Кандидаты и практикующие аналитики

 

Развитие переноса у кандидатов в практикующие психоаналитики заслуживает специального рассмотре­ния, поскольку оно осложняется несколькими факторами. Во-первых, обучающий аналитик является реально важ­ной личностью и авторитетом для психоаналитического образования. Его решения, выраженные или нет слова­ми, по вопросам, касающимся обучения студента, будут восприниматься либо как важное вознаграждение, либо как взыскание, которое окажет пагубное воздействие на ситуацию переноса. Более того, обучающий аналитик обычно является как бы инструктором, наставником или обучающим аналитиком и для других кандидатов, т. е. создается реальная сиблинг-ситуация. Помимо этого, в процессе обучения и чтения работ обучающий анали­тик раскрывает свои личностные качества кандидату, следовательно, теряет свою относительную анонимность, которая облегчает развитие явлений переноса. Сам по

 

– 424 –

 

себе этот институт имеет дополнительное значение для переноса (Каирус, 1964).

В целом ситуация еще больше осложняется тем фак­том, что главным осознанным мотивом для лечения яв­ляется желание кандидата практиковать. Большинство кандидатов считают, что они не имеют необходимости в терапевтическом лечении либо не осознают этого. В любом случае они создают видимость нормальности и имеют тенденцию прочно держаться за этот фасад, используя его как защиту. В анализе отсутствие упор­ного страдания может блокировать развитие истинного невроза переноса на долгое время (Рейдер, 1950; Ги­тельсон, 1954, 1948). Дополнительным сопротивлением является тенденция кандидата идентифицироваться со своим обучающим аналитиком, что является неосознан­ным способом снискать расположение его. Кроме того, негативные реакции переноса имеют тенденцию не про­являться или же выражаться в мягкой и неявной фор­ме по отношению к дополнительным фигурам переноса. Поскольку все эти реакции склонны вызывать реакции переноса и у самого аналитика, то существует реальная опасность, что во время обучающего анализа такие яв­ления переноса не разовьются в максимальной степени и их нельзя будет проработать так же хорошо, как в анализе вне процесса обучения. Это приводит к тому, что многие обучающие аналитики предлагают пройти повторный анализ после обучения с другим аналитиком (Фрейд, 1937а; А. Фрейд, 1950а; Виндхолц, 1955; Гри­накре, 1966а и дополнительный список литературы).

 

Дополнительный список литературы

 

Историческое развитие концепции переноса

 

Хоффер (1956), Крапф (1956), Орр (1954), Сервадио (1956), Ваельдер (1956).

 

Природа и происхождение реакций переноса

 

Фаирбаирн (1958), Гринакре (19666), Гунтрип (1961, гл. 18), Хартманн, Крис и Лоевенштейн (1946), Клейн (1952), Нунберг (1932, 1951), Зегал (1964, гл. I).

 

– 425 –

Ранние объективные отношения

 

А. Фрейд (1965), Гринакре (1958, 1960), Хоффер (1952 1949), Малер (1963), Спитц (1965), Винникот (1957).

 

Реальные отношения между пациентом и аналитиком

 

Александер (1957), Экетейн и Фридман (1957), Кайзер (1957), Рексфорд (1966), Зелинз (1957).

 

Тщательная проработка интерпретаций переноса

 

Гринсон (19656), Крис (1956а, б), Нови (1962), Сте­варт (1963).

 

Проблемы тренингового анализа

 

Балинт (1948, 1954), Бернфельд (1962), Г. Бибринг (1954), Экетейн (1955, 1960а), б), А. Фрейд (1950а), Ги­тельсон (1954), Гловер (1955), Гринакре (1966а), Гро­тайн 1954), Займанн (1954), Каирус (1964), Лэмпл де Круут (1954), Нахт, Лебовики и Илаткайн (1961), Нил­сон (1954), Вейгерт (1955).

 

ЧАСТЬ 4

 

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

 

После того, как был обсужден анализ сопротивле­ния и переноса, следует остановиться на психоаналити­ческой ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность оценить многие из процедур и процессов, которые мы уже описывали, с другой, имею­щей свои преимущества точки зрения. Сводя воедино взаимоотношения аналитика и окружающей обстанов­ки, мы можем получить дополнительный взгляд на уни­кальную силу психоаналитической ситуации как терапевтического инструментария. Более того, это может предо­ставить нам еще один случай сделать более ясными сложные отношения трех основных элементов: пациент, аналитик и окружающая обстановка. Хотя их отноше­ния являются взаимосвязанными и взаимозависимыми, стоит исследовать отдельно каждый из этих трек компо­нентов психоаналитической ситуации. Мы как бы спра­шиваем себя: каков вклад каждого из них и как каж-

 

– 426 –

 

дый из них влияет на психоаналитическую ситуацию? (В книге Стоуна, 1961 содержится большое количество ссылок на литературные источники по этому вопросу.)

 

Чего психоанализ требует от пациента

 

Мотивация

 

Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в пси­хоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет индуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лече­ния. Любопытство и желание понять должны быть до­полнены невротическим страданием, чтобы дело не огра­ничилось лишь поверхностным псоихоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми свя­заны тревоги и чувства вины; он должен захотеть по­тратить значительное количество денег и времени, от­казаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

В последние годы, в поисках более быстрых резуль­татов, многие пациенты добиваются краткой психотера­пии, включая более краткие формы психоанализа. Эта тенденция укрепляется и тем, что растет число психо­аналитиков, которые используют совместно психоанализ и психотерапию. Это развитие вызвало путаницу и мно­жество конфликтов в психоаналитических и психиатри­ческих кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, проводя­щих психоаналитическое лечение, тогда как обучающих аналитиков было совсем мало. Такие книги, как «Психо­аналитическая терапия» Франца Александера (1946) и его последователей и Фриды Фромм-Гойхманн (1950), представляли собой краткие манипулятивные терапевти­ческие советы, но тем не менее претендовали на психо­анализ. Критику этих попыток см. Эсслер (1950; 1956).

По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевти­ческими эффектами. Во многих случаях модификации

 

– 427 –

 

и отклонения от психоанализа могут быть хороши, по­скольку удовлетворяют нуждам пациента (Гилл, 1954). Фрейд (1919а) предсказывал, что когда-нибудь мы бу­дем вынуждены осквернить «чистое золото» психоана­лиза примесями для того, чтобы лечить большее числа пациентов (с. 168). Однако, когда психоанализ модифи­цируется для того, чтобы ослабить поддающееся ана­лизу сопротивление пациента или удовлетворить мате­риалистические цели терапевта, тогда страдают оба: и пациент, и терапевт.

Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к пей психологически. Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым про­ведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (1928) описывает эту проблему в отношении к детям, я полагаю, что это вполне применимо и ко все возраста­ющему числу взрослых (Раппопорт, 1956).

Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве паци­ента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвиже­ния, для обучения или из любопытства, следует рас­сматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проана­лизирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стремиться в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрес­сивные состояния, которые возникают в курсе аналити­ческого лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациен­том и аналитиком, которые вызывает аналитическая си­туация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа,

 

– 428 –

 

это не означает, что мы ждем от него, что он будет ре­агировать сдержанно, проявляя самообладание, или ве­село в болезненных ситуациях, описанных выше. Совер­шенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т. д., т. с. все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую си­туацию. Оральные характеры, угнетенные этими им­пульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддержи­вать. Они склонны прерывать лечение путем какого-ни­будь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологи­ческая покорность пациента с расстройством мазохист­ского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без измене­ний и без жалоб. Нарцисстические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отноше­ний к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более тщательно во втором томе.

 

Способности

 

По сравнению со всеми современными психотерапи­ями психоанализ предъявляет значительно больше са­мых разных требований к пациенту. Это состоит не только в том, что психоанализ налагает на пациента тяжелые испытания, в виде депривации, фрустрации, тревоги и депрессии в аналитической ситуации. Не­обычное требование психоаналитической терапии состо­ит в том, что ее процессы и процедуры требуют от па­циента выполнения более или менее устойчивых и повто­ряющихся пар взаимоисключающих функций Эго, при­водят к колебанию между ними, а также к их сочетанию.

Пациента просят: а) регрессировать и прогрессиро­вать; б) быть пассивным и быть активным; в) снимать контроль и поддерживать контроль; г) отказываться от проверки реальности и сохранять тестирование реально-

 

– 429 –

 

сти. Для того, чтобы выполнять все это, пациент должен иметь достаточно гибкие функции Эго. Может показать­ся, что это находится в противоречии с нашим более ранним описанием невроза как результата недостаточ­ности функций Эго. Но для того, чтобы невротика мож­но было анализировать, его дефектные функции Эго должны быть ограничены теми областями, которые бо­лее или менее непосредственно связаны с его симптома­ми и патологическими чертами характера. Несмотря на свой невроз, тот пациент, который поддается лечению, должен сохранить способность эффективно функциони­ровать в сферах, относительно свободных от конфлик­тов (Хартманн, 1961).

Таким образом, пациент, поддающийся анализу, бу­дет в состоянии исполнять противоположные функции Эго, описанные выше, все то время, пока они не будут покушаться слишком явно на его невротические кон­фликты. Однако, поскольку дериваты невротического конфликта всегда ищут разрядки, то, в конце концов, та или иная оппозиционная функция Эго будет вовлечена в невротический конфликт, будет ослаблена и проявится как сопротивление аналитическому процессу. В этом случае клинические данные покажут, что утрачена гиб­кость некоторых функций Эго, проявляется какая-то форма ригидности или же какая-то функция Эго будет временно утрачена.

Например, пациент может оказаться не в состоянии регрессировать в направлении основного процесса мыш­ления в свободной ассоциации и будет оставаться ло­гичным и соблюдающим порядок во всей своей продук­ции. Или же пациент окажется неспособным прекратить поток свободных ассоциаций, когда я спрошу его о кон­кретных исторических данных, и не будет осознавать своего неправильного понимания.

Психоаналитическая терапия требует, чтобы пациент имел достаточно пластичное Эго, такое, чтобы оно могло осуществлять противоположные функции Эго, могло сочетать их, принимая во внимание те ограничения, ко­торые накладывает его невротический конфликт. По ме­ре того, как лечение будет прогрессировать, аналитик вправе ожидать расширения тех областей, где Эго будет гибким. Давайте разграничим те процедуры, которые выполняет пациент, и те процессы, которые в нем проис-

 

– 430 –

 

ходят, для того, чтобы увидеть, каких именно специфи­ческих способностей требует от него аналитическая си­туация.

Для того, чтобы приблизиться к свободному ассоци­ированию, пациент должен быть способен частично и временно устранить свой контроль над реальностью. Вме­сте с тем он должен быть способен давать точную ин­формацию, а также формулировать свои воспоминания так, чтобы это было понятно. Он должен быть способен переходить от вторичного к первичному процессу мышле­ния и обратно. Мы ждем от него, что он позволит себе скользить по своим фантазиям и, наряду с этим, сооб­щать их как можно лучше словами и чувствами, которые будут понятны аналитику. Мы просим пациента быть способным выслушивать нас и стараться понимать наши вмешательства, а также свободно ассоциировать к тому, что мы сказали. Его Эго должно быть достаточно под­вижным так, чтобы он имел возможность регрессиро­вать, а затем выходить из регрессии (А. Фрейд, 1936; Зилбург, 19526; Лоевенштейн, 1956, 1963; Реллак, 1961; Канзер, 1961; Альтман, 1964). Он должен иметь неко­торые способности работать с аналитиком, а также по­зволять себе регрессировать и развивать разные вари­анты с различной интенсивностью любви и ненависти к аналитику. Короче, он должен развить способ­ность переходить от рабочего альянса к неврозу пере­носа. Это означает, что в сфере объектных отношений пациент также должен обладать достаточной гибкостью для того, чтобы быть способным переходить от регрес­сирования к прогрессу и обратно, а также составлять различные комбинации того и другого.

Пациент должен иметь некоторую способность выно­сить неопределенность, тревогу и депрессию, фрустрацию и унижения, которые возникают в курсе психоанализа, не прибегая к разрушительным действиям. Мы просим пациента позволить себе увлечься эмоциями во время аналитического сеанса так, чтобы он мог прочувствовать переживание как подлинное. Но мы не хотим, чтобы он стал деинтеллектуализированным и дезориентированным. Вместе с этим мы надеемся, что он спокойно доедет домой, никого не убив по дороге, вне зависимости от того, как сильно он регрессировал во время сеанса. Бо­лее того, надеемся, что пациент будет размышлять над

 

– 431 –

 

инсайтами, которые он получает во время сеансов и вне аналитического сеанса, и что он будет приносить новые имеющие значения инсайты, связи, воспоминания и сновидения. Но мы совсем не хотим, чтобы он жил так, будто вся его жизнь — это гигантский аналитичес­кий сеанс.

Мы просим пациента не делать радикального измене­ния в его реальной ситуации до тех пор, пока он не бу­дет тщательно проанализирован. Для этого он должен быть терпеливым, быть способным откладывать дейст­вия и вместе с тем не впадать в ревиньяцию и безысход­ность. Это особенно важная проблема для кандидатов. Психоанализ требует, чтобы пациент относился, как это только возможно, искренне и спонтанно к окружающим его значимым людям, и вместе с тем мы надеемся, что он будет приносить свои переживания на аналитичес­кий сеанс. Снова и снова мы видим две противополож­ные группы функций Эго, которые требуются от пациен­та; он должен быть способен искренне переживать и при этом заниматься самонаблюдением, быть пассивным и активным, относительно неконтролируемым и полностью контролируемым.

Для того чтобы продуцировать аналитический мате­риал, пациент должен быть способен регрессировать и прогрессировать. Он набирает материал на стадии ре­грессии и сообщает его на прогрессивной стадии. До того, как пациент сможет ассимилировать инсайты, данные ему аналитиком, он сначала определяет их обо­снованность, интроспектирует, обдумывает их, размыш­ляет над ними, а уже затем усваивает их. Его синтети­ческие и интегративные функции Эго, совместно с его рабочим альянсом, осуществляют тщательную прора­ботку возможностей. Спустя некоторое время новые ин­сайты приведут к переориентации и переприспособлени­ям (Е. Бибринг, 1954).

 

Черты личности и характера

 

Мотивации и способности пациента, которые подви­гают его на работу в анализе, тесно связаны и зависят от черт его личности и характера. Определить, сможет ли пациент удовлетворить требования психоаналити­ческой ситуации, гораздо проще негативно, чем пози-

 

– 432 –

 

тивно. Противопоказания для психоанализа гораздо бо­лее точны, чем показания (Фрейд, 1904; Феничел, 1954а; Найт, 1952) (см. список литературы).

Обзор работ показывает, что большинство авторов полагают, что за исключением длительного явного пси­хоза, диагностическая категория не является реальным ориентиром. Оценка того, подходит ли пациент для ана­лиза, включает оценку здоровых черт его личности и его характера, наряду с его патологией. Все, что касается вопроса анализируемости, будет обсуждаться подробно во втором томе. Более того, по моему мнению, те черты, которые требуются от пациента для прохождения ана­лиза, качественно сходны с теми, что требуются от пси­хоаналитика, и я бы предпочел обсуждать их с точки зрения аналитика.