Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи

Часть I

Требования Государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области сестринского дела в терапии с курсом первичной медицинской помощи для специальности 601 09 Сестринское дело 51, базовый уровень среднего профессионального образования

Медицинская сестра должна:

знать факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику заболева­ний внутренних органов, обязанности сестры при выполнении лечебно-ди­агностических мероприятий в терапевтическом отделении;

уметь осуществлять этапы сестринского процесса: проводить первичную сестрин­скую оценку, выявлять проблемы пациента, планировать сестринский уход, осуще­ствлять запланированный уход, проводить текущую и итоговую оценку ухода;

уметь подготовить пациента к диагностическим процедурам;

уметь осуществлять лекарственную терапию по назначению врача;

уметь выполнять сестринские манипуляции (оказывать медицинские услуги);

уметь обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;

уметь обучать пациента и семью правилам применения лекарственных средств и орга­низации лечебного питания;

уметь консультировать пациента (семью) по вопросам профилактики обострений забо­леваний и их осложнений;

уметь взаимодействовать в лечебной бригаде;

уметь оказывать первую помощь;

уметь осуществлять паллиативную помощь.

Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов

Задача №1

В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пнев­мония нижней доли правого легкого.

Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине груд­ной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаро­понижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в кон­такт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5⁰ С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голо­совое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же приту­пление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс - 110 уд./мин., ритмичный, сла­бого наполнения. АД - 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты на бактерио­логическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к анти­бактериальным препаратам.

Продемонстрируйте технику оксигенотерапии через носовую канюлю.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента:

Настоящие: лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, слабость, кашель с выделе­нием мокроты.

Потенциальные: риск развития дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, абсцедирования.

Приоритетная проблема: лихорадка.

Цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении пациентки температура снизилась без осложнений. Цель достигнута.

2. Студент демонстрирует инструктаж пациентки о сборе мокроты для исследования.

3. Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответ­ствии с алгоритмом действий.

Задача №2

При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в под­ключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3´4 см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого.

В последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость, слабость, потли­вость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоя­нию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболева­нием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.

Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2⁰ С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Проведите инструктаж пациента по сбору мокроты на микобактерии туберкулеза.

Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 1 мл 6% р-ра витамина В₁.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: тревога за исход болезни и здоровье родственников,слабость, утомляемость, потливость, кашель, лихорадка.

Потенциальные: прогрессирование заболевания с развитием осложнений: кровохар­канье, плеврит, дыхательная недостаточность.

Приоритетная: тревога за исход болезни и здоровье родственников.

Цель: пациент будет иметь знания о своем заболевании, тревога за исход болезни и здоровье родственников уменьшится.

Оценка: пациент демонстрирует знания о своем заболевании, тревога за исход болезни и здоровье родственников уменьшились. Цель достигнута.

2. Студент демонстрирует инструктаж пациента по сдаче мокроты на БК.

3. Студент демонстрирует на фантоме технику выполнения внутримышечной инъек­ции.

Задача №3

Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

Жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапя­стных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую сла­бость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание свя­зывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локте­вые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними ги­перемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изме­нений нет, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс- 92 ударов минуту, АД-110/70 мм рт. ст.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Объясните пациенту необходимость соблюдения постельного режима.

Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: боли в суставах; лихорадка; неприятные ощущения в области сердца; снижение аппетита; слабость; плохой сон.

Потенциальные: формирование порока сердца; риск развития ревмокардита; сер­дечная недостаточность.

Приоритетная проблема: боли в суставах.

Цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.

Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций по­раженных суставов. Цель достигнута.

2. Студент демонстрирует правильный уровень общения с пациентом и аргументиро­вано объясняет ему необходимость соблюдения постельного режима, демонстрируя зна­ния по профилактике ревматизма

3. Студент демонстрирует технику измерения артериального давления в соответствии с алгоритмом действий.

Задача №4

Пациент Б. 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом от­делении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась одно­кратная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течение 1,5 лет. Ухудше­ние, наступившее за последние 5 дней, пациент связывает со стрессом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетвори­тельно. Пульс 64 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст, ЧДД- 18 в мин. Язык обложен белым нале­том, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Пациенту назначено исследование кала на скрытую кровь.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Объясните пациенту правило взятия кала на скрытую кровь.

Подготовка пациента к эзофагогастродуоденоскопии.

Эталон ответа

1.Проблемы пациента

Настоящие: боли в эпигастрии; отрыжка; запор; метеоризм; плохой сон; общая слабость.

Потенциальные: риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетнаяпроблема пациента: боль в эпигастральной области.

Цель: пациент отмечает стихание боли

Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует зна­ния по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

2. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, объ­ясняет правила взятия кала на скрытую кровь.

3.Студент объясняет подготовку пациента к эзофагогастродуоденоскопии

Задача № 5

В стационар поступил пациент Л. 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нерв­ным перенапряжением, много курит. Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, под­кожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой сис­темы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмеча­ется болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

Пациенту назначено исследование ФЭГДС.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Объясните пациенту характер предстоящей процедуры и подготовьте его к ней.

Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.

Потенциальные: кровотечение, пенетрация, перфорация.

Приоритетная проблема: боли в эпигастральной области.

Цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, отсутствие болей, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.

2. Студент обучает пациента правилам подготовки к ФГДС.

3. Студент демонстрирует технику постановки очистительной клизмы.

Задача № 6

Пациентка С., 40 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом хронический хо­лецистит, стадия обострения.

Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной около 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, ко­торое связывает с приемом обильной, жирной пищи.

Пациентка тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здо­ровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера положительные. Пульс - 84 ударов в минуту, АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД - 18 в минуту.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Обучите её проведению тюбажа в домашних условиях.

Продемонстрируйте на фантоме технику дуоденального зондирования.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: боли в правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: риск развития осложнений (калькулёзный холецистит; перфорация желчного пузыря; эмпиема желчного пузыря).

Приоритетная проблема пациентки: боль в правом подреберье.

Цель: пациентка отметит стихание болей.

Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого при­ступа. Цель достигнута.

2. Студент демонстрирует обучение методике проведения тюбажа.

3. Студент демонстрирует технику дуоденального зондирования на фантоме в соот­ветствии с алгоритмом действий.

Задача № 7

Пациент Р., 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.

Жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет. Пациент беспокоен, тре­вожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

Объективно: температура 38,8°С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гипе­ремия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс - 98 ударов в минуту, напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Пациенту назначена экскреторная урография.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Объясните пациенту характер предстоящей процедуры и подготовки его к ней.

Продемонстрируйте на муляже технику внутримышечной инъекции 1,0 г ампициллина.

Эталон ответа

1.Проблемы пациента

Настоящие: боли в пояснице, дизурия, лихорадка, общая слабость, головная боль, от­сутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии.

Потенциальные: риск развития осложнений (МКБ, ХПН).

Приоритетная проблема: дизурия.

Цель: пациент отметит уменьшение дизурии к концу недели.

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной об­ласти исчезли, дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута.

2. Студент обучает пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.

3. Студент демонстрирует на муляже технику в/м инъекции..

Задача № 8

В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия.

Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обиль­ная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изме­нены. При аускультации - систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 92 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нв - 75 г/л, эритроциты 3,9´10¹² /л, цветной показатель 0,8, лейкоциты - 4,5´10⁹ /л, СОЭ 20 мм/час.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Обучите пациентку правилам приема препаратов железа, объясните возможные по­бочные эффекты.

Продемонстрируйте сбор системы для внутривенного вливания 5% р-ра глюкозы.

Эталон ответа

1.Проблемы пациента

Настоящие: отсутствие аппетита и извращение вкуса, слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение,

Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск травматизма, риск снижения массы.

Приоритетная: отсутствие аппетита.

Цель - улучшение аппетита.

Оценка: у пациентки появился аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств. Цель достигнута.

2. Студент объясняет пациентке правила приема и побочные эффекты препаратов же­леза.

3. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действий.

Задача № 9

Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделе­нии с диагнозом сахарный диабет 1 типа.

Жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, плохо спит, не ве­рит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс - 88 ударов в минуту, АД -140/90 мм рт. ст., ЧДД - 16 в минуту.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

2. Объяснить пациенту правила сбора суточной мочи на сахар.

3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 8 ЕД инсулина.

Эталон ответа

1.Проблемы пациента

Настоящие: жажда; учащенное мочеиспускание; кожный зуд; слабость; опасение за исход заболевания;

Потенциальные: риск развития гипо- и кетоацидотической ком; риск развития диабе­тической стопы; риск развития ретинопатии.

Приоритетная проблема: жажда.

Цель: па­циент не знает, как компенсировать сахарный диабет.

Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состоя­ния; демонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнениях, и диете. Цель дос­тигнута.

2. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар.

3. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соот­ветствии с алгоритмом действия.

Задача № 10

В эндокринологическом отделении находится пациентка 46 лет с диагнозом гипоти­реоз.

Общение затруднено, т.к. пациентка заторможена, речь её медленная, голос низкий. Жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В послед­нее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи.

Объективно: Температура 35,6° С. Состояние пациентки средней тяжести. Кожа су­хая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое. Тоны сердца приглушены, АД - 100/70 мм рт. ст., пульс - 56 ударов в минуту, ритмичный, ЧДД - 16 в минуту.

Пациентке назначена заместительная терапия L-тироксином.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

2. Обучите пациентку приему назначенных лекарственных препаратов и ознакомьте с возможными побочными эффектами

3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: снижение работоспособности; апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям); сонливость; увеличение массы тела; утомляемость.

Потенциальные: риск возникновениямиокардиодистрофии, снижение интеллекта, памяти.

Приоритетная проблема: апатия(потеря интереса к окружающему).

Цель: повысить интерес к окружающему после курса лечения.

Оценка: у пациентки отмечается повышение жизненного интереса, активности. Цель достигнута.

2. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, де­монстрируя умение объяснить правила приема назначенных лекарственных препаратов, знакомит пациентку с возможными побочными эффектами.

3. Студент демонстрирует технику исследования пульса согласно алгоритму.

Задача № 11

В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится пациентка М. 38 лет с диагнозом диффузный токсический зоб.

Жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена (“толстая шея”). При перкуссии - границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела 37,2⁰С. Пульс - 105 ударов в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст. ЧДД - 20 в минуту.

Пациентке назначено: УЗИ щитовидной железы, исследование крови на Т₃, Т₄, ТТГ.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.

Объясните пациентке порядок подготовки к сдаче крови на Т₃, Т₄, ТТГ.

Продемонстрируйте на фантоме метод взятия крови из вены с целью исследования гормонов щитовидной железы.

Эталон ответа

1.Проблемы пациента

Настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;

Потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недоста­точности, нарушения функции нервной системы.

Приоритетная проблема: сердцебиение.

Цель: сердцебиение уменьшится.

Оценка: цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса ле­чения.

2. Студент доступно объ

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману