мере, сознательно.

А пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере, временно и частично сокрушен своей патологией,

 

– 248 –

 

и в этом состоянии относительной беспомощности он обычно расположен некритично принимать все, что обе­щает принести ему благо. Беспомощность толкает па­циента на довольно неразборчивое получение помощи. Это отношение было описано Гринакре (1954) и Стоу­ном (1961) как «отношение стычки», или «неровность» в отношениях пациент — аналитик. Для того, чтобы про­тиводействовать тенденции пациента избежать рассмот­рения тревожности или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с тем, что пациенту необходимо чув­ство собственного достоинства, самоуважение в то вре­мя, когда его анализируют. Уступчивые пациенты будут часто прятать свое чувство унижения и раздражения из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враж­дебность. Это аналитик не всегда способен предотвра­тить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, на­вязывая ему правила и инструкции без объяснения, а после этого ожидать, что он, как взрослый, будет рабо­тать с нами. Если мы обращается с ним как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксиро­ван на какой-то форме инфантильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является то, что аналитик постоянно, во время всего курса анализа оказывает внимание правам паци­ента. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страданию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Строгость, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проил­люстрировать это типичными примерами.

Все новые или странные процедуры объясняются па­циенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем ис­пользовать кушетку. Я жду вопросов или ответов па­циента до того, как предлагаю ему использовать ку­шетку. Все мои пояснения я делаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и уважаю за­труднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я уверен, что он понимает мои идеи и намерения.

 

– 249 –

 

Я использую обычный язык, избегая технических тер­минов и интеллектуализированных форм речи. Я обра­щаюсь с ним, как со взрослым, чье сотрудничество мне необходимо, и который скоро будет испытывать серьез­ные трудности при работе с психоаналитическим мате­риалом.

Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сеансы, которые я не могу исполь­зовать для других пациентов. Я рассказываю ему, что для того, чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла сеанса, я точно говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лече­ния; чтобы он попытался быть несколько открытым, насколько это возможно. Когда он бранит меня за то, что я не реагирую на какое-то его чувство, я могу ска­зать ему, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что я знаю о том, что он чувствует себя несчастным, но что утешение является временной и обманчивой помо­щью. Если он и в следующий раз просит об этом, я буду сохранять еще более глубокое молчание. Я готов допустить возможность того, что я могу неверно интер­претировать что-то и буду модифицировать свою интер­претацию, если клинический материал покажет, что я должен сделать это. Я допускаю возможность того, что пациент может быть прав, если он думает, что мои слова окрашены раздражением или резкостью, но я на­стаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над инцидентом и его реакцией на него.

Я не прекращаю сеанс, если пациент находится в се­редине рассказа или интенсивной эмоциональной реак­ции; я позволю сеансу превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущен­ное время на этом же сеансе или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск зара­нее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в

 

– 250 –

 

соответствии с моим. Сходные проблемы будут обсу­ждаться более подробно во втором томе. Если пациент рассказывает какую-то шутку, я позволяю себе выска­зывать удовольствие и веселье, но я никогда не буду пытаться анализировать, почему он рассказал историю, и буду чувствовать себя свободным от анализа того, как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, что он рассказал. Я не отвечаю на телефонные звон­ки во время сеанса. В случае же исключения я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлени­ях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакции на это.

Я полагаю, что это достаточно типичный образец того, как я гарантирую права пациента, фактор, кото­рый является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав означает отмену или сведение на нет необходимости деприва­ций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, депривации должны иметь пре­имущество, если мы ожидаем, что пациент будет спосо­бен регрессировать в инфантильный невроз переноса.

Аналитик должен быть способен и налагать депри­вации и высказывать участие. Иногда он должен зани­мать компромиссную позицию между этими двумя, при­чиняя боль интерпретацией, но успокаивая при этом тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривационным инкогнито и признание прав пациента являются одними из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.

Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает то, что происходит с ними, что я сочувствую им, мои реакции не должны быть интрузивными. Я ста­раюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его конфликте, исключая те случаи, когда я работаю про­тив его сопротивлений, против его наносящего вред не­вротического поведения и против его самоуничижения, В основном, однако, я являюсь тем, кто несет понима­ние, инсайт в атмосфере серьезной работы, откровенно­сти, прямоты и самообладания.

 

– 251 –

 

Все это является моей собственной точкой зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохра­нением дистанции и близостью, необходимой для ана­литической работы. Я сознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и я отнюдь не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действи­тельно считаю, что эти два противоположных элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и за­служивают адекватного обращения, если мы хотим до­биться хороших аналитических результатов. Невроз переноса и рабочий альянс являются параллельными, но противоположно направленными силами в явлениях пе­реноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Эта проблема будет затронута также в части 4.

 

РЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ