Глава 3. Научно-теоретические основы классификации, этиологии и диагностики

Ганс Вестмейер

 

Введение

 

Теория науки занимается преимущественно целями научного исследования. Задача теории науки — дать в общей форме как можно более точное описание этих целей и выработать критерии для ответа на вопрос: насколько приблизилось к своим целям исследование в данной дисциплинарной области. Центральные темы теории науки — это структура и строение научных теорий, их анализ и верификация, выявление их объяснительных, прогностических и контролирующих возможностей в той прикладной области, в расчете на которую они (теории) были созданы. С опорой на научно-теоретические понятия и модели можно рационально реконструировать ход процесса и продукты конкретной научной деятельности и таким образом усилить ориентацию исследования на его подлинные цели, которые в повседневной работе научного учреждения, подчиненной регламенту, порой слишком легко выпадают из поля зрения. Теория науки, являясь частью философии, и сама представляет собой научную дисциплину с давними традициями, разнообразной литературой и знаниями, которые не уступают в объеме знаниям клинической психологии. Здесь мы лишь кратко поговорим о классификации, этиологии и диагностике с точки зрения теории науки. Более пристально рассмотрели соответствующие научно-теоретические представления Брейер (Breuer, 1989), Гребен и Вестмейер (Groeben & Westmeyer, 1981), Штегмюллер (Stegmüller, 1983) и Стрекер (Ströker, 1992). Научно-теоретические основы интервенции излагаются в настоящем учебнике в четвертой главе.

 

Классификация

 

Классификация в клинической психологии занимает одно из главных мест. Существуют системы классификации индивидов, ситуаций, реакций, диагностических инструментов, терапевтических методов, последствий терапевтических вмешательств, и прежде всего — психических расстройств (см. главу 6). Некоторые примеры наиболее распространенных классов представлены в табл. 3.1.

 

Таблица 3.1. Некоторые типичные классификации в клинической психологии

Единицы	Классы
Индивиды	Больной, здоровый, с расстройством, нормальный, ранее лечившийся, никогда не лечившийся
Ситуации	Стрессогенные, нестрессогенные, терапевтические, внетерапевтические, in vitro, in vivo, искусственные, естественные
Раздражители	Вызывающие, поддерживающие, позитивный подкрепляющий стимул, негативный подкрепляющий стимул, нейтральный раздражитель
Реакции	Отклоняющиеся, нормальные, респондентные, оперантные, скрытые (covert), открытые (overt), элементы системы категорий
Диагностические инструменты	Элементы классификаций, которые выделяют Зейденштуккер и Бауманн (Seidenstücker & Baumann, 1978) или Бриккенкамп (Brickenkamp, 1996)
Терапевтические методы	Элементы классификации, которые выделяют Бенеш (Benesch, 1995) или Корзини (Corsini, 1994)
Эффекты лечения	Основные воздействия, побочные воздействия, желательные, нежелательные, улучшение, без изменений, ухудшение
Психические расстройства	Элементы DSM-IV илиМКБ-10

 

Приведенные здесь понятия классов — существенные элементы научного языка клинической психологии, они используются при формулировании теорий в клинической психологии как науки и при формулировании правил терапевтических действий в клинической психологии как технологии.

С научно-теоретической точки зрения классификация — это стратегия для образования научных понятий, в результате чего должна сложиться некая система классов, качественных, категориальных понятий — так называемая классификационная система. Отсюда идентифицировать,то есть подчинить какую-то единицу какому-то классу, означает установить, укладывается ли эта единица в рамки соответствующего класса, или, как принято говорить в учении о понятиях, принадлежит ли она к его экстенции. Основы, принципы, методы и правила классификации — все это составляет предмет таксономии (Janke, 1982).

При образовании категориального понятия (класса) прежде всего необходимо определить его значение. Значение какого-то понятия (точнее, знака, стоящего за этим понятием) складывается из объема понятия (экстенции)и содержания понятия (интенции).Экстенция — это просто множество единиц (например, ситуаций, способов поведения, психических расстройств, индивидов), входящих в этот класс; интенция — это множество атрибутов, которыми должна обладать некая единица, чтобы принадлежать к данной экстенции. Все категориальные понятия, представляющие интерес в клинической психологии, открыты в отношении их экстенции, так что их объем определяется исключительно только через содержание понятий. При определении интенций можно, таким образом, применять все методы, используемые при образовании научных понятий для установления или уточнения значений понятий (Groeben & Westmeyer, 1981). Здесь мы ограничимся беглым рассмотрением одного варианта, который лежит в основе самых известных систем классификации в клинической психологии — в основе подходов для подразделения психических расстройств — и известен из теории науки как экспликация. Под экспликацией понимается процесс перехода заданного, более или менее неточного понятия, экспликандума,в точный концепт, экспликат. Чтобы экспликат можно было считать адекватным для данного экспликандума, он должен удовлетворять определенным условиям: сходство с экспликандумом, точность, продуктивность и простота (Groeben & Westmeyer, 1981). Сходство с экспликандумом означает, что экспликат может быть применен в большинстве случаев, в которых до сих пор использовался экспликандум, однако экспликат не обязательно должен полностью покрывать сферу применения экспликандума. Условие точности означает, что в качестве экспликатов допускаются только такие понятия, для употребления и применения которых существуют точные правила и предписания. Продуктивность экспликата означает, что на его основе могут быть сформулированы и подтверждены фактами общие высказывания, а также четко выявлены отношения, которые нельзя увидеть, исходя из экспликандума. И наконец, простота касается определения понятия, а также положений и правил, которые связывают это понятие с другими; это условие имеет подчиненное значение. В клинической психологии, как правило, даются несколько экспликатов для одного экспликандума, они конкурируют друг с другом и выявляют разные аспекты экспликандума.

Возьмем понятие психического расстройства. Совершенно очевидно, что это понятие многозначное, неопределенное, неточное. Попытки классифицировать психические расстройства можно понимать как попытки экспликации, в рамках которой проводится дифференциация и определение значения этого понятия. Например, в DSM-IV понятие психического расстройства эксплицируется как иерархическая структура категориальных понятий (см. главу 6). Рассмотрим небольшой сегмент этой структуры. На самой верхней ступени располагается понятие психического расстройства, ступенью ниже — например, понятие расстройства личности, еще ниже — понятие такого расстройства личности, как навязчивое состояние. Интенсионально это категориальное понятие, в свою очередь, точно определяется в DSM-IV так называемыми диагностическими критериями. Благодаря такого рода экспликации понятие психического расстройства переводится в какое-то точное понятие, если считать, что все категориальные понятия, для которых в DSM-IV формулируются диагностические критерии, — это точные понятия. Это действительно так в том случае, когда точно определены абстракции, имеющие место в самих диагностических критериях. В критериях DSM-IV это относится к абстракциям, которые хотя и ближе к языку наблюдения, чем экспликандумы, но, говоря о них самих, нельзя обойтись без диспозиционных понятий,значение которых можно определить, только приводя конкретные примеры. Так, в критериях таких расстройств личности, как навязчивые состояния, речь идет, в частности, о чрезмерной добросовестности, перфекционизме, ригидности и упрямстве. В системе DSM-IV точных правил употребления для этих понятий нет, поэтому условие «точность экспликата» выполняется не лучшим образом. Сходство с экспликандумом задано. Простоту экспликата можно оценить лишь в сравнении с другими результатами подобных попыток экспликации, например в МКБ-10. Решающее значение имеет продуктивность экспликата. Это условие можно считать выполненным в том случае, если, базируясь на классификационных понятиях DSM-IV,удается сформулировать и подтвердить фактами теоретические гипотезы об этиологии соответствующих расстройств, а также правила действий, нацеленного на устранение этих расстройств. Те, кто конструировали систему классификации DSM,разрабатывали ее в значительной мере независимо от этиологических соображений, надеясь все же при этом на то, что в ходе дальнейших исследований будут найдены специфические причины расстройств.

С понятийно-логической точки зрения представляет интерес еще и то, что в системах DSM или МКБ речь идет о прагматических, или, выражаясь более современным языком, социально сконструированных понятиях (см. Westmeyer, 1995), значения которых следует соотносить с определенными моментами времени и определенными группами лиц. Так, определенные, меняющиеся в своем личном составе экспертные группы АРА (или ВОЗ) предпринимают все новые экспликации и развивают их, о чем говорит наличие на сегодняшний день четырех версий DSM и десяти версий МКБ. Таким образом, нет противоречия в том, чтобы назвать эти социально сконструированные классификационные понятия конструктами и понимать попытки доказать продуктивность экспликата как валидизацию конструкта (Skinner, 1981).

 

Этиология

 

Под этиологией в клинической психологии мы понимаем учение о причинах психических расстройств. Этиология прежде всего должна отвечать на следующие вопросы: как возникают психические расстройства? чем они вызываются? что их поддерживает? Поиски ответов на эти вопросы можно назвать с научно-теоретической точки зрения попытками объяснения. В теории науки, когда речь идет о поисках объяснений, подобные вопросы подразумевают следующее: на основании каких причин (предшествующих условий) и каких достоверных положений происходит так, что определенное психическое расстройство возникло, высвобождается или поддерживается?

Понятие объяснения относится к главным понятиям теории науки (см. Stegmüller, 1983; ср. также Schurz, 1988). В зависимости от типа имеющихся в распоряжении достоверных положений (детерминистические, вероятностные), антецедентных условий (конституциональные, дислоцирующие, пусковые, поддерживающие) и объясняемых положений вещей (например, наличие психических расстройств вообще, наличие какого-то определенного психического расстройства, наличие определенного психического расстройства у определенного человека и т. д.) берутся различные варианты и модели научного объяснения. Здесь мы остановимся лишь на некоторых, особенно значимых для клинической психологии моделях, которые играют главную роль и в научно-теоретической дискуссии. Классификация психологических объяснений в содержательном аспекте, ориентированная на абстракции, относящиеся к антецедентным условиям, будет представлена в конце этого подраздела.