Нейропсихологические паттерны аддиктивного поведения

АДДИКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ВИДЫ

Адциктивное поведение (аоМюНуе ЪеЬауюг) — это злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того как сформировалась зависимость от них (МШег, 1984; ЬашЗгу, 1987). На строгом разграничении аддиктивного поведения как формы девиантного поведения и аддикции как болезни настаивал А. Е. Личко (1983; 1985; 1991). Ц. П. Короленко (1991, 2000) дает более широкую трактовку определения аддиктивного поведения, определяя его как одну из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсив­ных эмоций. По существу, в этом определении стираются грани между аддикцией и аддиктивным поведением. Надо сказать, что и на Западе отсутствует единая феноменологическая позиция по отношению к поня­тию аддикция. Как показали недавние исследования, часть специалистов (преимущест-венно старшего поколения) понимают под аддикцией ис­ключительно физическую зави-симость от психоактивных веществ (ПАВ), в то время как молодые специалисты рассмат-ривают аддикцию более широко — как компульсивно-зависимое поведение (сотриЫуе-ЬаЫШа! ЬеЬауюг) (УУаИегз, ОПЬей, 2000).

Altmanс сотр. (1996) разводит понятия аддикции (addiction) и зависимости (depen-dence), определяя их следующим образом. Аддикция ограничивается экстремальным или психопатологическим состоянием, когда потерян контроль над употреблением ПАВ. Зави-симость отражает состояние нужды в ПАВ, чтобы функционировать нормальным обра-зом. Зависимость часто ассоциируется с толерантностью и симптомами отмены и с аддик-цией, как она определена выше. Толерантность, возбуждение.синдром отмены и тяга являются симптомами, которые могут сопро­вождать зависимость.

А. В. Худяков (2003) выделяет 4 критерия аддиктивного поведения (АП): социаль-ный, психологический, физиологический и клинический. Социальным критерием аддикти-вного поведения является такая частота группового употребления психоактивных веществ и возникающих фи­зиологических, психологических и социальных последствий, когдаПАВ становится ведущим способом решения проблем подростка. В возрасте 13 лет и моложе пороговой частотой является прием повторных опьяняющих доз, а для 14-лет-них и стар-ше — употребление алкоголя чаще одного раза в месяц при неоднократных интоксикацио-нных дозах, а также независимо от возраста — повторное употребление других ПАВ. К психологическим критериям АП относятся: ослабление мотивов, препятствующих приему ПАВ, с формированием групповых форм употребления и закрепление вариантов психоло-гической защиты в виде отрицания, проекции, ге­нерализации и рационализации. Одновре-менно заостряются личност­ные, реакции, приводящие к учащению межперсональных и

 

 

семейных конфликтов и к нарушениям адаптации. Физиологическим критерием является рост толерантности не менее чем в 2-3 раза с угасанием рвот­ного рефлекса при закрепле-нии групповых форм злоупотребления ПАВ. Клиническими критериями АП являются: ам-нестические расстройства в состоянии алкогольного и токсико-наркотического опьянения; усиление акцентуаций характера с появлением патохарактерологических реакций, эмоцио-нально-поведенческие и аффективные расстройства с колебаниями настроения дисфории-чески-дистимического характера; усиление интенсив­ности аффективного компонента в структуре влечения с выраженным влиянием на поведение по доминантному типу.

А.Е.Личко и В.С. Битенский (1991) утверждают, что для подростков термин «аддик-тивное поведение» представляется наиболее адекватным, поскольку указывает на то, что речь идет не о болезни, а о наруше­ниях поведения. Авторы выделяют два пути, по кото-рым развивается аддиктивное поведение. В первом случае подростки пробуют различные ПАВ — бензин, клей, затем алкогольные напитки, не гнушаясь при этом предложенных таблеток или сигарет с марихуаной. Последовательность употребления может быть разли-чной, экспериментирование продолжа­ется до того момента, пока не будет окончательно выбрано наиболе; предпочитаемое вещество. Иногда злоупотребление обрывается раньше. Во втором — наблюдается злоупотребление только одним каким-ни­будь ПАВ (бензин, ал-коголь и др.). Раннее сосредоточение на одном наркотике обычно связано с недоступнос-тью других, реже происходит произвольный выбор. Особенностью аддиктивного поведе-ния является то, что оно по существу не является заболеванием. Медикаментозное лечение в этих случаях может быть направлено на детоксикацию, если в этом есть необходимость, а психотерапевтические приемы используются с целью психопрофилактики. Главным же при аддиктивном поведении авторы считают не медицинские, а воспитательные меры.

Изучением аддиктивного поведения у нас в стране традиционно занимается нарко-логия, которая в ряде стран, в том числе и в России, выделилась из психиатрии как отдель-ная дисциплина в 1960—1970-х годах. Наркология — это наука о медицинских последст-виях злоупотребления веществами, вызывающими зависимость. В последние годы зависи-мость от этих веществ получила название химической. Термин химическая зависимость включает в себя все формы зависимости: алкоголизм, наркоманию и токсикоманию. Хи-мическую зависимость могут вызвать различные субстанции: алкоголь, наркотики, ненар-котические лекарс­твенные препараты и другие токсические вещества. Эти субстанции получили название психоактивных веществ (ПАВ).

Вместе с тем в последние годы все больше внимания начинает уде­ляться и другим видам аддикций, когда предметом зависимости стано­вится не ПАВ, а поведенческий пат-терн или еда. Так, сегодня принято различать три вида аддикций: 1) химические зависи-мости - зависимости от психоактивных веществ (ПАВ); 2) нехимические зависимости (гемблинг, работоголизм и др.) и 3) промежуточные формы зависимости — аддикции к еде (Короленко, Дмитриева, 2000) (Рис. 4.1).

Аддикций

Химические Нехимические (гемблинг Пищевые (переедание

(алкоголизм, Интернет-зависимости голодание)

наркомании, работоголизм

токсикомании) спортивная и др.)

Рис. 4.1. Классификация аддикций (зависимостей)

Если химическими аддикциями занимается наркология, то исследова­ние всех форм аддиктивного поведения становится предметом исследования аддиктологии, науки об аддикциях, которая рассматривает этот феномен с мультидисциплинарных позиций:

 

медицинских, психологических и нейро­физиологических. Термин «аддиктология» доста-точно новый, но он все чаще встречается в зарубежных публикациях и постепенно нахо-дит свое место и в отечественной литературе.

Как показывают многочисленные зарубежные и единичные отечест­венные исследо-вания, в основе всех вариантов зависимости лежат единые механизмы. Так, Р. Браун (Вгоwn, 1993) выделил шесть компонентов, универсальных для всех вариантов адцикции: заНепсе (особенность, «сверхценность»), еирЬопа (эйфория), 1о1егапсе (рост толерантнос-ти), штпс!га\уа1 зутрЮтз (симптомы отмены), сопШс! (конфликт с окружа­ющими и самим собой), ге!арзе (рецидив). Для аддиктивного поведения характерен уход от реальности в виде своеобразного «бегства», сосредо­точенности на узконаправленной сфере деятельно-сти при игнорировании остальных. Н. Пезешкиан выделил четыре вида «бегства» от реа-льности: «бегство в тело», «бегство в работу», «бегство в контакты или одиноче­ство» и «бегство в фантазии» (цит. по: Менделевич, 2001). Т. В. Черно-бровкина и И. В. Аркавый (1992) также предполагают сходство (если не идентичность) механизмов формирования многих видов пристрастного поведения, в том числе и навязчивостей, навязчивых мотива-ций, био­логическую модель которых авторы связывают с гиперчувствительнос­тью и раз-балансировкой нейромедиаторных систем, регламентирующих поведенческие, в том числе и ритуальные мотивации.

X. Милкман и С. Сандервирт (МПКтап, ЗшйепуМЬ, 1987) пред­ложили теоретичес-кую нейрохимическую модель для понимания того, как ПАВ и разные виды поведенчес-кой активности могут вызывать сходный адциктивный эффект. По их мнению, люди, пы-тающиеся найти удовлетворение какого-либо своего желания, могут давать три.основных типа реакции: возбуждение, пресыщение либо усиление пристрастия или поглощенности объектом. Возбуждение сопровождается увеличением выброса в медиаторах допамина и норадреналина, пресыщение — гам-ма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а усиление при-страстия— серотонина. Типы поведения, связанные с частой сменой настроения, могут вызывать подобные реакции ЦНС, как и ПАВ, вызывающие изменение настроения, при этом зачастую типы поведения и ПАВ находятся во взаимодействии. Например, возбужде-ния можно достигнуть при помощи стимуляторов (таких как кокаин, амфетамин), гембли-нга или рискован­ного поведения. Все это приводит к увеличению выброса норадреналина и/или допамина в мозге. Алкоголь или бензодиазепины, чрезмерное потребление пищи или просмотр телевизионных передач помогает снять напряжение, успокоиться. Другими словами, если человек является ад-диктом, то фактически аддикция представляет собой набор поступков, типов поведения, которые включают потребление химических веществ или совершение действий, и сами поступки могут вызывать нейрохи­мические изменения, подобные тем, которые возникают в результате потребления экзогенных веществ.

КЛАССИФИКАЦИЯ АДДИКЦИЙ

Клинические формы химической зависимости (алкоголизма, нарко­маний и токсико-мании) выделяют по психоактивному веществу, которым злоупотребляет больной. В сов-ременной классификации МКБ-10 (1994) отсутствует разница между наркоманиями и ток-сикоманиями. Более того, в классификации нет и самих терминов «алкоголизм», «нарко-мания» и «токсикомания». Все варианты химической зависимости помещены в рубрику «Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления психоактивных веществ» (Р1). Выделяют следующие подразделы:

F10 — Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления алкоголя.

F 11 — Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления опиоидов.

 

F12 -Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления каннабиоидов.

F13- Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления седативных и снотворных веществ.

Р14- Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления кокаина.

F15 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления других стимуляторов, включая кофеин.

F16 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления галлюцино-генов.

F17 -Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления табака.

F18 -Психические и поведенческие расстройства вследствие употреб­ления летучих раст-ворителей (ингалянтов).

F19 -Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.

Для уточнения клинического состояния могут использоваться 4-й и 5-й знаки кода: F 1х. О - острая интоксикация; F 1х. 1 -употребление с вредными последствиями; F 1х. 2- синдром зависимости; F 1х. 3 - со­стояние отмены; F 1х. 4 -состояние отмены с делирием; F 1х. 5 — пси­хотическое расстройство; F 1х. 6 -амнестический синдром; F 1х. 7-резидуа-льное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставлен-ным) дебютом и т. д.

Наркотическое опьянение в МКБ—10 соответствует рубрике «острая интоксика-ция», психическая зависимость— «синдром зависимости», фи­зическая зависимость с абстинентным синдромом укладывается в рубрику «состояние отмены». Остальные руб-рики используются для описания последствий хронической наркотизации.

В России учитывают классификационные построения МКБ—10, хотя в практичес-кой наркологии часто оперируют понятиями «алкоголизм», «наркомания» и «токсикома-ния», рассматривая различия между ними в большей степени с точки зрения традиций отечественной школы и существующего законодательства.

Из нехимических зависимостей в МКБ—10 в разделе Р63 «Расстройс­тва привычек и влечений» выделяется рубрика РбЗ. О «Патологическая склонность к азартным играм (гемблинг)». Проблема типологии нехи­мических зависимостей, выделение отдельных са-мостоятельных форм сегодня остается достаточно актуальной, поскольку разные исследо-ватели исходят из разного понимания аддиктивного поведения как психопа­тологического феномена. В соответствии с нашими представлениями о сущности аддикции мы предла-гаем следующую рабочую классификацию нехимических форм зависимого поведения:

1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг).

2. Эротические аддикции.

2.1. Любовные аддикции.

2.2. Сексуальные аддикции.

3. «Социально приемлемые» аддикции:

3.1. Работоголизм.

3.2. Спортивные аддикции (аддикция упражнений).

3.3. Аддикция отношений.

3.4. Аддикция к трате денег (покупкам).

3.5. Религиозная аддикция.

4. Технологические аддикции.

4.1. Интернет-аддикции.

4.2. Аддикция к мобильным телефонам.

 

4.3. Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и др.).

5. Пищевые аддикции.

5.1. Аддикция к перееданию.

5.2. Аддикция к голоданию.

Гемблинг выделен нами в отдельную рубрику, так как именно эта форма является «моделью» нехимических аддикции и по своим прояв­лениям и последствиям более всего на-поминает аддикции химические. Выделение в отдельную рубрику эротических аддик-ции связано с тем, что во всех случаях объектом аддикции является другой человек и ре­ализация зависимости происходит через отношение к этому человеку.

Мы нашли возможность выделения группы «социально приемлемых» нехимических зависимостей, поскольку именно они представляют особый интерес для адциктологии в плане проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для химических аддиктов. Вместе с тем очевидно, что социальная приемлемость различных форм нехимических аддикций в значительной степени условна и зависит от ряда факторов (культурального, национального, социальных и др.).

Выделение в отдельную группу технологических аддикций оправдано по той при-чине, что, несмотря на широкое распространение, все они с точки зрения адциктологии являются спорными в плане феномено­логической самостоятельности. Особенностью тех-нологических аддик­ций, на наш взгляд, является то, что объект зависимости (компьютер, мобильный телефон) на самом деле является предметом зависимости, средством реалии-зации других поведенческих форм зависимого поведения. Так, например, зависимые от Интернета могут быть подразделены на следующие группы:

1. Интернет-гемблеры, которым необходимы разнообразные интер­нет-игры, тотализа-торы, аукционы, лотереи и т. д.

2. Интернет-трудоголики, которые реализуют свой работоголизм посредством Сети (поиск баз данных, составление программ и т. д.).

3. Интернет-сексоголики, посещающие разнообразные порносайты, занимающиеся виртуальным сексом.

4. Интернет-эротоголики — любовные аддикты, которые знакомятся, заводят романы посредством Сети.

5. Интернет-покупатели, реализующие аддикцию к трате денег по­средством бесконечных покупок он-лайн.

6. Интернет-аддикты отношений часами общаются в чатах, бес­конечно проверяют элект-ронную почту и т. д., то есть заменяют реальную аддикцию отношений виртуальной.

Под пищевыми аддикциями мы понимаем такие формы зависимого поведения, когда еда (при переедании) или ее отсутствие (при голода­нии) становится подкреплением поло-жительной эмоциональной реакции, которая достигается в этом состоянии. Поэтому мы не разделяем точку зрения, что нервная анорексия и нервная булимия являются формами аддиктивного поведения.

УПОТРЕБЛЕНИЕ ЭТАНОЛА

И ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Наибольшее количество работ посвящено исследованию особен­ностей функциона-льной асимметрии мозга человека как при остром введении этанола, так и при хроничес-ком алкоголизме. В литературе имеются данные о неодинаковом действии алкоголя на по-лушария мозга. Еще в 1975 г. было отмечено латерализованное влияние приема алко­голя на зрительные вызванные потенциалы (ВП): алкоголь достоверно сильнее снижал

 

 

амплитуду ВП (волн Р90-М120) правого полушария по сравнению с левым (Шюйез е{ а!., 1975). Большинство исследователей пришли к выводу, что этанол, как при однократном введении, так и при хроническом употреблении, в большей степени угнетающе воздейст-вует на правое полушарие (Арзуманов, 2001; Арзуманов, Шостакович, 1982; Костандов, 1983; Рещикова, 1982; Вегё1ш<3 е(а!., 1980).

Между тем этому противоречат данные, полученные шведскими исследователями П. Вендт и Я. Рисберг ОУепЛ, ШзЬегё, 2001), пока­завшими, что однократный прием этанола здоровыми добровольцами сопровождается снижением РМК в левой дорсолатеральной лобной коре при выполнении вербального теста (скорость произнесения слов). Авто­ры связывают это с угнетающим действием этанола на то полушарие, которое в данный мо-мент вовлечено в решение задачи. В других* более ранних исследованиях говорится о билатеральном повышении РМК после приема алкоголя добровольцами (Ма1Ье^, ДУП-зоп, 1986), за исключением передних отделов левого полушария (Ке\у1т е1 а!., 1982).