Арт-терапия как средство психосоциальной реабилитации психически больных

Н.Р. Назарова

В этой статье описывается опыт применения арт-терапии в ре­абилитационной практике, осуществляемой двумя подразделениями психиатрической службы Санкт-Петербурга — реабилитацонными отделениями психоневрологического диспансера Красногвардейского района и ПБ № 3. Оба эти подразделения были открыты сравнительно недавно. Они могут служить примером внедрения новых подходов, призванных оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс. В основе деятельности этих подразделений лежит биопсихосоциальная модель психических расстройств, которая предполагает широкий набор интервенций, воздействующих на разные уровни биопсихосоциально­го бытия пациентов. Этот набор включает не только медикаментозное лечение, но и трудотерапию, терапию занятостью, психотерапию, эле­менты психообразовательных воздействий и терапию экспрессивными искусствами. Данная работа осуществляется полипрофессиональными бригадами специалистов.

Арт-терапия является терапевтической модальностью, в рамках которой используются возможности изобразительного искусства в со­четании с лечебными факторами, связанными с отношениями пациента со специалистом и группой. Существуют разные модели и организаци­онные формы арт-терапии, в том числе различные варианты групповой арт-терапии — динамический, тематический и студийный — каждый из

Н.Р. Назарова

которых имеет свои достоинства и показания к применению. В работе с длительно болеющими психиатрическими пациентами предпочтение нередко отдается студийной групповой арт-терапии, предполагающей менее активное, чем при других вариантах, межличностное взаимодейс­твие пациентов с переносом акцента на процесс изобразительного твор­чества. В то же время тематический подход также нередко применяется в клинике, в особенности в тех случаях, когда терапия ограниченна по срокам (Копытин, 2002; Ионов, 2004).

Задачи арт-терапии

С учетом реабилитационной направленности деятельности отделений, моя арт-терапевтическая работа ориентирована на решение следующих задач:

• обеспечение занятости пациентов за счет их вовлечения в инте­ресную и содержательную деятельность, развитие и поддержа­ние их творческих навыков;

• сенсорная стимуляция и эмоциональное оживление; отреагиро­вание чувств и переживание положительных эмоций, связанных с творческой активностью и ее результатами;

• поддержка и развитие коммуникативных навыков, самостоя­тельности и самоорганизации пациентов;

• психологическая интеграция пациентов, достижение ими более высокого уровня самопринятия и самопонимания;

• повышение самооценки и самосознания и др.

Хотя в случае большинства психических заболеваний арт-терапев­тическая работа с пациентами-хрониками вряд ли может приводить к полному излечению, она позволяет стабилизировать их состояние, продлить ремиссию и повысить ее качество. Даже при хронических психических заболеваниях арт-терапия может вызывать целый ряд положительных эффектов благодаря активизации физических, пси­хологических и социальных факторов здоровьесбережения.

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Обоснование использования групповой арт-терапии

В своей работе в реабилитационных отделениях психонев­рологического диспансера и психиатрической больницы я сочетаю элементы студийной и тематической групповой арт-терапии. Такое сочетание отчасти объясняется непостоянством состава групп и на­личием в них пациентов, страдающих разными психическими рас­стройствами, находящихся на разных этапах становления ремиссии и, соответственно, различающихся по мотивации, познавательным возможностями, а также способности к коммуникации и инсайту.

Студийный подход позволяет учитывать индивидуальный темп работы и психическую динамику пациентов, а также варьировать глубину обсуждения изобразительной продукции с учетом потребнос­тей каждого. А.И. Копытйн отмечает: «Открытые студийные группы в их традиционном виде имели наибольшее распространение на заре развития арт-терапии и были связаны с деятельностью пионеров арт-терапевтического направления... В последующем, однако, эта форма групповой арт-терапии была в значительной степени вытесне­на другими, связанными с использованием динамического подхода, принципов гуманистической и семейной психотерапии и т. д. <...> Тем не менее, данная форма групповой арт-терапии может быть с успехом использована в работе с определенными категориями клиентов, глав­ным образом с теми, для которых участие в других арт-терапевтичес-ких группах, предполагающих более тесное взаимодействие между их участниками, связано со слишком большой нагрузкой (например, для пациентов с хроническими психическим заболеваниями)» (Копытин, 2002, с. 100).

В нашем случае такой подход действительно оправдан, поскольку, по нашим наблюдениям, пациенты с многолетним стажем психических заболеваний с трудом переносят тесное взаимодействие с другими членами группы и стремятся занять место за отдельным столом. В ходе арт-терапевтических занятий они погружены в свой внутренний мир и сфокусированы на процессе изобразительного творчества. Взаимо­действие же с ведущим группы и, тем более, с другими участниками занятий для них нехарактерно.

Н.Р. Назарова

Мировой опыт работы со студийными группами также показы­вает (см., в частности: Луззатто, 2001), что с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов арт-терапевт может оказы­вать им индивидуальную помощь, выступая в роли «посредника» в «диалоге» клиентов с создаваемыми ими образами и проводя краткие обсуждения их изобразительной продукции. Если же эмоциональный резонанс арт-терапевта с участниками группы достаточно высок и его присутствие значимо для них, можно говорить о воздействии факто­ра психотерапевтических отношений. Однако даже в этих случаях групповая динамика оказывается минимальной, а потому на первый план выступают те аспекты арт-терапевтического процесса, которые связаны преимущественно с изобразительной работой пациентов, а также их индивидуальными отношениями с психотерапевтом. При этом осознание ими психологического содержания своей художествен­ной продукции может происходить либо спонтанно, либо благодаря обратной связи с ведущим и группой. Для многих участников арт-те­рапевтических занятий индивидуальный контакт с ведущим группы является очень важным фактором психологической безопасности и эмоциональной поддержки в ходе работы.

В то же время я считаю вполне возможным оказание в процессе работы студийной группы фокусирующего и организующего воздейс­твия, включающего элементы тематического подхода, что позволяет сконцентрировать внимание участников на определенных проблемах, активизировать межличностные контакты и проводить обсуждения. Тематический подход к групповой арт-терапии, как известно, может применяться в работе с весьма широким кругом пациентов. Тем не менее, работа в тематической группе предполагает, что пациенты, по меньшей мере, понимают и соблюдают основные правила, облада­ют способностью к вербальному взаимодействию и фокусировке на определенных темах и заданиях, а также способны принимать участие в групповых дискуссиях.

Из перечисленных М. Либманн (Liebmann, 1987) ситуаций, в ко­торых наиболее оправдано использование тематического подхода, выделим те, которые в наибольшей степени соответствуют тому, с чем мы сталкиваемся в своей работе:

• когда члены группы испытывают нерешительность, особенно в начале работы;

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

• если они никогда раньше не занимались в арт-терапевтических группах и ориентируются главным образом на свои впечатления от школьных уроков рисования;

• когда они чувствуют себя в группе слишком напряженно;

• когда имеются временные ограничения для арт-терапевтичес-кой работы (например, если пребывание больного в стационаре является недолгим), заставляющие сфокусировать внимание на определенных темах и проблемах;

• когда нужно предоставить членам группы выбор и дать возмож­ность определить наиболее значимые для них темы.

Опыт работы с тематическими группами показывает, что в силу более значительной структурированности таких занятий действия участников имеют менее спонтанный характер, а их изобразительная деятельность и обсуждения ориентированы главным образом на иссле­дование вполне определенных аспектов их личного опыта и системы отношений. Взаимоотношения членов группы друг с другом и арт-те­рапевтом более жестко регламентированы, что не дает достаточной возможности для отреагирования пациентами неосознаваемых, латен­тных потребностей и переживаний (Копытин, 2002). Тем не менее, со­четание элементов студийного и тематического и подходов расширяет возможности работы с пациентами и привносит в нее дополнительные факторы лечебно-реабилитационного воздействия.

Характеристика

лечебно-реабилитационных учреждений и особенности арт-терапевтической

РАБОТЫ

Реабилитационное отделение психоневрологического диспансера Красногвардейского района. Это учреждение обслуживает в основном пациентов дневного стационара и лечебно-трудовых мастерских, а также небольшое количество больных, выписанных из стационара и приходя-

Н.Р. Назарова

щих в реабилитационное отделение на занятия (терапия занятостью, арт-терапия и другие виды помощи). Пациенты находятся в учреждении с 9 до 16 часов. Арт-терапевтические занятия являются одной из услуг, предлагаемых посетителям отделения, и проводятся с января 2005 г.

В отделении проводятся в основном групповые занятия, хотя для ограниченного числа пациентов также организуются индивидуальные занятия. Групповые занятия проходят 2-3 раза в неделю и продол­жаются по 1,5 часа. Количество участников в группе — 8-10 человек. В качестве отдельной арт-терапевтической услуги проводится темати­ческая группа «Коллаж», в работе которой используется только данная техника, причем темы преимущественно предлагаются ведущими группы, реже — выбираются самими участниками. Занятия данной группы проходят один раз в неделю и продолжаются также по 1,5 часа. Количество участников — 10-15 человек. С пациентами, посещающими лечебно-трудовые мастерские, занятия проводятся два раза в неделю и продолжаются по 1 часу. В работе с ними используется исключительно студийный подход. Количество участников группы — 7-10 человек.

В данном медицинском учреждении арт-терапевтическая работа имеет три направления: собственно арт-терапевтическое (индивиду­альные и групповые сессии), оформительское и выставочное. В ходе арт-терапевтических занятий используются разные материалы и техни­ки: рисование, изготовление коллажей, живопись, роспись по ткани (ри­сунок 1), дереву (рисунок 2) и стеклу, работа с гипсом (моделирование и раскрашивание), бумажное конструирование (рисунок 3), выжигание, лепка из пластилина.

Оформительское направление работы связано с поддержкой кон-цертно-театральной деятельности отделения. Участники театральной студии отделения и другие пациенты, проходящие реабилитацию, ак­тивно готовят элементы костюмов и декораций для концертов и спек­таклей, красочные афиши о предстоящих мероприятиях, украшают сцену и зал к праздникам и спектаклям.

Выставочная деятельность является неотъемлемой частью арт-те­рапии и для многих участников выступает стимулом для создания новых художественных работ. Участие в выставках и оформлении коридоров и других помещений отделения повышает самооценку участников и позволяет им утвердиться в качестве художников.

Художественная продукция пациентов часто характеризуется неко­торой ригидностью стиля и частыми стереотипиями (создание работ на

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Рис. 1. Пример росписи футболки

Рис. 2. Пример росписи по дереву

Рис. 3. Пример конструирования из бумаги

Н.Р. Назарова

одну и ту же тему, предпочтение одних и тех же техник или материалов). Интересной особенностью их художественной деятельности является также склонность к созданию работ, которые в дальнейшем могут полу­чить практическое использование (рисунок на футболке, изготовление оригинальных работ в качестве подарков для родственников и знако­мых). Довольно часто пациенты срисовывают или прямо копируют по­нравившиеся рисунки из книг, также пользуются у них популярностью книги-раскраски. Подобные особенности художественной деятельности пациентов обусловлены не только проявлениями последствий болезни, но и защитно-приспособительными реакциями, понимание и поддержка которых могут способствовать процессу лечения и реабилитации.

Реабилитационное отделение психиатрической больницы № 3

Пациенты поступают в это стационарное отделение для закрепления достигнутых результатов лечения и реабилитации из других отделений больницы. Им предоставляются домашние отпуска и возможность совершать прогулки продолжительностью несколько часов с родственниками. Организуются экскурсии и иные культур-но-досуговые мероприятия. В отделении проходят лечение пациенты разного возраста и пола, с различными психическими заболеваниями: неврозами, личностными расстройствами, психозами.

Арт-терапевтические занятия начали проводиться в отделении с ноября 2004 г. С самого начала стало очевидно, что постоянство состава арт-терапевтических групп недостижимо, и возникла не­обходимость выбора такого подхода к арт-терапевтической работе, который отвечал бы условиям отделения и особенностям его кон­тингента. Мы пришли к выводу, что с учетом всех факторов наиболее продуктивной окажется арт-терапия, сочетающая в себе элементы студийной и тематической работы.

Групповые арт-терапевтические занятия проводятся в отделении один раз в неделю. Тематический подход помогает новым участникам включаться в группу и чувствовать себя свободно в рамках заданной темы

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

(темы задаются различные, часто абстрактные или связанные с личными проблемами пациентов). Это обеспечивает организацию деятельности и дает пациентам ощущение психологического комфорта. Сессии длятся по два часа, причем пациенты сами решают, сколько времени отвести на изобразительную деятельность. Участники работают индивидуально, затем арт-терапевт проводит с каждым небольшую беседу по готовому произведению. По желанию участника его работа может затем быть показана остальным членам группы, проведено небольшое обсуждение содержания работы и впечатления от нее. Посещение занятий является добровольным, но медицинский персонал активно приглашает пациентов на занятия. Количество участников в группе — 10-20 человек.

В работе используются такие техники, как рисование, живопись, изготовление коллажей, лепка из пластилина (реже глины), создание бумажной мозаики, а также прикладные виды творчества при оформле­нии отделения и изготовлении небольших подарков (чаще открыток).

Рис. 4. Работы, выставленные в коридоре отделения

Выставочная деятельность состоит в том, что пациенты вывеши­вают свои работы в палатах и на стенах коридора (рисунок 4). Это дает им возможность познакомиться друг с другом посредством творческой продукции, найти темы для общения. Такая практика нередко способс­твует получению больными большего удовлетворения от результатов своей творческой деятельности и повышению их самооценки. Иногда это позволяет тем пациентам, которые ранее не участвовали в арт-терапии, получить о ней некоторое представление, пробуждает у них интерес к работе в арт-терапевтической группе и самостоятельному творчеству.

Н.Р. Назарова

Выбор художественных материалов

Наряду с выбором организационной формы арт-терапии, не­маловажное значение имел также учет свойств художественных мате­риалов и того, как работа с ними может повлиять на физическое и эмо­циональное состояние участников занятий. Известно, что физические свойства и символические нагрузки различных изобразительных материалов могут быть тесно связаны с различными переживаниями, способствуя их актуализации и выражению. Реакции клиента могут определяться как физическими качествами, так и цветом материала, его размерами, а также ассоциациями с различными событиями жизни. Выбор пациентом материалов имеет большое значение. Он указывает на области его конфликтов и на степень готовности к эмоциональному самовыражению. Поэтому на занятиях желательно предоставить паци­енту на выбор широкий диапазон разнообразных материалов. Хорошая оснащенность кабинета будет стимулировать творческую деятельность клиентов, и делать процесс работы более приятным для них.

В своей работе я использую большое количество разнообразных художественных средств. Помимо привычных материалов (разные виды бумаги, картона; карандаши, мелки, пастель, краски гуашевые и акварельные), у пациентов пользуются большим спросом краски по ткани и стеклу, а также акриловые, в том числе перламутровые, краски, позволяющие получать дополнительные изобразительные эффекты. В качестве художественных материалов активно используется также лаки для ногтей разнообразных цветов и оттенков, гели с блестками, природные материалы (желуди, каштаны, сухие листья и цветы, шиш­ки, ветки, ракушки, крупы, разноцветный песок).

Свойства материалов могут метафорически обозначать разные потребности пациентов, такие как потребность в автономности и за­щите личных границ, контроле над переживаниями, либо, наоборот, в ослаблении контроля и свободном выражении эмоций. Очень часто пациенты настойчиво, в течение порой весьма длительного времени, используют одни и те же материалы — например, только плотные, либо, наоборот, очень текучие (гуашевую или акварельную краску), не пытаясь обратиться к каким-либо иным художественным средс­твам. Пациенты, предпочитающие преимущественно плотные мате­риалы, часто также выбирают бумагу меньшего формата и стремятся

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

к высокой точности изображения, что может свидетельствовать об их стремлении сохранить высокую степень контроля над своими пере­живаниями и процессом создания образов.

Разводимые водой материалы, подобные гуаши и акварели, могут вызывать тревогу у таких клиентов. Если они все же выбирают их, то работают на бумаге очень маленькой кистью, делая короткие мазки, и стараются добавлять в краску поменьше воды, при этом планомерно закрашивая поверхность изображения. Благодаря этому им удается в определенной мере контролировать выражение своих чувств. При работе с такими людьми целесообразно постепенно вводить все ме­нее плотные материалы, позволяя им достичь большей спонтанности и свободы выражения чувств, однако делать это следует постепенно, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. В против­ном случае это может вызвать у них сильную тревогу и растерянность. Арт-терапевт должен уважать желание клиента контролировать изобразительный процесс, отражающий его страх конфронтации со сложными переживаниями.

Уголь очень мягок и рыхл. Его лучше всего применять для нане­сения жирных линий при работе над большими по размеру эскизами. Затем эти линии можно размазать. Это можно использовать в работе с людьми, обладающими высоким самоконтролем. При смазывании и стирании угля (как правило, скатанным из хлеба шариком) рисунок, благодаря текстуре угля, выходит более выразительным, чем рисунок карандашом. Все, что пациенту не нравится на рисунке, можно легко смахнуть тряпкой. Удавшиеся работы закрепляют на бумаге с помощью лака-фиксатива (в аэрозольных флаконах) и хранят, прокладывая слоями тонкой папиросной бумаги.

В некоторых случаях можно использовать технику коллажа, позволяющую соединять разрозненные фрагменты в целостное изоб­ражение и дающую клиенту ощущение контроля над изобразительным процессом за счет возможности выбора элементов композиции и их комбинирования (Штейнхард, 2001).

Материалы также различаются в зависимости от того, просты они в использовании или требуют определенного мастерства. Если Допущенная при работе с тем или иным материалом ошибка не может быть исправлена, это может привести к переживанию фрустрации и неудовлетворенности работой. Карандаш, в особенности простой, «безопасен», поскольку его можно стереть резинкой, исправить изоб-

Н.Р. Назарова

ражение и сделать его более совершенным. Некоторые неуверенные, тревожные пациенты предпочитают пользоваться в основном про­стыми карандашами, лишь постепенно, с ростом уверенности в себе переходя к другим материалам.

Отношение к работе с гуашью или акварелью зависит от возраста клиента и требований, предъявляемых им к себе. Гуашь и акварель, разведенные слишком жидко, могут капать с кисточки или стекать по бумаге, вызывая у человека интерес или страх. Готовность пациента принять свои ошибки и отказаться от контроля над изобразительным процессом приводит к росту спонтанности, проявлению творческого начала и способности к переживанию неожиданных моментов, позво­ляющих создавать что-то новое. Такая работа часто включает игровые элементы и способна доставить клиенту большое удовольствие.

Использование разных изобразительных средств предполагает различные временные затраты, что определяется не только свойствами самих материалов, но и способностью клиента к концентрации, степе­нью развития у него тех или иных навыков, умения планировать свои действия, его физическим и психическим состоянием, наличием физи­ческих недостатков. Глубоко погружаясь в творческий процесс, паци­енты могут утрачивать привычное ощущение времени. Иногда переход от изобразительной деятельности к обсуждению ее результатов может казаться пациенту слишком резким. Некоторые клиенты испытыва­ют потребность в более продолжительных занятиях, а ограничение времени вызывает у них чувства разочарования и даже раздражения. Рассмотрим особенности работы с наиболее часто используемыми художественными материалами несколько подробнее.

Примеры работы пациентов с разными материалами

Гуашь, темпера, пальчиковые и клейстерные краски хорошо под­ходят для работы с последствиями жестокого приучения к чистоте в раннем детстве. В некоторых случаях эти материалы позволяют преодолеть свойственные многим больным повышенный контроль над

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

чувствами и страх самораскрытия. Возможность свободно пачкаться позволяет им регрессировать и удовлетворять свои скрытые фантазии без страха и чувства вины. При рисовании руками, пальцами происхо­дит прямой контакт с материалом. Это может оказывать выраженное стимулирующее, активизирующее воздействие на пациентов и спо­собствовать развитию сенсомоторных навыков. Работа такого рода также позволяет пациентам раскрепоститься и начать более свободно выражать свои эмоции.

Рис. 5. «Изменение сфер»

В качестве примера использования гуашевых красок рассмотрим рисунок, выполненный молодой женщиной в рамках работы по теме «Изменения». Женщина работала очень увлеченно, испытывая большой эмоциональный подъем. Свой рисунок она назвала «Изменение сфер». Я обратила внимание на повторяющиеся в нем элементы и попросила ее сосчитать количество повторов. Их оказалось 29. Тогда я спросила, что бы это могло значить для автора. Она ответила: «Через два дня у ме­ня день рождения — мне исполнится 29 лет». При этом важно отметить, что заранее автор не планировала изобразить именно столько элементов, а рисовала спонтанно. Работа явилась для женщины своеобразным подарком самой себе ко дню рождения (рисунок 5).

Н.Р. Назарова

Акварель и пастель подходят для выражения текучести и дина­мичности внутренних процессов. Разнообразие оттенков, цветовой гаммы и пластичность данных материалов позволяют отображать тонкие различия в переживаниях (рисунок 6). Эти краски более ва­риативны в использовании, чем гуашь: их можно наносить яркими и тусклыми, размытыми и четкими, тяжелыми и грубыми или тонкими и нюансированными мазками.

Рис. 6. Пример работы, выполненной с использованием пастели

Масляная пастель зарекомендовала себя в качестве мягкого и доступного материала в работе с физически ослабленными или ас-тенизированными клиентами, например, депрессивными больными, пациентами пожилого и преклонного возраста. Восковые мелки могут иметь более или менее интенсивный цвет. Благодаря своему цветовому богатству и простоте использования они позволяют разнообразить процесс самовыражения. Они существенно тверже красок и пастели, что обеспечивает более высокий контроль над изобразительным про­цессом, позволяя создавать изображения с четкими контурами. Во мно­гих случаях этот материал помогает больным справиться с тревогой и развить навыки самоконтроля. Работа с цветными карандашами,

Арт-терапия как средство психосоциальной реабилитации

фломастерами, как и восковыми мелками, как правило, предполагает повышенный контроль над эмоциями. Они дают возможность созда­вать формы с четкими границами, прорисовывать детали и передавать структуру образа. Во многих случаях эти материалы обеспечивают более высокую активность сознания и когнитивной переработки переживаний, нежели мягкие. Они также могут стать поддержкой в процессе обнаружения и развития структуры, порядка, границ.

У простого карандаша отсутствует хроматическая составляющая, существенная для выражения эмоций. Если человек, несмотря на бо­гатый выбор других материалов, часто выбирает простой карандаш, это может означать, что ему свойственно стремление контролировать ситуацию, а для его эмоционального самовыражения существуют внутренние препятствия. Вместе с тем простой карандаш оставляет большие возможности для создания тонких по структуре, детализи­рованных изображений (рисунок 7). При использовании шариковых ручек рисунок чем-то напоминает работы, выполненные простым ка­рандашом. Кроме того, такой рисунок нельзя исправить. Шариковые ручки вряд ли подойдут тревожным, сомневающимся, неуверенным в своих силах пациентам.

Рис. 7. Пример работы, выполненной с использованием простого карандаша

Н.Р. Назарова

Мы заметили, что при возможности свободного выбора материа­лов большинство психиатрических пациентов предпочитают исполь­зовать простые и цветные карандаши, гелевые или шариковые ручки (рисунок 8), реже — мелки, пастель, краски.

Рис. 8. Пример работы, выполненной с использованием гелевых ручек

Работы, выполненные такими материалами, часто характеризу­ются наличием повторяющихся или даже стереотипных изображений. Примером могут служить рисунки молодого мужчины, созданные с интервалом в одну неделю (рисунок 9). Обращает на себя внимание практически полная идентичность рисунков как по расположению деталей, так и но использованным художественным материалам. Воз­можно, это тоже может являться отражением характерной для многих пациентов потребности в стабилизации состояния.

Рисунки больных нередко характеризуются слабым нажимом, что отражает их физическую слабость или ощущение подавленности, вызванное медикаментозным лечением; отсутствием линии горизонта и линии земли; наличием пустых пространств. Некоторые пациенты создают свои рисунки быстро, задания выполняют формачьно, сильно устают от работы; другие занимаются изобразительной деятельностью все два часа, отводимые для занятия, и продолжают самостоятельную работу в перерывах между сессиями.

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Рис. 9. Пример повторяющихся изображений

Некоторые пациенты проявляют интерес к объемным материалам, таким как пластилин и глина. Создаваемые с их помощью образы часто включают изображения человеческих фигур. Очень важно учи­тывать, что пластилин, например, допускает исправление созданной работы, символизируя изменчивость, возможность корректировки или трансформации. Работа с этим материалом позволяет пациентам достичь большей спонтанности, ощутить свое право на ошибку и даже почувствовать контроль над ситуацией. Также важны стимулирующие свойства пластилина, связанные с яркими тактильными ощущениями и физическими усилиями во время работы с ним.

Работа в техниках коллажа и ассамбляжа весьма популярна среди пациентов, что даже послужило причиной создания нами специаль­ной арт-терапевтической группы «Коллаж». Одно из достоинств этих техник, по-видимому, состоит в том, что они позволяют создавать

авторские работы путем комбинирования готовых элементов. За счет этого пациенты могут преодолеть свою неуверенность и страх перед изобразительной деятельностью, при этом создавая весьма интересные, оригинальные работы, которые производят на них самих и окружаю­щих сильное впечатление. Кроме того, готовые элементы, из которых создаются коллажи и ассамбляжи, нередко дают пациентам ощуще­ние безопасности, связи с физической реальностью и известными им объектами. Важны также и тактильные характеристики материалов, разнообразие и богатство их фактур и физических свойств. Работа в техниках коллажа и ассамбляжа чем-то напоминает занятия руко­делием, а потому доставляет удовольствие многим женщинам. Примером работы, созданной с использованием готовых объектов в сочетании с глиняными фигурками, может служить композиция «Аквариум» (рисунок 10).

Рис. 10. «Аквариум»

Опыт применения арт-терапии на базе реабилитационных отделений психиатрического стационара и диспансера, полученный нами в течение трех последних лет, убеждает нас в эффективности арт-терапии и может послужить основой для дальнейшего развития ее методов. Привнесение в работу студийных арт-терапевтических групп элементов тематического подхода приводит к значительному расши-

Заключение

Н.Р. Назарова

APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

рению ее возможностей: позволяет вовлекать в арт-терапевтический процесс максимально широкий круг пациентов, гибко варьировать материалы, темы и формы художественной практики в зависимости от состояния потребностей больных. Проведение таких групп может выступать одной из наиболее оптимальных организационных форм арт-терапевтической работы, ориентированной на решение задач по реабилитации больных.

Литература

Ионов О А. Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных. Автореф. дисс....канд. мед. наук. М.: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2004.

Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. СПб.: Питер, 2002.

Луззатто П. Краткосрочная арт-терапия в «остром» психиатрическом отде­лении // Практикум по арт-терапии / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Питер, 2001. С. 231-247.

ШтейнхардЛ. Юнгианская песочная психотерапия. СПб.: Питер, 2001.

Liebmann M. Art Therapy in practice. London: Jessica Kingsley Publishers, 1978.

Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами, совершившими тяжкие правонарушения

В.А. Свенцицкая

Применение арт-терапии в работе с психиатрическими паци­ентами позволяет затронуть те чувства и проблемы больных, которые не могут быть раскрыты и решены с применением биологической или вербальной психотерапии. Одним из преимуществ арт-терапии является предоставляемая ею возможность доступа к сложным, труд-новербализуемым переживаниям. Она становится альтернативным средством общения с больными, их самовыражения и в конечном итоге самопонимания.

Как отмечает С. Льюис, благодаря арт-терапевтическим занятиям с психиатрическими больными можно касаться проблем, связанных с зависимостью и независимостью, отношениями со значимыми лицами, сексуальным поведением, утратами и достижениями, про­фессиональной деятельностью и т. д. (Льюис, 2001). Те проблемы, которые больной не стал бы поднимать по собственной инициативе, становятся предметом обсуждения благодаря проявлению значимого психологического материала в художественной продукции.

Когда границы Я размыты или хрупки, как в случае психиатри­ческих пациентов, участие в изобразительной деятельности может послужить в качестве средства упорядочивания их опыта и укрепления идентичности.

Психиатрические пациенты, совершившие противоправные дейс­твия и проходящие принудительное лечение в специализированной

Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами

больнице, нуждаются в комплексной терапии, воздействующей на биологические, психологические и социальные факторы и механизмы нарушенного поведения. Арт-терапия может занимать свое важное место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для пациентов этой группы характерна сниженная способность к эмпатии, неосознанное стремление внутренне отделить себя от пре­ступления и его последствий, нежелание соотносить преступление со своим жизненным опытом (Тисдейл, 2000). Арт-терапия предо­ставляет уникальную возможность для создания душевнобольными правонарушителями «документов», в последующем помогающих обсуждению и осознанию ими внутренних и внешних причин пре­ступления (там же). Те факты, которые поначалу не признаются больными, иногда становятся очевидными при анализе их изобра­зительной продукции. Вместе с тем открытое обсуждение чувств, связанных с правонарушением, далеко не всегда уместно и полезно в ходе арт-терапии. В некоторых случаях проникновение сквозь механизмы психологической защиты оказывается для пациентов слишком сложным и травматичным.

Арт-терапия не обладает магической способностью ликвидировать нарушенные поведенческие и ментальные паттерны, обусловливающие преступление. Во многих случаях она лишь создает условия для более успешного реабилитационного процесса.

Больница и пациенты

В больнице, где мною проводятся арт-терапевтические заня­тия, имеется два отделения реабилитации и десять лечебных отделе­ний. Иногда из-за нарушения режима пациент может вновь попасть из реабилитационного отделения в лечебное. В здании, построенном в 1913 г. для женской тюрьмы, с 1953 г. размещается психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением. Она предназначена для душевнобольных, совершивших особо тяжкие правонарушения. Примерно 90% пациентов, находящихся в больни­це, совершили преступления, направленные против личности: убийс-

В.А. Свенцицкая

тво, изнасилование, нанесение тяжкого вреда здоровью, повлекшее за собой смерть. Около 10% совершили кражу или разбойное нападение (обычно это олигофрены), а впоследствии — побег из предыдущего места заключения. Важно отметить, что данная больница созда­валась именно для душевнобольных, совершивших преступления против личности. Психотерапия в больнице официально проводится с 1998 г. До этого преобладающими методами были медикаментоз­ное лечение, электрошоковая терапия, а также терапия занятостью и трудотерапия.

Состав группы

В данной статье я опишу свою работу с одной из групп, ко­торую составляют девять мужчин в возрасте от 23 до 54 лет. Трое из них имеют диагноз «Шизофрения. Простая форма», двое — «Шизоф­рения. Параноидная форма», один — «Шизофрения. Простая форма, нарастающий дефект», один — диагноз «Психопатия»