Отклонения в рабочем альянсе

 

Я начну с описания нескольких клинических приме­ров, в которых направление развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я начинаю таким образом, кроется в том, что у класси­ческого аналитического пациента рабочий альянс разви­вается почти незаметно, выглядит это так, как будто он не зависит ни от какой особой деятельности с моей сто­роны. Случайные причины выдвигают на передний план различные процессы и процедуры, которые почти не видны у обычного аналитического пациента.

Несколько лет назад аналитик из другого города прислал ко мне интеллигентного мужчину средних лет, который уже проходил анализ в течение шести лет. У пациента появились определенные улучшения, но его первый аналитик чувствовал, что пациенту необходим дополнительный анализ, потому что он все еще не был способен жениться и был очень одинок. В самом начале анализа я был поражен тем фактом, что он был абсо­лютно пассивен в отношении осознания и работы со сво­ими собственными сопротивлениями. Оказалось, что он ждал от меня, чтобы я отметил ему их, как делал его предыдущий аналитик в продолжении всего того ана­лиза.

Затем на меня произвел впечатление тот факт, что в тот момент, когда я как-то вмешался, он немедленно давал ответ, хотя часто и непонятный. Я обнаружил, что он чувствовал, что это его долг — отвечать немедленно на каждое вмешательство, потому что в противном слу­чае это было бы знаком сопротивления, что плохо по­молчать минуту и поразмышлять над тем, что я сказал. По-видимому, его предыдущий аналитик не осознавал его страх как сопротивление. В свободных ассоциациях па­циент активно искал, о чем рассказать, и, если ему при­ходило в голову несколько вещей, он выбирал то, чего, как ему казалось, я ищу, не обращал внимания на мно­жественность выборов, которые он имел. Иногда, когда я, бывало, спрашивал у него что-то, он отвечал, свобод­но ассоциируя, так что ответ часто бывал странным.

 

– 229 –

 

Например, когда я спросил его, как его второе имя, он ответил: «Раскольников» — первое имя, которое пришло ему в голову. Когда ко мне вернулось самообладание и я спросил его об этом, он защитился, сказав, что он подумал, что ему предлагают свободно поассоцииро­вать.

Вскоре у меня сложилось четкое впечатление, что у этого человека никогда не был установлен реальный рабочий альянс с его первым аналитиком. Он не знал, что он обязан делать в аналитической ситуации. Он го­дами лежал перед аналитиком, смиренно покоряясь тому, что, как он представлял себе, требовал его пре­дыдущий аналитик, а именно, постоянной и быстрой свободной ассоциации. Пациент и аналитик представ­ляли собой карикатуру на психоанализ. Действительно, пациент развил некоторые регрессивные акции пере­носа, некоторые из которых были интерпретированы, но отсутствие постоянного рабочего альянса оставило про­цедуру в целом аморфной, беспорядочной и неэффек­тивной.

Хотя я осознавал, что проблемы пациента не могут быть связаны только с техническими недостатками пер­вого аналитика, я чувствовал, что пациенту следует дать возможность увидеть, может ли он работать в аналити­ческой ситуации. Кроме того, это более рельефно обри­совало патологию пациента. Таким образом, в течение первых месяцев нашей работы я тщательно объяснял пациенту, когда это казалось уместным, различные за­дания, выполнения которых требует от пациента психо­аналитическая терапия. Пациент реагировал на это так, как будто все это было ново для него, и он, казалось, стремится работать так, как я ему описываю. Однако вскоре стало ясно, что он не может просто сказать, что пришло ему в голову, он чувствует принуждение обнаружить то, (что) чего я ищу. Он не мог помолчать и поразмышлять над тем, что я сказал, он боялся пу­стых пространств, они означали какую-то ужасную опасность. Если бы он молчал, он бы мог подумать, а если бы он подумал, он мог бы не согласиться со мной, а не согласиться было равносильно убить меня. Его поразительная пассивность и уступчивость оказались формой заискивания, скрывающей внутреннюю пустоту, ненасытный инфантильный голод и ужасную ярость.

 

– 230 –

 

В течение полугода стало совершенно ясно, что этот мужчина с «как будто шизоидным характером» не в со­стоянии выносить лишения классического психоанали­за (Н. Доечь, 1942; Вэйс, 1966). Поэтому я помог ему с получением поддерживающей терапии у женщины-те­рапевта.

Женщина, которую я анализировал почти четыре года, возобновила анализ со мной через шесть лет. Мы оба знали, что, когда она прервала анализ, он не был закончен, но мы согласились, что свободный от анализа период времени поможет прояснить необычные затруд­нения и неясности, на которые мы натолкнулись, пыта­ясь достичь разрешения ее противоречивого, недовольно­го, прилипчивого садомазохистского переноса ко мне. Я предложил ей пойти к другому аналитику, поскольку вообще я считаю, что смена аналитика более продук­тивна, чем возвращение к первому аналитику. Это обыч­но дает новые инсайты в старые реакции переноса и до­бавляет новые возможности переноса. Однако, по внеш­ним причинам, это было невыполнимо, и я согласился на возобновление анализа, хотя и с оговорками.

В ее самые первые часы на кушетке я был поражен тем странным способом, которым пациентка работала в анализе. Затем я быстро вспомнил, что это часто случа­лось в прошлом, только теперь это поразило меня гораз­до сильнее, потому что я больше не мог привыкнуть к этому, это выглядело почти нелепо. В какой-то момент сеанса пациентка начинала говорить почти не переста­вая, здесь были несвязанные предложения и куски описания недавних событий, случайные неприличные фразы, на странность которых не обращалось внимания, или же это были навязчивые мысли, а затем снова из­ложение прошлого события. Пациентка, казалось, со­вершенно не обращает внимания на странный способ говорить и никогда ранее сама не замечала за собой этого. Когда я конфронтировал ее с этим вопросом, то в первый момент ей «показалось», что она ничего не знает об этом, а затем она почувствовала себя атако­ванной.

Я осознал, что в старом анализе было много таких сеансов или частей сеанса, когда пациентка была очень встревожена и пыталась отвратить свое осознание тре­вожности, так же, как сам анализ. Я даже вспомнил,

 

– 231 –

 

что мы раскрыли некоторые значения и исторические детерминанты такого поведения. Например, ее мать была страшной болтушкой, — она рассказывала ребенку, как взрослому, многое из того, что та еще не могла пони­мать. Ее непонятные разговоры со мной были иденти­фикацией с матерью и отыгрыванием в аналитической ситуации. Более того, мать использовала потоки бол­товни для выражения тревожности и враждебности по отношению к своему мужу, который, по существу, был спокойным человеком. Пациентка переняла эту черту у своей матери и вновь разыгрывала это со мной на ана­литическом сеансе, когда была встревожена и враж­дебно настроена, когда она разрывалась между тем, чтобы сделать мне больно и держаться за меня.

В дополнение к этому мы пришли к пониманию то­го, что эта форма поведения также указывает на ре­грессию функций Эго от вторичного процесса по направ­лению к первоначальному процессу, в виде «разговора во сне» со мной, актуализация «сна с родителями». Такой странный способ рассказывать возникал много раз во время первого анализа, и, хотя тогда анализиро­вались многие детерминанты, все это продолжалось в некоторой степени до момента прерывания анализа. Когда я пытался конфронтировать пациентку с непра­вильным использованием ею одной из процедур анализа, мы уходили куда-то в сторону, увлекаемые либо ее ре­акцией на мою конфронтацию, либо каким-то новым всплывшим материалом. Она могла вспомнить какие-то события из прошлого, которые, казалось, относились к делу, или на следующих сеансах появлялись какие-то сновидения или новые воспоминания, и реально мы ни­когда не возвращались к вопросу о том, что она была неспособна выполнять определенную часть психо­аналитической работы.

Во втором ее анализе я не отвлекался. Когда появ­лялся легкий след той самой бессвязности рассказа, или когда это казалось уместным, я конфронтировал ее с ее специфической проблемой и удерживал ее у этого во­проса до тех пор, пока она, по меньшей мере, не при­знавала того, что обсуждается. Пациентка пыталась использовать все свои старые методы защит против мо­их конфронтации ее сопротивлений. Я выслушивал в течение короткого времени ее возражения и отговорки

 

– 232 –

 

и указывал еще и еще раз на их функции сопротивле­ния. Я не начинал работу с новым материалом до тех пор, пока не убеждался, что пациентка в хорошем ра­бочем альянсе со мной.

Постепенно пациентка встала лицом к лицу с тем, что она неправильно использовала основное правило. Она сама стала осознавать, что она иногда сознательно, иногда предсознательно, а в остальное время бессозна­тельно делала неясной истинную цель свободной ассо­циации. Стало ясно, что, когда пациентка чувствовала тревожность в своем отношении ко мне, она ускользала в эту регрессивную, «как во сне», форму разговора. Это был вид «злорадного послушания». Оно было злорадным, поскольку она знала, что это увертка от истинной сво­бодной ассоциации. Это было послушание, так как она подчинялась этому регрессивному, то есть невоздержан­ному способу рассказывать. Это возникало и тогда, когда она чувствовала некоторую враждебность ко мне. Она чувствовала это побуждение «полить меня отравой». Это приводило ее к чувству того, что тогда я буду унич­тожен и потерян для нее, и она чувствовала одиночест­во и испуг. Затем она быстро погружалась в свой «раз­говор во сне», который как бы говорил мне: «Я малень­кий ребенок, который частично спит и не отвечает за то, что исходит от него. Не оставляйте меня; разрешите мне спать с вами; это просто безвредная моча, которая выходит из меня». (Другие детерминанты не будут об­суждаться, поскольку это увело бы нас слишком далеко в сторону.)

Это было зачаровывающее переживание — видеть, насколько отличается этот анализ от предыдущего. Я не хочу этим сказать, что эта тенденция пациентки непра­вильно использовать свою способность регрессировать в функционировании Эго исчезла. Однако мое энергичное стремление к анализу дефектного рабочего альянса, мне постоянное внимание к поддерживанию хороших ра­бочих взаимоотношений, мое нежелание уходить в ана­лизирование других аспектов ее невроза переноса име­ли свои эффекты. Второй анализ имел совершенно дру­гой привкус и атмосферу. В первом анализе у меня бы­ла интересная и эксцентричная пациентка, которая была очень фрустрирована, потому что я так часто те­рялся из-за ее капризных бессвязных речей. Во втором

 

– 233 –

 

анализе у меня все еще была эксцентричная пациентка, но теперь у меня был и союзник, который не только по­могал мне, когда я терялся, но и отмечал, что я сбился с пути до того, как я осознавал это.

В конце я хочу вернуться к тем пациентам, которые упорно цепляются за рабочий альянс, потому что их страшат регрессивные черты невроза переноса. Такие пациенты развивают разумные отношения с аналити­ком и не позволяют себе чувствовать ничего иррацио­нального, будь это что-то сексуальное или агрессивное, или и то, и другое. Продолжительная разумность в ана­лизе является псевдоразумностью, пациент бессозна­тельно скрывает под разумностью разнообразные бес­сознательные невротические мотивы. Позвольте мне проиллюстрировать это.

В течение почти двух лет молодой мужчина, про­фессионал, у которого были интеллектуальные знания о психоанализе, поддерживал позитивное и разумное от­ношение ко мне, своему аналитику. Если его сновидения показывали враждебность или гомосексуальность, он признавал это, он утверждал, что он знает, что от него ожидают таких чувств по отношению к твоему аналити­ку, но «в действительности» он их не испытывает. Если он опаздывал или забывал оплатить свой счет, он снова признавал, что это может выглядеть, как если бы он не хотел приходить или оплачивать счет, но «на самом де­ле» это не так. У него были сильные реакции раздра­жения в отношении двух психиатров, которых он знал, но он настаивал на том, что они заслуживают этого, а я совсем другой. Пациент влюбился до безумия в дру­гого мужчину-аналитика на какой-то период времени и «считал», что тот должен напоминать ему меня, но это было сказано играючи.

Все мои попытки подвести пациента к осознанию его упорной разумности, как способа избежать или пре­уменьшить его более глубокие чувства и импульсы, про­валились. Даже мои попытки проследить историческое происхождение такой формы поведения были непродук­тивными.

Он принял роль клоуна, безобидного нонконформи­ста в годы обучения в высшей школе и повторил ее в анализе. Поскольку я не мог подвести пациента к даль­нейшей работе с этим материалом, я в конце концов

 

– 234 –

 

сказал ему, что мы стоим перед лицом того факта, что мы ничего не достигнем и нам следует рассмотреть какую-то другую альтернативу, кроме продолжения психоанализа со мной. Пациент помолчал несколько мгновений и сказал «искренно», что он огорчен. Он вздохнул и затем стал делать какие-то замечания, которые были похожи на свободную ассоциацию. Я прервал его и спросил, что это он такое делает. Он ответил, что он «полагает», я испытываю какое-то раздражение. Я заверил его, что это так. Тогда он медленно взглянул на меня и спросил, может ли он сесть. Я кивнул, и он сел. Он был совершенно потрясен, и совершенно очевидно страдал.

После нескольких минут молчания он сказал, что, может быть, он будет работать лучше, если он будет смотреть на меня. Он должен быть уверен, что я не смеюсь над ним или не сержусь и не прихожу в сек­суальное возбуждение. Последний момент показался мне поразительным, и я спросил его о нем. Он сказал мне, что часто фантазирует, что, возможно, я сексуально возбуждаюсь его материалом и скрываю это от него. Этого материала он никогда ранее не привносил, это была мимолетная мысль. Но эта мимолетная мысль быстро привела ко многим воспоминаниям об отце, не раз, хотя и безуспешно, измерявшем его ректальную температуру. Это затем привело к множеству фантазий гомосексуальной и садомазохистской природы. Упорная разумность была, таким образом, защитой против них, а также игровой попыткой поддразнить меня и спро­воцировать на отыгрывание. Мое поведение на сеансе, описанном выше, не очень хорошо контролировалось, но оно привело к осознанию того, что рабочий альянс пациентом использовался для того, чтобы отвратить невроз переноса.

Рабочий альянс стал фасадом для невроза перено­са. Это была структура невротического характера, как скрывающая, так и, напротив, выражающая нижележа­щий невроз. Только когда было прервано действие во вне пациента и он осознал, что он на грани потери объекта переноса, тогда его ригидно разумное поведе­ние стало чуждым Эго и приемлемым для терапии. Ему понадобилось несколько недель, чтобы смочь взглянуть на меня, чтобы определить, можно ли доверять моим

 

 

реакциям. Затем он стал способен различать искреннюю разумность и поддразнивающую язвительную разумность его характерного невроза, и анализ начал продвигаться.