Медицинский подход к классификации

ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Многие виды отклоняющегося поведения могут «перемещаться» в рамках конти-нуума «норма-патология» в область болезненных прояв­лений и становиться предметом изучения клинической медицины. Так, например, эпизодическое употребление наркотиков в медицинских целях может приобрести форму злоупотребления (психологической зави-симос­ти) и развиться в болезненное пристрастие с признаками физической зависимости (наркоманию).

Медицинские классификации поведенческих расстройств основаны на психопатоло-гическом и возрастном критериях. В соответствии с ними в рамках клинического подхода выделяются различные поведенческие нарушения индивида, соответствующие медицин-ским диагностическим критериям, то есть достигающие уровня болезни.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (1994) в разделе «Классификация психических и поведенческих расстройств» упоминает следующие поведенческие расстройства:

• F10—19 — психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, кан-набиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, сти­муляторов, включая кофеин, галлюциногенов, табака, летучих

 

растворителей, сочетанного употребления или использования других психоактивных веществ);

• F 50—59 — поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (расстройства приема пищи, расстройства сна неорганической природы, половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием, пси­хические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом: злоупотребление веществами, не вызывающими зависи­мость, например стероидами, витаминами);

• F 63 — расстройства привычек и влечений (патологическая склон­ность к азартным играм, патологические поджоги — пиромания, патологическое воровство — клептомания, выдергивание волос — трихотиломания, другие расстройства привычек и влечений);

• F 65 — расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, фети­шистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, садомазохизм, множественные расстройства сексуального пред­почтения).

Указанные разделы содержат перечень конкретных диагностических критериев и признаков, в соответствии с которыми данное поведение можно отнести к болезненному расстройству.

В той же классификации дополнительно приводятся виды поведен­ческих расстройств с началом, характерным для детского и подросткового возраста, основными из которых являются:

• F 91 — собственно «расстройства поведения» [conduct disorder];

• F 92 — смешанные расстройства поведения и эмоций.

По определению МКБ—10, расстройством поведения называется повторяющееся

и стойкое диссоциальное, агрессивное или вызывающее поведение. Такое поведение должно в значительной степени нарушать возрастные социально ожидаемые нормы, поэтому его проявления должны быть более тяжелыми, чем обычное детское непослушание или подрост­ковое бунтарство; кроме того, этот поведенческий паттерн должен быть стойким (длительность 6 месяцев и более). Признаки расстройства поведения могут быть симптомами других психических заболеваний. Примеры поведения, при котором ставится этот диагноз, включают в себя повышенную склонность к дракам и хулиганству, жестокость по отношению к другим людям или животным, разрушение собственнос­ти, склонность к поджогам, воровству, лживость, прогулы школьных занятий, побеги из дома, аномально частые и тяжелые вспышки гнева, непослушание.

Пятый раздел МКБ—10 (рубрика F) характеризует три основных вида расстройств поведения у подростков. К ним относятся:

• Расстройство поведения, ограничивающееся семейным окруже­нием (F91.0) [сопduсt disordег confined to the family context]. Это расстройство поведения, характери-зующееся диссоциальным или агрессивным (но не просто упрямым, вызывающим, разру-шитель­ным) поведением, которое проявляется исключительно или почти исключительно дома и во взаимодействиях с членами семьи или домочадцами.

• Несоциализированное расстройство поведения (F 91.1) [сопduct disorder, unsocialized] — сочетание стойкого диссоциального или агрессивного поведения с выраженными общими нарушениями во взаимоотношениях подростка с другими детьми/подростками.

 

 

• Социализированное расстройство поведения (F 91.2) [сопdukt ] (синоним: групповая делинквентность) — стойкое диссоциальное или агрессивное поведение, которое наблюдается у лиц, в целом достаточно интегрированных в группах сверст­ников.

Смешанное расстройство поведения и эмоций (F 92) [сопdukt and emotions disorder, mixed] представляет собой сочетание стойкого агрес­сивного, диссоциального (приводящего к грубому попранию социаль­ных норм) или вызывающего поведения с явными и выраженными симптомами депрессии, тревоги или других эмоциональных нарушений (Лексиконы психиатрии ВОЗ, 2001).

На практике используются и более частные классификации.

В. Д. Менделевич (2001) считает, что тип девиантного поведения зависит от разновидности взаимодействия человека с окружающей дейс­твительностью (реальностью), и исходя из этого выделяет отдельно типы и формы девиантного поведения.

Типы девиантного поведения:

1) деликвентное (асоциальное и антисоциальное);

2) аддиктивный;

3) патохарактерологический (в основе - патологические изменения характера – психопатии);

4) психопатологический (психопатологические симптомы и синдромы; вариантом является саморазрушающее (аутодеструктивное) поведение);

и синдро­мы; вариантом является саморазрушающее (аутодеструктивное) поведение);

5) девиации, обусловленные гиперспособностями человека.

Формы девиантного поведения:

• агрессия;

• суицидальное поведение;

• злоупотребление ПАВ;

• нарушения пищевого поведения (переедание, голодание);

• аномалии сексуального поведения;

• сверхценные психологические увлечения (нехимические аддикции);

• сверхценные психопатологические увлечения (философская инток­сикация, сутяжничество и кверулянство, клептомания, дромомания и др.);

• характерологические и патохарактерологические реакции (эман­сипации, группирования, оппозиции и др.);

• коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщительность, кон­формизм, псевдология, ревность, фобическое и нарциссическое поведение, нигилизм и др.);

• безнравственное и аморальное поведение;

• неэстетическое поведение, или девиации стиля поведения.

Каждая из форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служит несколько разновидностей девиантного поведения одновременно (Менделевич, 2001).

Д. Н. Оудсхорн (1993) предлагает делить поведенческие расстройства в детском возрасте на гиперактивность и антисоциальное агрессивное (или оппозиционное) поведение.

Классификация Р. Дженкинс включает 7 видов нарушений поведе­ния в детском и подростковом возрасте: гиперкинетическую реакцию, реакцию ухода, реакцию

 

аутистического типа, реакцию тревоги, реакцию бегства, «несоциализированную агрессивность», групповые правонару­шения.

Девиантное поведение подростков достаточно освещено и в оте­чественной медицинской литературе. Оно, как правило, включает такие формы, как:

• агрессивное и тесно связанное с ним делинквентное (противо­правное) поведение;

• употребление алкоголя и наркотических веществ (аддиктивное поведение);

• суицидальное поведение;

• девиации сексуального поведения (Кондрашенко, 1988; Личко, 1985, 1999; Егоров, Игумнов, 2005).

При этом, разрабатывая преимущественно клинические аспекты нарушенного поведения подростков, отечественные исследователи под­черкивают ведущую роль его социально-психологических детерминант.

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К КЛАССИФИКАЦИИ

ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Психологический подход основан на выделении психологических различий отдельных видов отклоняющегося поведения, проявляющихся в следующих характеристиках:

• вид нарушаемой нормы;

• психологические цели поведения и его мотивация;

• результаты данного поведения и причиняемый им ущерб;

• индивидуально-стилевые характеристики поведения (Змановская, 2001).

Российские исследователи Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) делят все расстройства поведения на две большие группы: нестандартное и деструктивное поведение.

Нестандартное поведение, по мнению авторов концепции, может иметь форму нового мышления, новых идей, а также действий, выхо­дящих за рамки социальных стерео-типов поведения. Подобная форма предполагает активность хотя и выходящую за рамки принятых норм в конкретных исторических условиях, но играющую позитивную роль в прогрессивном развитии общества. Примером нестандартного поведения может быть Дея-тельность первооткрывателей в какой-либо сфере зна­ния. Следует заметить, что данные виды поведения не соответствуют вышеуказанным критериям «девиантности» и не могут быть признаны отклоняющимся поведением в подлинном смысле этого понятия (Ко­ро-ленко, Донских, 1990).

Деструктивное поведение классифицируется в зависимости от его целей. В одном случае это внешнедеструктивные цели, направлен­ные на нарушение социальных норм (правовых, морально-этических, культурных), и, соответственно, внешнедеструктивное поведение. Во втором — внутридеструктивные цели, направленные на дезинтеграцию непосредственно личностной организации, ее регресс, и, соответственно, внутридеструк-тивное поведение. Отклоняющееся поведение рассмат­ривается как деструктивное по своей сути, то есть причиняющее вред человеку и обществу, разрушающее их.

В структуре внешнедеструктивного поведения Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) выделяют аддиктивное и антисоциальное поведение.

Аддиктивное поведение предполагает использование каких-то веществ или специфической активности с целью ухода от реальности и получения желаемых эмоций.

 

 

Антисоциальное поведение заключается в действиях, нарушающих существующие законы и права других людей в форме противоправного, асоциального, аморально-безнравственного поведения.

В группе внутридеструктивного поведения авторы выделяют суици­дальное, конформистское, нарциссическое, фанатическое и аутистическое поведение.

Суицидальное поведение характеризуется повышенным риском са­моубийства — «осознанного лишения себя жизни».

Конформистское поведение лишено индивидуальности, его носитель ориентирован исключительно на внешние авторитеты.

Нарциссический тип поведения управляется чувством собственной грандиозности.

Фанатическое поведение отличается слепой приверженностью к какой-либо идее, взглядам.

Аутистическое — проявляется в виде непосредственной отгорожен­ности от людей и окружающей действительности, погруженности в мир собственных фантазий.

Все перечисленные формы деструктивного поведения отвеч Аутическое – проявляется в виде непосредственной отгороженности от людей и окружающей действительности, погружённости в мир собственных фантазий.

Все выше перечисленные формы деструктивного поведения отвечают ос­новным критериям девиантности, поскольку они сопровождаются ухуд­шением качества жизни, снижением критичности к своему поведению, когнитивными искажениями (восприятия и понимания происходящего), снижением самооценки и эмоциональными нарушениями. Наконец, они с большой вероятностью приводят к состоянию социальной дезадаптации личности вплоть до полной ее изоляции.

Классификация расстройств поведения, предложенная В. Т. Конд-рашенко (1988) и модифицированная Е. В. Змановской (2001), основана на следующих базисных критериях:

• вид нарушаемой нормы;

• негативные последствия отклоняющегося поведения.

Основные группы расстройств поведения, соответствующие пере­численным критериям:

1)антисоциальное (делинквентное) поведение, противоречащее право­вым нормам, угрожающее социальному порядку и благополучию окружающих людей (любые действия или бездействия, запрещен­ные действующим законодательством);

2) асоциальное поведение, уклоняющееся от выполнения морально-нравственных норм, непосредственно угрожающее благополучию межличностных отношений (агрессивное поведение, сексуальные аддикции, проституция, бродяжничество (вагабондаж) и т. п.) За­частую отклонения в сексуальном поведении, ввиду их многооб­разия, выделяют в отдельную категорию расстройств поведения (Кондрашенко, Игумнов, 2004);

3) саморазрушительное (аутодеструктивное) поведение, непосредс­твенно угро-жающее целостности и развитию самой личности (суицидальное поведение, злоупотреб-ление психоактивными ве­ществами, пищевые аддикции и т. п.).

Таким образом, сравнительный анализ показывает сходство кли­нической и психоло-гической типологии расстройств поведения, что, вероятно, отражает единство их психо-биологических патогенетических механизмов.

Выделение отдельных видов отклоняющегося поведения и их сис­тематизация по схожим признакам в достаточной мере условны, хотя и оправданны в целях научного

 

 

анализа. В реальной жизни отдельные формы нередко сочетаются или пересекаются, а каждый конкретный случай отклоняющегося поведения оказывается индивидуально окра­шенным и неповторимым.

 

Глава 2